河北省灤南縣醫(yī)院 楊國(guó)興 （唐山 063500）

胃癌為我國(guó)消化系統(tǒng)最常見(jiàn)惡性腫瘤之一，其晚期常出現(xiàn)腹膜廣泛種植轉(zhuǎn)移導(dǎo)致惡性腹水形成，提示患者病情進(jìn)展較快，生存期短，預(yù)后不佳，臨床上應(yīng)用全身化療及抽取腹水治療效果較差，甚至可能使全身情況加速惡化，因此，尋找一種治療有效的、毒副作用小的方法具有重要臨床意義。黃芪是傳統(tǒng)的扶正益氣中藥，性溫味甘，健脾補(bǔ)中、補(bǔ)氣固表、利尿、托毒斂瘡生肌之功效，黃芪多糖是從黃芪中提取的一種生物活性成分，有抗腫瘤、抗炎、增強(qiáng)免疫系統(tǒng)功能等作用。［1－2］有關(guān)注射用黃芪多糖聯(lián)合順鉑腹腔化療治療胃癌合并惡性腹水中的效果鮮有報(bào)道，本研究對(duì)這種方法進(jìn)行了觀察和分析，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年7月至2012年7月我院進(jìn)展期胃癌伴有腹腔積液的住院患者85例，所有患者均經(jīng)病理確診，影像學(xué)檢查 （CT、B超）按國(guó)際抗癌聯(lián)盟 （UICC）分期為Ⅳ期，經(jīng)腹水細(xì)胞學(xué)、生化、常規(guī)檢查支持為癌性腹水。均為初治患者，1個(gè)月內(nèi)均未接受過(guò)任何化療，所有患者卡氏評(píng)分40～60分，血常規(guī)肝腎功能均正常，預(yù)計(jì)生存期＞3個(gè)月。將85例患者隨機(jī)分為兩組，治療組43例，男性27例，女性16例，年齡35～71歲，中位年齡51.8歲;其中低分化腺癌15例，黏液腺癌10例，中分化腺癌9例，印戒細(xì)胞癌6例，未分化癌3例。對(duì)照組42例，男性23例，女性19例，年齡33～74歲，中位年齡50.6歲;其中低分化腺癌14例，黏液腺癌12例，中分化腺癌10例，印戒細(xì)胞癌4例，未分化癌2例。兩組患者的性別、年齡、病理類型及臨床分期等方面差異無(wú)顯著性 （P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 所有患者均行腹水超聲定位穿刺點(diǎn)后，進(jìn)行腹腔穿刺抽取腹水或置中心靜脈導(dǎo)管引流腹水，盡量將腹水抽取或引流完。治療組43例患者使用順鉑40～60 mg加入生理鹽水50 mL中腹腔內(nèi)注射，每周1次，共4次，并聯(lián)合注射用黃芪多糖治療，5%葡萄糖500 mL加注射用黃芪多糖250 mg靜滴，每天1次，連續(xù)使用4周;對(duì)照組42例患者單純使用順鉑40～60 mg加入生理鹽水50 mL中腹腔內(nèi)注射，每周1次，共4次。兩組患者用順鉑前均進(jìn)行常規(guī)止吐治療;腹腔注射順鉑后，囑患者1～2 h內(nèi)每15 min更換體位1次，使藥物在腹腔內(nèi)能均勻分布，以便與腹膜病灶充分接觸;治療1月后均復(fù)查B超檢查腹腔積液，評(píng)價(jià)療效。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察腫瘤病灶變化;生存質(zhì)量按卡氏評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算;毒副作用:主要觀察血常規(guī)與消化道反應(yīng)以及免疫細(xì)胞 （CD3+，CD4+，CD8+，CD4+/CD8+）的檢測(cè)，治療前和治療后10 d分別抽取兩組患者外周血，用美國(guó)Beckman Coulter公司Epics－XL II流式細(xì)胞儀進(jìn)行免疫功能檢測(cè);采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn) （ELISA）檢測(cè)腹水IL－6、TNF－α水平情況。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 腹水療效判定:參照WHO標(biāo)準(zhǔn)，分為完全緩解 （CR），腹水完全消失，至少維持4周以上;部分緩解 （PR），腹水減少50%以上，至少維持4周以上;無(wú)變化 （NC），腹水減少小于50%，無(wú)增加趨勢(shì);惡化 （PD），腹水增多。以CR+PR計(jì)算有效率 （RR）。評(píng)定指標(biāo)根據(jù)體征、X線、B超以及CT等檢查確定。卡氏評(píng)分增加10分以上者為提高，下降10分以上者為下降，兩者之間為穩(wěn)定。按WHO（1997年）制定的《亞急性毒副反應(yīng)的表現(xiàn)和分度標(biāo)準(zhǔn)》評(píng)價(jià)不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療后腹水療效比較 兩組患者治療后，治療組腹水療效有效30例 （69.8%）明顯優(yōu)于對(duì)照組19例 （45.2%），差異有顯著性 （P＜0.05）。治療組減輕腹水的效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，詳見(jiàn)表1。

表1 治療組與對(duì)照組腹水療效比較 （例）

2.2 兩組患者治療后生活質(zhì)量評(píng)定比較 兩組患者治療后，治療組患者生活質(zhì)量評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有非常顯著性 （χ2=10.28，P＜0.01）詳見(jiàn)表2。

表2 治療組與對(duì)照組患者治療后生活質(zhì)量評(píng)分比較 （例）

2.3 兩組患者治療后外周血毒性、肝腎功能及消化道毒副反應(yīng)出現(xiàn)率比較 兩組患者治療后，白細(xì)胞、血紅蛋白、血小板均有不同程度的降低，均存在肝腎功能損害及消化道不良反應(yīng) （惡心嘔吐）。治療組的不良反應(yīng)中，白細(xì)胞、血小板下降比率、肝功能損害、消化道不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組 （P＜0.05），貧血和腎功能損害發(fā)生率兩組比較差異無(wú)顯著性（P＞0.05），詳見(jiàn)表3。

表3 治療組與對(duì)照組患者不良反應(yīng)比較 （例）

2.4 兩組治療后免疫功能的比較 兩組患者治療后治療組淋巴細(xì)胞亞群CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均明顯優(yōu)于對(duì)照組 （P＜0.05）。詳見(jiàn)表4。

表4 治療組與對(duì)照組患者外周血免疫細(xì)胞檢測(cè)結(jié)果（±s）

表4 治療組與對(duì)照組患者外周血免疫細(xì)胞檢測(cè)結(jié)果（±s）

注:與治療前比較，*P＜0.05;與對(duì)照組比較，△P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 CD3+ CD4+ CD8+ CD4+/CD8+治療組 43 治療前 46.35±11.27 45.57±10.79 25.90±6.77 1.84±0.60治療后 58.01±12.82＊△ 49.87±7.49＊△ 22.91±6.69* 2.23±0.72＊△對(duì)照組 42 治療前 48.27±10.12 48.38±11.08 24.80±6.90 1.91±0.74治療后 47.90±12.85 44.20±12.39 24.30±7.72 1.89±0.81

2.5 治療前后腹水中TNF－α、IL－6水平比較兩組患者治療后TNF－α、IL－6水平均有下降，治療組與對(duì)照組比較差異有顯著性 （P＜0.05）。詳見(jiàn)表5。

表5 治療前后治療組與對(duì)照組腹水TNF－α、IL－6水平比較

3 討論

胃癌是消化道常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，具有較高的發(fā)病率及病死率，腹膜轉(zhuǎn)移是胃癌晚期常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移方式，癌腫浸潤(rùn)胃壁漿膜層大量脫落癌細(xì)胞是導(dǎo)致腹膜種植轉(zhuǎn)移及腹水形成的主要原因，而腫瘤淋巴管的轉(zhuǎn)移和淋巴管堵塞，導(dǎo)致腹水回流受阻，從而進(jìn)一步加重腹水的形成，［3］胃癌惡性腹水其中醫(yī)病名與“臌脹”之相對(duì)應(yīng)。臌脹常因肝脾損傷，氣血凝滯，脈絡(luò)阻滯，升降失常，終至肝脾腎三臟俱病，氣血水壅結(jié)腹中，而成臌脹。［4－5］黃芪具有補(bǔ)氣固表、利尿、排膿、斂瘡生肌的功效。黃芪化學(xué)成分復(fù)雜，主要為多糖類、亞油酸、生物堿、皂苷類以及黃酮類等，［6］其中黃芪多糖是生物活性最強(qiáng)的一類物質(zhì)，具有抗腫瘤、調(diào)節(jié)免疫、抗應(yīng)激、抗輻射、抗衰老、抗氧化等作用。本研究采用注射用黃芪多糖聯(lián)合順鉑腹腔化療治療胃癌合并惡性腹水療效明顯優(yōu)于單藥順鉑腹腔化療，不良反應(yīng)少，且治療后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+指標(biāo)明顯提高，提示兩者聯(lián)合不僅增強(qiáng)了抗腫瘤的療效，緩解腹水情況，還可以提高免疫功能的作用，改善患者全身情況，提高生活質(zhì)量。

腹水的大量產(chǎn)生與癌腫腹膜廣泛種植轉(zhuǎn)移及腹水回流受阻有關(guān)外，目前研究表明惡性腹水構(gòu)成因素還與炎癥因子密切相關(guān)，如白細(xì)胞介素－6（IL－6）、腫瘤壞死因子 （TNF）和干擾素－α（IFN－α）等在惡性腹水的形成中起重要作用。［7］IL－6可通過(guò)體液免疫、細(xì)胞免疫功能介導(dǎo)全身炎癥反應(yīng)，IL－6可以增加腫瘤細(xì)胞活動(dòng)性、減少癌細(xì)胞之間的黏連結(jié)合，并與腫瘤中的血管生成有關(guān)，進(jìn)而促進(jìn)轉(zhuǎn)移及浸潤(rùn)。研究表明［8－9］癌性腹水患者中IL－6水平明顯升高，且與腹腔化療療效有密切關(guān)系。［10］TNF－α細(xì)胞因子是前炎癥因子，參與細(xì)胞免疫反應(yīng)及炎癥反應(yīng)，本研究發(fā)現(xiàn)兩組患者治療后TNF－α、IL－6指標(biāo)水平均有下降，采用注射用黃芪多糖聯(lián)合順鉑腹腔化療治療使其指標(biāo)水平明顯下降優(yōu)于對(duì)照組，差異有顯著性，說(shuō)明兩者可協(xié)同抑制炎癥因子，從而抑制腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移的可能，減少腹膜種植的機(jī)率，從而減少腹水形成。

綜上所述，注射用黃芪多糖聯(lián)合順鉑腹腔化療治療胃癌合并惡性腹水患者具有有效率高，提高免疫功能，改善生活質(zhì)量，不良反應(yīng)較輕，其療效可能與抑制TNF－α、IL－6指標(biāo)水平有關(guān)，值得臨床進(jìn)一步觀察和研究。

［1］ Xu T，Xu RA.Progress on ati－tumor mechanism of Chinese medicine and its active ingredients［J］ .Journal of Huaqiao University（Natural Science），2009，30（4）:359－365

［2］ 呂淑華.黃芪多糖抗腫瘤作用研究進(jìn)展［J］.江西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，21（1）:85－87

［3］ 趙波濤.卡培他濱加腹腔化療治療37例晚期胃癌的臨床觀察 ［J］.江西醫(yī)藥，2007，42（12）:1 142－1 143

［4］ 陶麗，楊金坤.胃癌中醫(yī)辨證分型的文獻(xiàn)分析 ［J］.中醫(yī)藥學(xué)刊，2006，24（4）:684－686

［5］ 蔡永，賈松娟，杜小彬.真武湯化裁治療惡性腹水71例［J］.江蘇中醫(yī)藥，2006，27（8）:30

［6］ 桑國(guó)優(yōu)，韋世秀，劉成軍.黃芪抗腫瘤作用機(jī)制和臨床應(yīng)用研究進(jìn)展［J］.時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥，2008，19（12）:3 032－3 034

［7］ 黃寧.炎癥因子與腫瘤 ［J］.中國(guó)民族民間醫(yī)藥，2010，19（9）:87－89

［8］ Reinartz S，Schumann T，F(xiàn)inkernagel F，et al.Mixed－ polarization phenotype of ascites－associatedmacrophages in human ovarian carcinoma:correlation of CD163 expression，cytokine levels and early relapse［J］.Int JCancer，2014，134（1）:32－42

［9］ Pourgholami MH，Ataie－Kachoie P，Badar S，et al.Minocycline inhibitsmalignant ascites of ovarian cancer through targeting multiple signaling pathways ［J］ .Gynecol Oncol，2013，129（1）:113－119

［10］ 金涌，朱金水，陳瑋，等.消化道惡性腫瘤伴癌性腹水患者腹腔化療前后血清及腹水IL－6和sIL－6R水平變化的意義［J］.放射免疫學(xué)雜志 ，2006，19（2）:90－91

（2013－12－16 收稿）