李海妍

【摘 要】目的：觀察高滲鹽水支氣管激發(fā)試驗及痰誘導(dǎo)在慢性咳嗽診斷和治療中應(yīng)用的可行性及不良反應(yīng)，探討其臨床應(yīng)用價值。方法：依據(jù)咳嗽的 診斷與治療指南進(jìn)行診斷，對不能確診的76例慢性咳嗽患者進(jìn)行高滲鹽水支氣管激發(fā)試驗及痰誘導(dǎo)檢測。結(jié)果：76例慢性咳嗽患者，其中46例支氣管激發(fā)試驗陽性，第1s用力呼氣客積（FEVI）下降27%±5.8%，診斷咳嗽變異型哮喘（46/76，60.5%），6例出現(xiàn)不良反應(yīng)，發(fā)生率為7。8%。痰誘導(dǎo)檢測中，48例（48/76，63.2%）患者嗜酸性粒細(xì)胞（EOS）增高9.8%±4.8%，其中包括34例咳嗽變異性哮喘患者，14例支氣管激發(fā)試驗陰性患者診斷嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（14/76，18.4%）。30例EOS增高患者完成隨診，激素治療后EOS并分比顯著下降為4.6%±2.1%，治療前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論：高滲鹽水支氣管激發(fā)試驗同時誘導(dǎo)檢測可行性好，不良反應(yīng)發(fā)生率低，在慢性咳嗽病因診斷及治療中顯得極為重要。

【關(guān)鍵詞】慢性咳嗽；高涌鹽水；支氣管激發(fā)試驗；痰誘導(dǎo)

【中圖分類號】R56 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004-7484（2014）03-01068-01

臨床上通常將咳嗽時間≥8周，以咳嗽為主要表現(xiàn)，胸部體檢和胸部X線檢查無明顯異常，常規(guī)抗感染或鎮(zhèn)咳治療無效者稱為不明原因慢性咳嗽。其病因相對復(fù)雜。明確病因是治療成功的關(guān)鍵。慢性咳嗽的常見原因為：咳嗽變異型哮喘（CVA）、上氣道咳嗽綜合征（upper airway cough syndrome，UACS）、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（EB）和胃-食管反流性咳嗽（GEBC）等，這些原因占了呼吸內(nèi)科門診慢性咳嗽比例的70%～95%[1]。近年來，有學(xué)者提出應(yīng)該把氣道炎癥的評價加入診斷程序。肺通氣功能把氣道高反應(yīng)性檢查是診斷CVA的關(guān)鍵方法。EB是一種以氣道EOS浸潤為特征的非哮喘性支氣管炎，肺功能及氣道反應(yīng)性檢查均正常，但誘導(dǎo)痰中EOS比例>3%，通常在10%～15%之間。且誘導(dǎo)痰中EOS比例的檢測是激素應(yīng)用及療程評價的指標(biāo)。因此，肺功能和誘導(dǎo)檢測在慢性咳嗽病因診斷及治療中顯得極為重要。本研究觀察高滲鹽水支氣管激發(fā)試驗同時誘導(dǎo)在慢性咳嗽診斷和治療中應(yīng)用的可行性及不良反應(yīng)，皆在探討其臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

選擇2009年7月-2013年7月我院呼吸內(nèi)科門診因慢性咳嗽而就診的患者。納入本研究慢性咳嗽患者必須符合以下條件：①咳嗽為唯一或主要癥狀，無痰或少痰；②咳嗽時間>8周；③X線胸片或CT檢查無異常；④年齡>14歲者；⑤除外已明確診斷的患者，包括慢性支氣管炎、肺間質(zhì)纖維化、UACS、藥源性咳嗽、氣道腫瘤、已確診的GERC及感染后的咳嗽。收集了其中尚不能確診的患者行高滲鹽水支氣管激發(fā)試驗同時痰誘導(dǎo)檢測76例，其中男性32例，年齡18-65歲，女性44例，年齡19-17歲，平均（38.9±11.2）歲，平均病程5個月（8周-15年）。

1.2方法

（1）設(shè)備與材料：肺功能儀（日本、CHESTAC-33型），電動射流霧化器（PARI TurboBOYN， Germany），純氯化鈉與蒸餾水配制成4.5%高滲鹽水，2%L-半胱氨酸。（2）肺功能測定：測定用力肺活量（FVC）、第1s用力呼氣容積（FEV1）、第1s用力呼吸容積占用力肺活量的比值（FEV1/Pred）。肺功能評價標(biāo)準(zhǔn)：正常：FVC、FEV1實測值/預(yù)計值均≥正常預(yù)計值95%可信區(qū)間，且FEV1/FVC比值≥70%；FEV1（或PEF）實測值/預(yù)計值≥80%。（3）痰誘導(dǎo)檢測：經(jīng)4.5%高滲鹽水霧化吸入10min，要求患者漱口后用力咳嗽至潔凈的培養(yǎng)器中。選擇痰栓置于10ml離心管中，加入相同體積的2%L-半胱氨酸，震蕩致痰液混勻，37℃水溶箱恒溫15min，3000r/min離心10min，沉淀液進(jìn)行細(xì)胞涂片，瑞氏染色，光鏡下計數(shù)400個有核細(xì)胞，計算EOS百分比。痰中EOS≥3%為EOS增高標(biāo)準(zhǔn)。（4）支氣管激發(fā)試驗：按支氣管激發(fā)試驗的要求停用與檢查相關(guān)的各類藥物?；颊咴诎察o狀態(tài)下做肺通氣功能測定，F(xiàn)EV1≥70%者采取坐位，xwcb4.5%ym滲鹽水10ml用電動射流霧化器潮氣呼吸法徑口吸入10min后止（吸入量為3-4ml）。復(fù)測肺功能，F(xiàn)EV1（或PEF）下降≥20%則為支氣管激發(fā)試驗陽性，即氣道反應(yīng)性增高終止試驗，給予沙丁氨醇?xì)忪F劑200μg吸入緩解癥狀。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

支氣管激發(fā)試驗FEV1下降和誘導(dǎo)痰EOS%數(shù)據(jù)采用SPSS10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計，所得結(jié)果以x±s表示，對若符合正態(tài)，分布和方差齊性，則進(jìn)行單因素方差分析（One-way ANOVA），若數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布則進(jìn)行秩和檢驗（Kruskal wallis），治療前后誘導(dǎo)痰EOS%的比較采用配對t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料

6例入選患者均完成支氣管痰誘導(dǎo)檢測，獲得完整資料。46例支氣管激發(fā)試驗陽性，診斷CVA，其中男性22例，年齡18-49歲，女性24例，年齡20-68歲，平均（35.6±11.3）歲，平均病程4個月（8周-12年）。48例患者EOS增高，包括34例同時支氣管激發(fā)試驗陽性，14例支氣管激發(fā)試驗陰性患者，診斷EB，其中男性8例，年齡19-50歲，女性6例，年齡32-59歲。16例支氣管激發(fā)試驗陰性同時痰誘導(dǎo)EOS不高患者，支氣管內(nèi)膜結(jié)核5例，肺痰1例，原因未明5例。

2.2 支氣管激發(fā)試驗

76例慢性咳嗽入選患者FEV1/FVC≥70%者行高滲鹽水支氣管激發(fā)試驗，其中46例陽性，F(xiàn)EV1下降27%±5.8%，診斷CVA（46/76，60.5%）.76例完成支氣管激發(fā)試驗的患者有6例（6/76，7.8%）出現(xiàn)咽癢、胸悶、咳嗽不適，但都比較輕微，均能耐受，能夠完成試驗，給予少丁胺醇?xì)忪F劑200μg吸入緩解癥狀。

2.3 痰誘導(dǎo)檢測

對76例行高滲鹽水支氣管激發(fā)試驗10min后進(jìn)行痰誘導(dǎo)，48例（48/76，63.2%）患者EOS增加，平均值9.8%±4.8%，其中包括34例同時支氣管陽性（34/76，73.9%），14例支氣管激發(fā)試驗陰性患者，診斷EB（14/76，18.4%）。30例EOS增高患者完成隨訪，激素等治療后EOS百分比顯著下降為4.6%±2.1%，治療前后比較差異統(tǒng)計學(xué)意義，所有患者痰誘導(dǎo)過程中無明顯不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

高滲鹽水具有較高的特異性[2]，且相對操作簡單，設(shè)備要求低，病人易配合，安全性高及操作時間短。因此，本研究選用目前較為普遍應(yīng)用的高滲鹽水濃度為4.5%，行支氣管誘導(dǎo)檢測。

咳嗽變異型哮喘（CVA）由于臨床癥狀不典型，容易誤診為急性成慢性支氣管炎，因此提高對CVA的認(rèn)識，是減少誤診的關(guān)鍵。及時進(jìn)行支氣管激發(fā)試驗檢查、痰誘導(dǎo)行EOS檢測及經(jīng)驗性治療以明確診斷。嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（EB）表現(xiàn)為慢性干咳或咳少許黏痰，肺功能正常，天氣道高反應(yīng)（AHR），但痰EOS≥3%。由于既往慢性咳嗽的診斷流程沒有痰誘導(dǎo)的檢測，許多EB被漏診。因此，痰誘導(dǎo)檢測就成為EB診斷的關(guān)鍵所在。本組76例慢性咳嗽患者中支氣管46例，診斷（46/76，60.5%）。48例（48/76，63.2%）患者EOS增高，其中34例同時支氣管激發(fā)試驗陽性（34/46，73.9%）；14例支氣管激發(fā)試驗陰性，診斷EB（17.5%）。因此，在慢性咳嗽的診斷流程中，支氣管激發(fā)試驗和痰誘導(dǎo)是至關(guān)重要的檢查，有助于慢性咳嗽的病因?qū)W篩選。

Pizzichi，等[3]對44例EOS增加的長期咳嗽患者用丙酸氯米松800μg治療2周無效；而8例痰EOS明顯增多者進(jìn)行激素治療后，肺通氣功能、生活質(zhì)量顯著改善。提示對于慢性咳嗽患者，進(jìn)行痰中的EOS增高與否分組，有利于治療措施的制定。EOS不僅可作為激素應(yīng)用的預(yù)報因子，還可用于評價治療效果。由于痰液的改變往往早于血液及臨床癥狀的改變，痰誘導(dǎo)檢測顯得更為有價值。痰中EOS的減少提示氣道EOS炎癥緩解，治療措施有效。本研究中無論CVA還是EB，治療后痰中EOS均有顯著下降。痰誘導(dǎo)用于臨床治療監(jiān)測，追綜同一患者在不同時期的變化有意義。高滲鹽水激發(fā)試驗與藥物直接激發(fā)試驗機(jī)制不同，高滲鹽水使氣道表面液體層離子濃度和滲透壓升高，刺激肥大細(xì)胞釋放肽和炎癥介質(zhì)，引起氣道收縮。有人認(rèn)為高滲鹽水激發(fā)試驗更接近哮喘的原理，故特異性高，高滲鹽水對哮喘病人來說是一個有力的刺激，但對正常人卻反應(yīng)輕微。乙酰甲膽堿或阻胺等藥物通過直接作用于效應(yīng)細(xì)胞主要是由氣道平滑肌細(xì)胞引起氣道的收縮，試驗結(jié)果通常用FEV1下降20%時的激發(fā)藥物的濃度或計量即PVC20和PD20的界限使得該測試對氣道高反應(yīng)性高度敏感，對哮喘的診斷敏感性和陰性預(yù)測值較高，然而特異性和陽性預(yù)測值較低。由于其安全性、特異性、敏感性令人滿意，在第2期國際兒童哮喘及過敏性疾病調(diào)查研究中已被指定為代替乙酰甲膽堿激發(fā)試驗[4]。藥物激發(fā)試驗除特異性及敏感性不能令人滿意外，條件要求相對較高，基層醫(yī)院無法開展，對一些特殊人群如老年人、孕婦、兒童等開展受限。而高滲鹽水激發(fā)與高滲鹽水痰誘導(dǎo)原理是相同的，可同時進(jìn)行，高滲鹽水試驗的同時可進(jìn)行高滲鹽水痰誘導(dǎo)是高滲鹽水激發(fā)試驗的一大特點，且不良反應(yīng)輕[5]。本研究中，對初篩不能確診的76例慢性咳嗽患者，僅通過高滲鹽水小支氣管激發(fā)試驗同時誘導(dǎo)檢測，診斷CVA和EB共60例，診斷率79%。

綜上所述，高滲鹽水支氣管激發(fā)試驗同時進(jìn)行痰誘導(dǎo)檢測臨床可行性好，不良反應(yīng)發(fā)生率低，在慢性咳嗽病因診斷和治療中發(fā)揮其獨特的重要作用。

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