柏嶺 韓翔宇

【摘 要】目的：特發(fā)血小板減少性紫癜（ITP）是無(wú)明顯外源性病因引起的血小板減少，多由于免疫反應(yīng)引起的血小板破壞增加的一類常見的出血性疾病。近年來(lái)研究表明，患者的臨床出血表現(xiàn)與患者網(wǎng)織血小板（RP）及平均血小板體積（MPV）具有一定相關(guān)性。本文就網(wǎng)織血小板計(jì)數(shù)（RP）及平均血小板體積（MPV）在特發(fā)血小板減少性紫癜中的臨床意義加以綜述。

【關(guān)鍵詞】網(wǎng)織血小板；平均血小板體積；血小板減少癥；臨床意義

【中圖分類號(hào)】R331.143 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-7484（2014）03-01066-02

網(wǎng)織血小板（RP）是1969年Ingram和Coopersmith在外周血經(jīng)新亞甲藍(lán)染色鏡檢觀察到的有網(wǎng)狀染色物的部分血小板，不含核或DNA成分，卻含有少量的mRNA和粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)，保留了合成少量蛋白質(zhì)的能力，為血液循環(huán)中最年輕的血小板，具有較強(qiáng)的血栓形成能力。血小板平均容積（MPV）是血小板體積大小參數(shù)，一般血細(xì)胞計(jì)數(shù)儀都能普遍檢測(cè)。本文將就RP及MPV在特發(fā)血小板減少性紫癜中的臨床意義綜述如下。

1 RP（RP%）在ITP中的變化及應(yīng)用：

網(wǎng)織血小板（RP）是外周血經(jīng)新亞甲藍(lán)染色鏡檢觀察到的有網(wǎng)狀染色物的部分血小板，不含核或DNA成分，卻含有少量的mRNA和粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)，保留了合成少量蛋白質(zhì)的能力，為血液循環(huán)中最年輕的血小板[1]。當(dāng)血管損傷或發(fā)生出血時(shí)，循環(huán)血小板便與暴露的內(nèi)皮下成分粘附，同時(shí)通過(guò)粘附延伸和聚集形成血小板血栓，達(dá)到阻塞和止血的目的。血小板還可以在粘附、聚集形成血栓時(shí)釋放ADP、Ca+、5-HT、血小板第Ⅳ因子、血小板球蛋白等凝血因子，增強(qiáng)止血效果。網(wǎng)織血小板與一般血小板不同，其對(duì)凝血酶原受體激動(dòng)酶（TRNP）刺激具有更強(qiáng)的反應(yīng)性，膜表面表達(dá)更多的CD62P，具有較高的至凝血及形成血栓的活性，半衰期約24小時(shí)，正常人外周血中RP含量極少。

1.1RP（RP%）在ITP中的變化

在ITP不同時(shí)期，RP及RP%的變化不同，初治ITP患者的RP%顯著升高，RP絕對(duì)計(jì)數(shù)卻減低[2]。ITP經(jīng)治療獲完全緩解（CR）后RP%和RP絕對(duì)計(jì)數(shù)則無(wú)差異，通過(guò)ITP經(jīng)激素治療有效，外周血液中的RP隨著PLT的上升RP%逐漸下降[3]。由于ITP患者血小板的破壞加速，引起外周血中新生的血小板比例增加。但經(jīng)治療后血小板的破壞與新生達(dá)到了一種新的平衡，外周血小板上升，因此RP%下降。

1.2 RP（RP%）在ITP患者中的應(yīng)用

1.2.1 RP（RP%）在ITP患者診斷中的應(yīng)用

RP的檢測(cè)對(duì)于鑒別外周血小板消耗增加或骨髓生成降低的血小板減少癥具有診斷意義。ITP患者血液學(xué)特點(diǎn)是RP絕對(duì)值低于正常，而RP百分率高于正常，說(shuō)明血小板大量破壞同時(shí)，骨髓內(nèi)巨核細(xì)胞產(chǎn)生血小板代償性增多，導(dǎo)致RP百分率增加。因此，RP的檢測(cè)有助于區(qū)分血小板減少是由于生成障礙，還是破壞過(guò)多所致。但檢測(cè)ITP患者中僅有25%患者的RP絕對(duì)值高于正常，大部分患者的RP絕對(duì)值并不升高，這可能是由于嚴(yán)重血小板減少時(shí)RP被破壞的速度增快，特別是血小板低于50×109/L時(shí)RP很快從血液循環(huán)中清除之故。因此RP絕對(duì)值不能反映血小板生成情況。RP被認(rèn)為是新生血小板，釋放到血液循環(huán)的時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)。外周血中RP百分比水平代表了骨髓巨核細(xì)胞血小板生成情況。血小板破壞增多時(shí)，骨髓釋放新生血小板增加，RP比例升高。故此診斷ITP時(shí)測(cè)定RP百分比較確切與先進(jìn)。但也有少數(shù)ITP患者在血小板水平降低時(shí)，RP百分比仍在正常范圍內(nèi)，考慮可能是由于有抑制巨核細(xì)胞的抗體存在，導(dǎo)致血小板降低時(shí)骨髓沒(méi)有巨核系增生的反應(yīng)之故。在急性ITP患者中有一小部分（17%）RP百分比相當(dāng)?shù)?，可能是因其骨髓血小板生成極度低下所致。但在慢性ITP患者中，卻沒(méi)有發(fā)現(xiàn)這種情況出現(xiàn)。

1.2.2 RP（RP%）在ITP患者治療中的價(jià)值

ITP患者進(jìn)行治療的過(guò)程中，RP%檢測(cè)具有重要意義。當(dāng)血小板計(jì)數(shù)升高，病情好轉(zhuǎn)，RP%就會(huì)明顯下降，其變化始終與血小板數(shù)值的變化一致，因此可以進(jìn)行治療上的監(jiān)測(cè)。當(dāng)使用了γ-球蛋白治療時(shí)，血小板計(jì)數(shù)升高，RP%下降，當(dāng)血小板再次下降時(shí)，RP%則升高，治療有效時(shí)，隨大量的血小板產(chǎn)生導(dǎo)致RP的稀釋，RP百分比下降并維持在較低的水平[2]。這種一致的變化趨勢(shì)，不僅反映了外周破壞和骨髓生成的情況，也準(zhǔn)確反映了治療的效果。

2 平均血小板體積（MPV）在疾病中的變化及意義：

血小板平均容積（MPV）是血小板體積大小參數(shù)，一般血細(xì)胞計(jì)數(shù)儀都能普遍檢測(cè)。血小板在人體內(nèi)凝血系統(tǒng)起重要的作用， 由于血小板的體積大小與其功能密切相關(guān)， 作為反應(yīng)血小板體積的參數(shù)，平均血小板容積ITP疾病中的變化也日益受到重視。

2.1 血小板平均容積（MPV）在ITP診斷及鑒別診斷中的價(jià)值

MPV是血小板的算術(shù)平均容積，反映血小板的大小，也是反映巨核細(xì)胞增生和血小板生成的參數(shù)，在一定程度上與血小板的超微結(jié)構(gòu)、酶活性及功能狀態(tài)有密切關(guān)系；另一方面也顯示循環(huán)中血小板的年齡。MPV可增加見于：1、血小板破壞增加而骨髓代償功能良好者；2、造血功能抑制解除后，MPV增加是造血功能恢復(fù)的首要表現(xiàn)。減低見于：1、骨髓造血功能不良，血小板生成減少；2、有半數(shù)的白血病患者M(jìn)PV減低；3、MPV隨血小板數(shù)而持續(xù)下降，是骨髓造血功能衰竭的指標(biāo)之一。

年輕的血小板體積較大，含有更多的糖原、腺嘌呤核苷酸和正磷酸鹽，血小板因子的活性也高，容易形成聚集，在止血和凝血中具有更大的作用，從而可以減輕由于血小板減少而造成的出血。隨著血小板的老化，血小板體積逐漸縮小。MPV參數(shù)也可以反映巨核細(xì)胞增生和血小板生成，對(duì)診斷與鑒別ITP有一定的參考價(jià)值[11]。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)ITP患者M(jìn)PV升高，同時(shí)巨核細(xì)胞倍體數(shù)也增加，提示MPV升高可能與巨核細(xì)胞倍體數(shù)相關(guān)[12]AA、AL、慢性腎衰血小板減少時(shí)， MPV降低，提示這組患者血循環(huán)中缺乏大型血小板，說(shuō)明骨髓增生不良造血功能損傷，巨核細(xì)胞減少或受抑制，影響血小板生成釋放，感染引發(fā)PLT減少時(shí)， MPV無(wú)明顯變化[13]。

2.2 平均血小板體積其他疾病中的變化

平均血小板容積作為反映血小板功能的參數(shù)， 在一些血栓性疾病、出血性疾病等中的變化引起了人們的重視。目前許多觀察均證實(shí)平均血小板容積增高可反應(yīng)體內(nèi)血小板活化。病理情況下如血中PLT 破壞增多則MPV 亦升高。骨髓損傷時(shí)導(dǎo)致的PLT降低、則MPV 亦降低，如再障，當(dāng)有MPV升高個(gè)時(shí)則預(yù)示著骨髓損害的恢復(fù)，特別當(dāng)化療后的骨髓如出現(xiàn)恢復(fù)時(shí)，這種表現(xiàn)即明顯看出。重癥感染如敗血癥時(shí)有半數(shù)的MPV降低，當(dāng)MPV 隨PLT 持續(xù)下降時(shí)，則為骨髓衰竭的征象。出血患者M(jìn)PV 亦低于無(wú)出血者，如MPV 高于6.5fl 時(shí)，即使PLT 很低，出血的發(fā)生率亦很低。婦女妊娠末期有三高癥（高血壓、浮腫、蛋白尿）時(shí)PLT低于正常而MPV 偏大，此變化與正常孕婦不同。急性失血、外傷或大手術(shù)后，常見PLT 與MPV 同時(shí)升高。MPV 的大小可預(yù)示骨髓巨核細(xì)胞的增生程度，亦即MPV 較大，PLT升高則與骨髓巨核細(xì)胞成熟程度呈正相關(guān)。

3 網(wǎng)織血小板、平均血小板體積的檢測(cè)：

3.1網(wǎng)織血小板檢測(cè)

3.1.1 體外染色鏡檢計(jì)數(shù)

RP最初檢測(cè)是在1969年Ingram等人用亞甲蘭對(duì)外周血涂片染色，顯微鏡下觀察，發(fā)現(xiàn)含有RNA的RP與其它血小板相比，具有平均體積大和重量大的特點(diǎn)，代表從骨髓釋放的早期血小板。但并沒(méi)有直接說(shuō)明重量大的血小板就是體積大的血小板，也沒(méi)有肯定血小板的體積和功能有關(guān)。雖然與微觀估計(jì)血小板大小相比，平均血小板體積與血小板生存關(guān)系較為密切，但此種簡(jiǎn)單測(cè)定血小板成熟度的方法費(fèi)時(shí)、費(fèi)力，使其在臨床應(yīng)用中受到限制[14]。

3.1.2噬哇橙染色：

1990年，Kienast等以膜通透性熒光染色劑噻唑橙 （thiazoleorange，TO）對(duì)全血染色，通過(guò)TO與其中的mRNA選擇性結(jié)合，用流式細(xì)胞儀對(duì)帶有核酸特異性熒光標(biāo)記的進(jìn)行定性和定量。熒光染料噻唑橙（To）可通過(guò)小板膜與血小板內(nèi)的RNA特異性結(jié)合，并使其熒光強(qiáng)度增加3000倍[15]。利用TO的這一特性，建立了流式細(xì)胞儀檢測(cè)網(wǎng)織血小板的方法。血小板RNA含量與染色后的熒光強(qiáng)度呈線性關(guān)系，并且TO標(biāo)記的血小板在用RNA酶處理后熒光兒乎被清除，進(jìn)一步證實(shí)熒光強(qiáng)度的增加是由于網(wǎng)織血小板中的RNA含量增加所致。 1998年Robinson等發(fā)現(xiàn)盡管TO標(biāo)記呈部分RNA特異性，但約50%的TO陽(yáng)性信號(hào)衍生于血小板內(nèi)顆粒的非特異性染色，可通過(guò)加用非酶性血小板拮抗劑如凝血酶受體激活膚（TRAP）脫顆粒來(lái)克服這一缺陷，提高檢測(cè)結(jié)果的特異性和穩(wěn)定性。

3.1.4 用網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)儀的自動(dòng)計(jì)數(shù)法

1995年渡道清明等建立了一種用TO作為RNA染色劑對(duì)EDTA抗凝的全血進(jìn)行RP自動(dòng)化計(jì)數(shù)法，主要將RP檢測(cè)軟件安裝在自動(dòng)網(wǎng)織紅細(xì)胞儀上。這種方法精確度好，而且標(biāo)本在4°C和22℃可穩(wěn)定保存12小時(shí)，其最大特點(diǎn)是外周血標(biāo)本僅80秒即可檢測(cè)完畢，為臨床應(yīng)用創(chuàng)造了條件，方法簡(jiǎn)便迅速，具有良好的重復(fù)性和回顧性，不過(guò)此法在國(guó)內(nèi)并不流行。

3.1.5 Sysmex XE2100測(cè)定

2004年日本Sysmex公司研制全自動(dòng)血球分析儀XE-2100，它是一種高檔的用于常規(guī)檢測(cè)的血細(xì)胞分析儀，其在流式細(xì)胞儀的基礎(chǔ)上，通過(guò)設(shè)立、構(gòu)建網(wǎng)織紅細(xì)胞和RP的檢測(cè)通道，并通過(guò)升級(jí)的軟件系統(tǒng)進(jìn)行不成熟血小板比值（ immature platelet fraction， IPF）檢測(cè)。不需要對(duì)全血進(jìn)行預(yù)處理，可以快速檢測(cè)RP。使用該方法測(cè)定IPF在48 h以內(nèi)有良好的重復(fù)性和穩(wěn)定性。

3.2.1平均血小板體積測(cè)定

血小板平均容積（MPV）是血小板體積大小參數(shù)，一般全自動(dòng)血細(xì)胞計(jì)數(shù)儀都能普遍檢測(cè)。平均血小板體積 （MPV）代表單個(gè)血小板的平均容積。參考值為MPV：7-11fl。

4 結(jié)論與展望

由于RP%可以比較精確地反映骨髓中血小板的生成情況，所以在ITP的診斷、鑒別診斷及療效評(píng)估方面已經(jīng)得到極高重視和研究，特別是鑒別骨髓造血減少和外周血血小板破壞增多所致的血小板減少方面意義重大。通過(guò)對(duì)外周血網(wǎng)織血小板這種非侵入性檢測(cè)，來(lái)了解骨髓巨核細(xì)胞生成和釋放血小板的能力，對(duì)于分析血小板動(dòng)力學(xué)紊亂有重要意義，可以了解血小板減少的機(jī)制來(lái)鑒別血小板減少癥。平均血小板體積對(duì)血小板功能的評(píng)價(jià)、不同疾病中的變化均有積極的臨床意義。但目前在ITP疾病中對(duì)RP%與平均血小板體積變化相關(guān)性的研究目前尚未確定，所以RP%與平均血小板體積綜合分析對(duì)ITP的診斷及治療有積極的意義。

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