李軍利 毋劍君 王洪源
【摘要】 目的 探討應(yīng)用有限內(nèi)固定加外固定架治療橈骨遠端C型骨折的臨床療效。方法 應(yīng)用有限內(nèi)固定加外固定架治療橈骨遠端C型骨折22例。 結(jié)果 術(shù)后隨訪3~15個月, 骨折平均愈合時間8.5周。影像學按Lidstrom評分系統(tǒng)行評價:優(yōu)15例, 良5例, 中2例, 優(yōu)良率90.9%;按Gartland-Werley評分標準評價腕關(guān)節(jié)功能:優(yōu)14例, 良4例, 可2例, 差2例, 優(yōu)良率81.8%。結(jié)論 應(yīng)用有限內(nèi)固定加外固定架治療橈骨遠端C型骨折是一種手術(shù)操作簡單, 骨折復(fù)位良好, 療效滿意的方法。
【關(guān)鍵詞】 橈骨遠端骨折;有限內(nèi)固定;外固定架
橈骨遠端C型骨折是臨床上比較常見的損傷, 常見于中老年人及受外傷暴力較大的青壯年, 由于伴有橈骨遠端粉碎骨折, 累及關(guān)節(jié)面且骨折塊移位嚴重, 骨折端不穩(wěn)定, 局部軟組織損傷嚴重, 造成治療困難增加。作者自2008年1月~2013年10月采用有限內(nèi)固定加外固定架治療橈骨遠端C型骨折22例, 療效滿意, 報告如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 本組22例, 男10例, 女12例;年齡35~75歲, 平均55.8歲;按AO/ASIF分型:C1型5例, C2型13例, C3型5例; 受傷原因:跌傷18例, 交通傷4例;均為閉合性骨折, 5例合并尺骨莖突骨折;傷后至手術(shù)時間平均7.5 d。
1. 2 手術(shù)方法 臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下, 仰臥位, 扎氣囊止血帶, 采用掌側(cè)縱切口, 切口起自腕關(guān)節(jié)近端5~6 cm處, 向遠端至掌橫紋處, 沿橈側(cè)腕屈肌腱與橈動脈間隙分離進入, 將橈側(cè)腕屈肌腱牽向尺側(cè)以保護正中神經(jīng), 顯露旋前方肌, 將其保留部分橈骨止點后切斷并向尺側(cè)剝離, 顯露橈骨遠端掌側(cè)面骨折端。先將掌側(cè)折塊掀起, 顯露深層背側(cè)及關(guān)節(jié)面折塊, 并將其復(fù)位, 克氏針暫固定, 然后再將掌側(cè)折塊復(fù)位并維持, 交叉克氏針固定。如有骨缺損, 予自體骨移植。C臂X線透視見橈骨長度、掌傾角、尺偏角、關(guān)節(jié)面糾正后, 自橈骨中下段背側(cè), 距折線至少5 cm以遠, 分別垂直骨干鉆孔后, 擰入外固定螺紋釘2根;再于第2掌骨中斷背側(cè)垂直骨干鉆孔后, 擰入外固定螺紋釘2根。所有螺紋釘均透兩側(cè)皮質(zhì), 每兩根間距2~4 cm。放置組合式外固定架, 腕關(guān)節(jié)功能位, 使外固定架保持撐開牽引狀態(tài), 擰緊各螺母。松止血帶, 徹底止血, 放引流條, 縫合旋前方肌及切口。
1. 3 術(shù)后處理 術(shù)后抬高患肢, 第2天開始手指屈伸功能鍛煉, 24~48 h拔除引流條。外固定釘孔每7 d換藥一次, 4~5周取除外固定架, 開始腕關(guān)節(jié)功能鍛煉, 8~9周拔除克氏針。每6周復(fù)查攝片一次至骨折愈合。
2 結(jié)果
所有切口均獲一期愈合, 所有骨折均愈合, 平均愈合時間8.5周, 所有患者均獲隨訪3~15個月, 平均隨訪8個月。末次隨訪時影像學按Lidstrom評分系統(tǒng)[1]評價:優(yōu)15例, 良5例, 中2例, 優(yōu)良率90.9%;腕關(guān)節(jié)功能按Gartland-Werley評分標準[2]評價:優(yōu)14例, 良4例, 可2例, 差2例, 優(yōu)良率81.8%。
3 討論
橈骨遠端C型骨折是臨床常見的復(fù)雜骨折, 常伴有干骺端、關(guān)節(jié)面粉碎骨折、塌陷移位, 采用鋼板固定時, 由于局部粉碎嚴重, 使螺釘無法有效固定。作者采用克氏針有限內(nèi)固定時, 克氏針可任意選擇有相對完整折塊處固定, 使折端相對固定牢固;同時結(jié)合外固定架撐開牽引、固定雙重作用使骨折端更加穩(wěn)定、牢固, 同時外固定架還能有效恢復(fù)橈骨遠端的長度, 防止掌傾角、尺偏角角度丟失。因此, 有限內(nèi)固定加外固定架固定治療橈骨遠端C型骨折是最佳選擇。
橈骨遠端骨折常用手術(shù)入路有掌側(cè)入路, 作者選用掌側(cè)切口具有以下優(yōu)點:①橈骨遠端C型骨折掌側(cè)折塊大部分為相對較大骨塊且骨質(zhì)平坦, 骨折復(fù)位時參考標志明顯, 易于復(fù)位、糾正掌傾角及固定操作;②掌側(cè)入路對于掌側(cè)移位的粉碎骨折及不需再次手術(shù)取除內(nèi)固定物的老年患者最適合[3];③將掌側(cè)折塊掀起可以將深層關(guān)節(jié)面準確復(fù)位, 用克氏針固定;④背側(cè)粉碎折塊由于采用掌側(cè)切口入路而保留局部相對完整的筋膜韌帶, 在手法牽引下配合掌屈及向掌側(cè)按壓可以滿意復(fù)位。故掌側(cè)切口入路可以達到顯露充分、復(fù)位滿意、固定方便的效果。
應(yīng)用外固定架治療橈骨遠端骨折是一種微創(chuàng)、簡單、拆卸方便、無需二次手術(shù)的方法, 在實際應(yīng)用時應(yīng)注意以下幾點:①中間兩根外固定螺紋釘距骨折端至少5 cm, 萬向節(jié)距離皮膚1 cm, 以達到力學固定的有效強度;②手術(shù)時在擰緊外固定架各螺母之前, 應(yīng)將外固定架保持撐開牽引狀態(tài), 以使折端減少應(yīng)力, 避免術(shù)后骨折復(fù)位丟失、關(guān)節(jié)面塌陷的后果;術(shù)后3周可通過松螺母的方式將外固定架撐開牽引作用解除, 改為維持固定作用;這種彈性撐開牽引作用又可使骨折端后期得到適當應(yīng)力, 從而促進骨折愈合;③橈骨進釘點選在橈骨中段橈側(cè)腕長、短肌與肱橈肌之間, 這樣既可避免橈神經(jīng)淺支損傷又不會影響拇長展肌活動[4];④術(shù)后4~5周取除外固定架, 指導患者早期功能鍛煉, 可有效防止Sudeck骨萎縮、腕關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥發(fā)生;⑤術(shù)后做好外固定架釘孔管理, 定期換藥, 防止釘孔感染。
橈骨遠端C型骨折由于常伴有關(guān)節(jié)面壓縮、塌陷骨折, 在骨折復(fù)位后, 部分患者存在蛋殼狀骨缺損[5], 此時應(yīng)予自體骨骨移植。植骨作用:①填充局部骨缺損有利于骨折早期愈合;②植骨對于塌陷的關(guān)節(jié)面起到支撐作用, 繼而對維持掌傾角、尺偏角、橈骨遠端高度起到內(nèi)在作用;③早期功能鍛煉時不易引起骨折復(fù)位丟失。
參考文獻
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