黃樂輝　劉娜娜　陳瑜婷

【摘要】 目的 探討有限切開內(nèi)固定技術(shù)在治療下肢圍關(guān)節(jié)骨折中的臨床療效。方法 回顧性分析本院2012年3月～2013年9月收治的下肢圍關(guān)節(jié)骨折患者的臨床資料， 依據(jù)手術(shù)治療方法不同， 將其中采用有限切開內(nèi)固定技術(shù)治療的60例患者標(biāo)記為觀察組， 另28例采用傳統(tǒng)內(nèi)固定手術(shù)治療標(biāo)記為對照組， 對比兩組術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。結(jié)果 觀察組治療的優(yōu)良率為86.67%， 明顯高于對照組的67.86%， 差異存在統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 有限切開內(nèi)固定技術(shù)的優(yōu)點是損傷小， 術(shù)后恢復(fù)快， 應(yīng)用于下肢圍關(guān)節(jié)骨折手術(shù)中療效確切， 值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 骨折；內(nèi)固定；有限切開；下肢；關(guān)節(jié)

下肢圍關(guān)節(jié)骨折是指下肢關(guān)節(jié)骨結(jié)構(gòu)的連續(xù)性完全或部分?jǐn)嗔眩?是臨床常見的骨折之一， 經(jīng)及時恰當(dāng)?shù)奶幚恚?多數(shù)患者能恢復(fù)原來的功能[1， 2]。下肢圍關(guān)節(jié)骨折發(fā)生的主要原因有直接暴力、間接暴力、積累性勞損三種， 其特有體征是骨折端移位患肢畸形、肢體異?；顒?、產(chǎn)生骨擦音或骨擦感。臨床上針對骨折情況一般采取復(fù)位、固定（包括內(nèi)固定和外固定）、功能鍛煉這三個基本治療恢復(fù)手段[3]。傷及關(guān)節(jié)面的骨折一般提倡通過手術(shù)治療達(dá)到解剖復(fù)位、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能的目的。有限切開內(nèi)固定技術(shù)能使骨折在達(dá)到準(zhǔn)確復(fù)位和固定的同時， 減少軟組織創(chuàng)傷， 本文研究有限切開內(nèi)固定技術(shù)在下肢圍關(guān)節(jié)骨折手術(shù)中的應(yīng)用療效， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2012年3月～2013年9月于本院接受治療的下肢圍關(guān)節(jié)骨折患者， 皆根據(jù)臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查確診[4]。依據(jù)治療方法不同將其中采用有限切開內(nèi)固定技術(shù)治療的60例患者標(biāo)記為觀察組， 男39例， 女21例， 年齡21～79歲， 平均（51.3±6.9）歲， 另28例采用傳統(tǒng)內(nèi)固定手術(shù)治療標(biāo)記為對照組， 男18例， 女10例， 年齡20～78歲， 平均（50.8±7.2）歲。兩組均為閉合性骨折患者， 其中股骨轉(zhuǎn)子間骨折32例， 股骨頸骨折16例， 股骨遠(yuǎn)端骨折11例， 脛骨遠(yuǎn)端骨折13例， 脛骨近端骨折16例， 兩組患者年齡、性別、骨折類型比例、身體狀況等差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1. 2 治療方法 兩組患者皆予抬高制動、冷敷等消腫治療， 在傷后一周以內(nèi)確認(rèn)患肢消腫后行手術(shù)治療， 采用硬膜外麻醉。觀察組：股骨轉(zhuǎn)子間、頸骨折采用牽引床閉合復(fù)位， 經(jīng)皮克氏針定位后， 股骨頸骨折采用經(jīng)皮空心螺釘固定， 股骨轉(zhuǎn)子間骨折則在大轉(zhuǎn)子上方作小切口后行近端鋼板固定；股骨遠(yuǎn)端骨折在外側(cè)遠(yuǎn)端縱形有限切開后， 用克氏針臨時固定， 再由遠(yuǎn)向近通過皮膚肌肉下、骨膜外隧道置入鋼板， 經(jīng)皮螺釘固定；脛骨近端骨折于外側(cè)或內(nèi)側(cè)、脛骨遠(yuǎn)端骨折于前側(cè)或內(nèi)側(cè)入路有限切開， 需復(fù)位者則暴露骨折處， 然后經(jīng)皮下隧道插入解剖鋼板， 用定位固定器保持鋼板和骨折部位的緊密， 經(jīng)皮置入螺釘固定。對照組采用傳統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)， 采用正常切口切開， 完全暴露骨折端， 進(jìn)行全厚皮瓣分離， 切開關(guān)節(jié)囊， 用螺釘、鋼板對骨折塊進(jìn)行內(nèi)固定。術(shù)后兩組患者皆應(yīng)用抗生素行常規(guī)抗感染治療， 傷口常規(guī)換藥；患者皆于第3天開始進(jìn)行不負(fù)重功能鍛煉， 股骨轉(zhuǎn)子間、頸骨折患者行股四頭肌等長收縮鍛煉， 但在骨性愈合前應(yīng)避免患側(cè)側(cè)臥、盤腿和早期負(fù)重；股骨遠(yuǎn)端骨折和脛骨近端骨折患者采取持續(xù)被動運動屈伸關(guān)節(jié)， 骨質(zhì)疏松患者可適當(dāng)推遲功能鍛煉時間；脛骨遠(yuǎn)端骨折主要是針對踝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行恢復(fù)鍛煉， 防止關(guān)節(jié)內(nèi)粘連和關(guān)節(jié)僵硬。所有患者均定期進(jìn)行影像檢查， 直至骨折愈合， 指導(dǎo)患者逐漸增進(jìn)功能鍛煉， 直至可以完全負(fù)重。

1. 3 療效觀察[5] 兩組患者均于術(shù)后6個月對疼痛情況、功能恢復(fù)、運動情況和手術(shù)局部外觀等方面進(jìn)行評分。股骨轉(zhuǎn)子間、頸骨骨折按Sanders等推薦的創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)等級評分， 優(yōu)：55～60分， 良：45～54分， 可：35～44分， 差：<35分， 股骨遠(yuǎn)端、脛骨近端骨折根據(jù)HSS膝關(guān)節(jié)臨床功能評分系統(tǒng)評分， 優(yōu)：80～100分、良：70～79分、可：60～69分、差：<59分， 脛骨遠(yuǎn)端骨折按Maryland足部功能評分系統(tǒng)評分， 優(yōu)：90～100分， 良：78～89分， 可：50～74分， 差：<50分。療效判定標(biāo)準(zhǔn)包括[6] ①優(yōu)：無疼痛， 行走正常， 恢復(fù)正常生活、工作， 功能評分等級為優(yōu)；②良：行走正常， 但有輕微的疼痛等臨床癥狀， 可進(jìn)行正常生活、工作， 功能評分等級為良；③中：患肢臨床癥狀明顯， 有較明顯的疼痛或跛行， 體力勞動受限， 功能評分等級為可；④差：臨床癥狀嚴(yán)重影響作息時間， 需扶拐行走， 或出現(xiàn)嚴(yán)重術(shù)后感染、并發(fā)癥， 功能評分等級為差。

1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理， 計數(shù)資料采用χ2檢驗， P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組臨床療效對比顯示， 觀察組采用有限切開內(nèi)固定技術(shù)治療優(yōu)良率為86.67%明顯高于對照組采用傳統(tǒng)內(nèi)固定手術(shù)治療的優(yōu)良率67.86%， 差異存在統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）， 詳見表1。觀察組出現(xiàn)1例（1.67%）切口愈合不良， 對照組出現(xiàn)3例（10.71%）。

3 討論

下肢骨折累及關(guān)節(jié)面是一種嚴(yán)重而又復(fù)雜的創(chuàng)傷[7]， 其治療和愈后的關(guān)鍵在于手術(shù)方式的選擇。內(nèi)固定是目前最常用的骨科術(shù)式， 其優(yōu)點是可以較好地保持骨折的解剖復(fù)位， 有利于恢復(fù)期的功能鍛煉， 減少長期臥床引起的并發(fā)癥， 但傳統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)需要廣泛的傷口暴露， 損傷大， 術(shù)后易引起切口裂開、淺表或深部感染、皮瓣壞死、骨髓炎、關(guān)節(jié)障礙等并發(fā)癥。下肢圍關(guān)節(jié)骨折的手術(shù)治療目的是為了最大限度促進(jìn)骨折愈合， 恢復(fù)下肢、關(guān)節(jié)功能， 減少骨折對患者生活、工作的影響。有限切開內(nèi)固定并非所謂的“微創(chuàng)內(nèi)固定”， 是指在保證不影響骨折復(fù)位與固定的前提下， 選擇盡可能小切口進(jìn)行手術(shù)， 手術(shù)中不可過分追求保護(hù)骨膜， 否則不但不能清除嵌插的組織， 還會導(dǎo)致骨折端接觸面積減少， 影響骨折愈合。該術(shù)式在強(qiáng)調(diào)有限切開的同時還強(qiáng)調(diào)利用“內(nèi)支架”概念進(jìn)行骨折固定， 其方法是應(yīng)用適當(dāng)?shù)匿摪寤蚵葆攲钦坳P(guān)節(jié)面進(jìn)行對合， 主要是利用穿皮技術(shù)將接骨板于皮下或肌肉下插入， 在盡可能不暴露骨折區(qū)的情況下以較少的螺釘固定骨折部位[8]。有限切開內(nèi)固定技術(shù)具有切口小， 手術(shù)時間短， 出血少， 術(shù)后愈合時間短的優(yōu)點， 在很大程度上保護(hù)了骨折端血供， 具有顯著的生物學(xué)優(yōu)勢， 能有效減少傷口的并發(fā)癥和感染率。本文對比兩種內(nèi)固定方法的應(yīng)用療效， 觀察組采用有限切開內(nèi)固定技術(shù)治療優(yōu)良率為86.67%明顯高于對照組采用傳統(tǒng)內(nèi)固定手術(shù)治療的優(yōu)良率67.86%（P<0.05）。

綜上所述， 有限切開內(nèi)固定技術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快， 在最大限度的恢復(fù)關(guān)節(jié)面對合關(guān)系的同時， 能將手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險降到最低， 是一種治療下肢圍關(guān)節(jié)骨折的良好手術(shù)方法， 值得推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1] 朱仰義，杜俊鋒，余春華，等.有限切開內(nèi)固定技術(shù)在下肢圍關(guān)節(jié)骨折手術(shù)中的應(yīng)用.浙江創(chuàng)傷外科， 2013，18（3）：396-397.

[2] 曾繁云，王述華，賴曉榕，等.有限切開+經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定治療Sanders II、III型跟骨骨折.臨床骨科雜志， 2011，14（6）：724.

[3] 謝曄，董啟榕，徐又佳，等.老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定治療方法的選擇.中華創(chuàng)傷雜志， 2012，28（5）：392-396.

[4] 李騰鵬，田宏濤，劉靜.有限切開復(fù)位內(nèi)固定結(jié)合外固定支架治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎骨折.臨床骨科雜志， 2012，15（5）：580.

[5] Wolinsky P， Lee M. The distal approach for anterolateral plate fixation of tibia：an anatomic study. J OrthoPTrauma， 2008， 22（6）： 404-407.

[6] 邱南海，邱東海.傳統(tǒng)內(nèi)固定與微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)置入治療復(fù)雜性膝關(guān)節(jié)周圍骨折92例回顧性分析.中國組織工程研究與臨床康復(fù)， 2008，12（52）：10363-10366.

[7] 郭世明，丁真奇，洪加源，等.3種內(nèi)固定方法治療老年股骨粗隆間骨折的病例對照研究.中國骨傷， 2012，25（6）：474-477.

[8] 陳惠國，周燁，梁海萍.微創(chuàng)經(jīng)皮內(nèi)固定治療下肢圍關(guān)節(jié)骨折. 臨床骨科雜志， 2007，10（5）：470-471.endprint

【摘要】 目的 探討有限切開內(nèi)固定技術(shù)在治療下肢圍關(guān)節(jié)骨折中的臨床療效。方法 回顧性分析本院2012年3月～2013年9月收治的下肢圍關(guān)節(jié)骨折患者的臨床資料， 依據(jù)手術(shù)治療方法不同， 將其中采用有限切開內(nèi)固定技術(shù)治療的60例患者標(biāo)記為觀察組， 另28例采用傳統(tǒng)內(nèi)固定手術(shù)治療標(biāo)記為對照組， 對比兩組術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。結(jié)果 觀察組治療的優(yōu)良率為86.67%， 明顯高于對照組的67.86%， 差異存在統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 有限切開內(nèi)固定技術(shù)的優(yōu)點是損傷小， 術(shù)后恢復(fù)快， 應(yīng)用于下肢圍關(guān)節(jié)骨折手術(shù)中療效確切， 值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 骨折；內(nèi)固定；有限切開；下肢；關(guān)節(jié)

下肢圍關(guān)節(jié)骨折是指下肢關(guān)節(jié)骨結(jié)構(gòu)的連續(xù)性完全或部分?jǐn)嗔眩?是臨床常見的骨折之一， 經(jīng)及時恰當(dāng)?shù)奶幚恚?多數(shù)患者能恢復(fù)原來的功能[1， 2]。下肢圍關(guān)節(jié)骨折發(fā)生的主要原因有直接暴力、間接暴力、積累性勞損三種， 其特有體征是骨折端移位患肢畸形、肢體異?；顒?、產(chǎn)生骨擦音或骨擦感。臨床上針對骨折情況一般采取復(fù)位、固定（包括內(nèi)固定和外固定）、功能鍛煉這三個基本治療恢復(fù)手段[3]。傷及關(guān)節(jié)面的骨折一般提倡通過手術(shù)治療達(dá)到解剖復(fù)位、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能的目的。有限切開內(nèi)固定技術(shù)能使骨折在達(dá)到準(zhǔn)確復(fù)位和固定的同時， 減少軟組織創(chuàng)傷， 本文研究有限切開內(nèi)固定技術(shù)在下肢圍關(guān)節(jié)骨折手術(shù)中的應(yīng)用療效， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2012年3月～2013年9月于本院接受治療的下肢圍關(guān)節(jié)骨折患者， 皆根據(jù)臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查確診[4]。依據(jù)治療方法不同將其中采用有限切開內(nèi)固定技術(shù)治療的60例患者標(biāo)記為觀察組， 男39例， 女21例， 年齡21～79歲， 平均（51.3±6.9）歲， 另28例采用傳統(tǒng)內(nèi)固定手術(shù)治療標(biāo)記為對照組， 男18例， 女10例， 年齡20～78歲， 平均（50.8±7.2）歲。兩組均為閉合性骨折患者， 其中股骨轉(zhuǎn)子間骨折32例， 股骨頸骨折16例， 股骨遠(yuǎn)端骨折11例， 脛骨遠(yuǎn)端骨折13例， 脛骨近端骨折16例， 兩組患者年齡、性別、骨折類型比例、身體狀況等差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1. 2 治療方法 兩組患者皆予抬高制動、冷敷等消腫治療， 在傷后一周以內(nèi)確認(rèn)患肢消腫后行手術(shù)治療， 采用硬膜外麻醉。觀察組：股骨轉(zhuǎn)子間、頸骨折采用牽引床閉合復(fù)位， 經(jīng)皮克氏針定位后， 股骨頸骨折采用經(jīng)皮空心螺釘固定， 股骨轉(zhuǎn)子間骨折則在大轉(zhuǎn)子上方作小切口后行近端鋼板固定；股骨遠(yuǎn)端骨折在外側(cè)遠(yuǎn)端縱形有限切開后， 用克氏針臨時固定， 再由遠(yuǎn)向近通過皮膚肌肉下、骨膜外隧道置入鋼板， 經(jīng)皮螺釘固定；脛骨近端骨折于外側(cè)或內(nèi)側(cè)、脛骨遠(yuǎn)端骨折于前側(cè)或內(nèi)側(cè)入路有限切開， 需復(fù)位者則暴露骨折處， 然后經(jīng)皮下隧道插入解剖鋼板， 用定位固定器保持鋼板和骨折部位的緊密， 經(jīng)皮置入螺釘固定。對照組采用傳統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)， 采用正常切口切開， 完全暴露骨折端， 進(jìn)行全厚皮瓣分離， 切開關(guān)節(jié)囊， 用螺釘、鋼板對骨折塊進(jìn)行內(nèi)固定。術(shù)后兩組患者皆應(yīng)用抗生素行常規(guī)抗感染治療， 傷口常規(guī)換藥；患者皆于第3天開始進(jìn)行不負(fù)重功能鍛煉， 股骨轉(zhuǎn)子間、頸骨折患者行股四頭肌等長收縮鍛煉， 但在骨性愈合前應(yīng)避免患側(cè)側(cè)臥、盤腿和早期負(fù)重；股骨遠(yuǎn)端骨折和脛骨近端骨折患者采取持續(xù)被動運動屈伸關(guān)節(jié)， 骨質(zhì)疏松患者可適當(dāng)推遲功能鍛煉時間；脛骨遠(yuǎn)端骨折主要是針對踝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行恢復(fù)鍛煉， 防止關(guān)節(jié)內(nèi)粘連和關(guān)節(jié)僵硬。所有患者均定期進(jìn)行影像檢查， 直至骨折愈合， 指導(dǎo)患者逐漸增進(jìn)功能鍛煉， 直至可以完全負(fù)重。

1. 3 療效觀察[5] 兩組患者均于術(shù)后6個月對疼痛情況、功能恢復(fù)、運動情況和手術(shù)局部外觀等方面進(jìn)行評分。股骨轉(zhuǎn)子間、頸骨骨折按Sanders等推薦的創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)等級評分， 優(yōu)：55～60分， 良：45～54分， 可：35～44分， 差：<35分， 股骨遠(yuǎn)端、脛骨近端骨折根據(jù)HSS膝關(guān)節(jié)臨床功能評分系統(tǒng)評分， 優(yōu)：80～100分、良：70～79分、可：60～69分、差：<59分， 脛骨遠(yuǎn)端骨折按Maryland足部功能評分系統(tǒng)評分， 優(yōu)：90～100分， 良：78～89分， 可：50～74分， 差：<50分。療效判定標(biāo)準(zhǔn)包括[6] ①優(yōu)：無疼痛， 行走正常， 恢復(fù)正常生活、工作， 功能評分等級為優(yōu)；②良：行走正常， 但有輕微的疼痛等臨床癥狀， 可進(jìn)行正常生活、工作， 功能評分等級為良；③中：患肢臨床癥狀明顯， 有較明顯的疼痛或跛行， 體力勞動受限， 功能評分等級為可；④差：臨床癥狀嚴(yán)重影響作息時間， 需扶拐行走， 或出現(xiàn)嚴(yán)重術(shù)后感染、并發(fā)癥， 功能評分等級為差。

1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理， 計數(shù)資料采用χ2檢驗， P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組臨床療效對比顯示， 觀察組采用有限切開內(nèi)固定技術(shù)治療優(yōu)良率為86.67%明顯高于對照組采用傳統(tǒng)內(nèi)固定手術(shù)治療的優(yōu)良率67.86%， 差異存在統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）， 詳見表1。觀察組出現(xiàn)1例（1.67%）切口愈合不良， 對照組出現(xiàn)3例（10.71%）。

3 討論

下肢骨折累及關(guān)節(jié)面是一種嚴(yán)重而又復(fù)雜的創(chuàng)傷[7]， 其治療和愈后的關(guān)鍵在于手術(shù)方式的選擇。內(nèi)固定是目前最常用的骨科術(shù)式， 其優(yōu)點是可以較好地保持骨折的解剖復(fù)位， 有利于恢復(fù)期的功能鍛煉， 減少長期臥床引起的并發(fā)癥， 但傳統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)需要廣泛的傷口暴露， 損傷大， 術(shù)后易引起切口裂開、淺表或深部感染、皮瓣壞死、骨髓炎、關(guān)節(jié)障礙等并發(fā)癥。下肢圍關(guān)節(jié)骨折的手術(shù)治療目的是為了最大限度促進(jìn)骨折愈合， 恢復(fù)下肢、關(guān)節(jié)功能， 減少骨折對患者生活、工作的影響。有限切開內(nèi)固定并非所謂的“微創(chuàng)內(nèi)固定”， 是指在保證不影響骨折復(fù)位與固定的前提下， 選擇盡可能小切口進(jìn)行手術(shù)， 手術(shù)中不可過分追求保護(hù)骨膜， 否則不但不能清除嵌插的組織， 還會導(dǎo)致骨折端接觸面積減少， 影響骨折愈合。該術(shù)式在強(qiáng)調(diào)有限切開的同時還強(qiáng)調(diào)利用“內(nèi)支架”概念進(jìn)行骨折固定， 其方法是應(yīng)用適當(dāng)?shù)匿摪寤蚵葆攲钦坳P(guān)節(jié)面進(jìn)行對合， 主要是利用穿皮技術(shù)將接骨板于皮下或肌肉下插入， 在盡可能不暴露骨折區(qū)的情況下以較少的螺釘固定骨折部位[8]。有限切開內(nèi)固定技術(shù)具有切口小， 手術(shù)時間短， 出血少， 術(shù)后愈合時間短的優(yōu)點， 在很大程度上保護(hù)了骨折端血供， 具有顯著的生物學(xué)優(yōu)勢， 能有效減少傷口的并發(fā)癥和感染率。本文對比兩種內(nèi)固定方法的應(yīng)用療效， 觀察組采用有限切開內(nèi)固定技術(shù)治療優(yōu)良率為86.67%明顯高于對照組采用傳統(tǒng)內(nèi)固定手術(shù)治療的優(yōu)良率67.86%（P<0.05）。

綜上所述， 有限切開內(nèi)固定技術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快， 在最大限度的恢復(fù)關(guān)節(jié)面對合關(guān)系的同時， 能將手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險降到最低， 是一種治療下肢圍關(guān)節(jié)骨折的良好手術(shù)方法， 值得推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1] 朱仰義，杜俊鋒，余春華，等.有限切開內(nèi)固定技術(shù)在下肢圍關(guān)節(jié)骨折手術(shù)中的應(yīng)用.浙江創(chuàng)傷外科， 2013，18（3）：396-397.

[2] 曾繁云，王述華，賴曉榕，等.有限切開+經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定治療Sanders II、III型跟骨骨折.臨床骨科雜志， 2011，14（6）：724.

[3] 謝曄，董啟榕，徐又佳，等.老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定治療方法的選擇.中華創(chuàng)傷雜志， 2012，28（5）：392-396.

[4] 李騰鵬，田宏濤，劉靜.有限切開復(fù)位內(nèi)固定結(jié)合外固定支架治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎骨折.臨床骨科雜志， 2012，15（5）：580.

[5] Wolinsky P， Lee M. The distal approach for anterolateral plate fixation of tibia：an anatomic study. J OrthoPTrauma， 2008， 22（6）： 404-407.

[6] 邱南海，邱東海.傳統(tǒng)內(nèi)固定與微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)置入治療復(fù)雜性膝關(guān)節(jié)周圍骨折92例回顧性分析.中國組織工程研究與臨床康復(fù)， 2008，12（52）：10363-10366.

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【摘要】 目的 探討有限切開內(nèi)固定技術(shù)在治療下肢圍關(guān)節(jié)骨折中的臨床療效。方法 回顧性分析本院2012年3月～2013年9月收治的下肢圍關(guān)節(jié)骨折患者的臨床資料， 依據(jù)手術(shù)治療方法不同， 將其中采用有限切開內(nèi)固定技術(shù)治療的60例患者標(biāo)記為觀察組， 另28例采用傳統(tǒng)內(nèi)固定手術(shù)治療標(biāo)記為對照組， 對比兩組術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。結(jié)果 觀察組治療的優(yōu)良率為86.67%， 明顯高于對照組的67.86%， 差異存在統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 有限切開內(nèi)固定技術(shù)的優(yōu)點是損傷小， 術(shù)后恢復(fù)快， 應(yīng)用于下肢圍關(guān)節(jié)骨折手術(shù)中療效確切， 值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 骨折；內(nèi)固定；有限切開；下肢；關(guān)節(jié)

下肢圍關(guān)節(jié)骨折是指下肢關(guān)節(jié)骨結(jié)構(gòu)的連續(xù)性完全或部分?jǐn)嗔眩?是臨床常見的骨折之一， 經(jīng)及時恰當(dāng)?shù)奶幚恚?多數(shù)患者能恢復(fù)原來的功能[1， 2]。下肢圍關(guān)節(jié)骨折發(fā)生的主要原因有直接暴力、間接暴力、積累性勞損三種， 其特有體征是骨折端移位患肢畸形、肢體異常活動、產(chǎn)生骨擦音或骨擦感。臨床上針對骨折情況一般采取復(fù)位、固定（包括內(nèi)固定和外固定）、功能鍛煉這三個基本治療恢復(fù)手段[3]。傷及關(guān)節(jié)面的骨折一般提倡通過手術(shù)治療達(dá)到解剖復(fù)位、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能的目的。有限切開內(nèi)固定技術(shù)能使骨折在達(dá)到準(zhǔn)確復(fù)位和固定的同時， 減少軟組織創(chuàng)傷， 本文研究有限切開內(nèi)固定技術(shù)在下肢圍關(guān)節(jié)骨折手術(shù)中的應(yīng)用療效， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2012年3月～2013年9月于本院接受治療的下肢圍關(guān)節(jié)骨折患者， 皆根據(jù)臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查確診[4]。依據(jù)治療方法不同將其中采用有限切開內(nèi)固定技術(shù)治療的60例患者標(biāo)記為觀察組， 男39例， 女21例， 年齡21～79歲， 平均（51.3±6.9）歲， 另28例采用傳統(tǒng)內(nèi)固定手術(shù)治療標(biāo)記為對照組， 男18例， 女10例， 年齡20～78歲， 平均（50.8±7.2）歲。兩組均為閉合性骨折患者， 其中股骨轉(zhuǎn)子間骨折32例， 股骨頸骨折16例， 股骨遠(yuǎn)端骨折11例， 脛骨遠(yuǎn)端骨折13例， 脛骨近端骨折16例， 兩組患者年齡、性別、骨折類型比例、身體狀況等差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1. 2 治療方法 兩組患者皆予抬高制動、冷敷等消腫治療， 在傷后一周以內(nèi)確認(rèn)患肢消腫后行手術(shù)治療， 采用硬膜外麻醉。觀察組：股骨轉(zhuǎn)子間、頸骨折采用牽引床閉合復(fù)位， 經(jīng)皮克氏針定位后， 股骨頸骨折采用經(jīng)皮空心螺釘固定， 股骨轉(zhuǎn)子間骨折則在大轉(zhuǎn)子上方作小切口后行近端鋼板固定；股骨遠(yuǎn)端骨折在外側(cè)遠(yuǎn)端縱形有限切開后， 用克氏針臨時固定， 再由遠(yuǎn)向近通過皮膚肌肉下、骨膜外隧道置入鋼板， 經(jīng)皮螺釘固定；脛骨近端骨折于外側(cè)或內(nèi)側(cè)、脛骨遠(yuǎn)端骨折于前側(cè)或內(nèi)側(cè)入路有限切開， 需復(fù)位者則暴露骨折處， 然后經(jīng)皮下隧道插入解剖鋼板， 用定位固定器保持鋼板和骨折部位的緊密， 經(jīng)皮置入螺釘固定。對照組采用傳統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)， 采用正常切口切開， 完全暴露骨折端， 進(jìn)行全厚皮瓣分離， 切開關(guān)節(jié)囊， 用螺釘、鋼板對骨折塊進(jìn)行內(nèi)固定。術(shù)后兩組患者皆應(yīng)用抗生素行常規(guī)抗感染治療， 傷口常規(guī)換藥；患者皆于第3天開始進(jìn)行不負(fù)重功能鍛煉， 股骨轉(zhuǎn)子間、頸骨折患者行股四頭肌等長收縮鍛煉， 但在骨性愈合前應(yīng)避免患側(cè)側(cè)臥、盤腿和早期負(fù)重；股骨遠(yuǎn)端骨折和脛骨近端骨折患者采取持續(xù)被動運動屈伸關(guān)節(jié)， 骨質(zhì)疏松患者可適當(dāng)推遲功能鍛煉時間；脛骨遠(yuǎn)端骨折主要是針對踝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行恢復(fù)鍛煉， 防止關(guān)節(jié)內(nèi)粘連和關(guān)節(jié)僵硬。所有患者均定期進(jìn)行影像檢查， 直至骨折愈合， 指導(dǎo)患者逐漸增進(jìn)功能鍛煉， 直至可以完全負(fù)重。

1. 3 療效觀察[5] 兩組患者均于術(shù)后6個月對疼痛情況、功能恢復(fù)、運動情況和手術(shù)局部外觀等方面進(jìn)行評分。股骨轉(zhuǎn)子間、頸骨骨折按Sanders等推薦的創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)等級評分， 優(yōu)：55～60分， 良：45～54分， 可：35～44分， 差：<35分， 股骨遠(yuǎn)端、脛骨近端骨折根據(jù)HSS膝關(guān)節(jié)臨床功能評分系統(tǒng)評分， 優(yōu)：80～100分、良：70～79分、可：60～69分、差：<59分， 脛骨遠(yuǎn)端骨折按Maryland足部功能評分系統(tǒng)評分， 優(yōu)：90～100分， 良：78～89分， 可：50～74分， 差：<50分。療效判定標(biāo)準(zhǔn)包括[6] ①優(yōu)：無疼痛， 行走正常， 恢復(fù)正常生活、工作， 功能評分等級為優(yōu)；②良：行走正常， 但有輕微的疼痛等臨床癥狀， 可進(jìn)行正常生活、工作， 功能評分等級為良；③中：患肢臨床癥狀明顯， 有較明顯的疼痛或跛行， 體力勞動受限， 功能評分等級為可；④差：臨床癥狀嚴(yán)重影響作息時間， 需扶拐行走， 或出現(xiàn)嚴(yán)重術(shù)后感染、并發(fā)癥， 功能評分等級為差。

1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理， 計數(shù)資料采用χ2檢驗， P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組臨床療效對比顯示， 觀察組采用有限切開內(nèi)固定技術(shù)治療優(yōu)良率為86.67%明顯高于對照組采用傳統(tǒng)內(nèi)固定手術(shù)治療的優(yōu)良率67.86%， 差異存在統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）， 詳見表1。觀察組出現(xiàn)1例（1.67%）切口愈合不良， 對照組出現(xiàn)3例（10.71%）。

3 討論

下肢骨折累及關(guān)節(jié)面是一種嚴(yán)重而又復(fù)雜的創(chuàng)傷[7]， 其治療和愈后的關(guān)鍵在于手術(shù)方式的選擇。內(nèi)固定是目前最常用的骨科術(shù)式， 其優(yōu)點是可以較好地保持骨折的解剖復(fù)位， 有利于恢復(fù)期的功能鍛煉， 減少長期臥床引起的并發(fā)癥， 但傳統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)需要廣泛的傷口暴露， 損傷大， 術(shù)后易引起切口裂開、淺表或深部感染、皮瓣壞死、骨髓炎、關(guān)節(jié)障礙等并發(fā)癥。下肢圍關(guān)節(jié)骨折的手術(shù)治療目的是為了最大限度促進(jìn)骨折愈合， 恢復(fù)下肢、關(guān)節(jié)功能， 減少骨折對患者生活、工作的影響。有限切開內(nèi)固定并非所謂的“微創(chuàng)內(nèi)固定”， 是指在保證不影響骨折復(fù)位與固定的前提下， 選擇盡可能小切口進(jìn)行手術(shù)， 手術(shù)中不可過分追求保護(hù)骨膜， 否則不但不能清除嵌插的組織， 還會導(dǎo)致骨折端接觸面積減少， 影響骨折愈合。該術(shù)式在強(qiáng)調(diào)有限切開的同時還強(qiáng)調(diào)利用“內(nèi)支架”概念進(jìn)行骨折固定， 其方法是應(yīng)用適當(dāng)?shù)匿摪寤蚵葆攲钦坳P(guān)節(jié)面進(jìn)行對合， 主要是利用穿皮技術(shù)將接骨板于皮下或肌肉下插入， 在盡可能不暴露骨折區(qū)的情況下以較少的螺釘固定骨折部位[8]。有限切開內(nèi)固定技術(shù)具有切口小， 手術(shù)時間短， 出血少， 術(shù)后愈合時間短的優(yōu)點， 在很大程度上保護(hù)了骨折端血供， 具有顯著的生物學(xué)優(yōu)勢， 能有效減少傷口的并發(fā)癥和感染率。本文對比兩種內(nèi)固定方法的應(yīng)用療效， 觀察組采用有限切開內(nèi)固定技術(shù)治療優(yōu)良率為86.67%明顯高于對照組采用傳統(tǒng)內(nèi)固定手術(shù)治療的優(yōu)良率67.86%（P<0.05）。

綜上所述， 有限切開內(nèi)固定技術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快， 在最大限度的恢復(fù)關(guān)節(jié)面對合關(guān)系的同時， 能將手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險降到最低， 是一種治療下肢圍關(guān)節(jié)骨折的良好手術(shù)方法， 值得推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

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