陳瑞廷　趙俊峰 梁魁 董建設(shè) 孫繼建 龔永明 崔洪泉

【摘 要】目的：探討輸尿管鏡下鈥激光內(nèi)切開術(shù)治療輸尿管狹窄的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法：確診輸尿管狹窄的患者28例。采用輸尿管鏡鈥激光內(nèi)切開狹窄段，術(shù)中留置F5號雙J管2根，術(shù)后3個(gè)月拔出雙J管，拔管后3～6個(gè)月進(jìn)行超聲、靜脈腎盂造影檢查。結(jié)果：手術(shù)時(shí)間30～50min。28例患者均得到隨訪，隨訪3～24個(gè)月，平均14.89個(gè)月。25例治愈( 治愈率89%)，患者腎臟積水減輕，輸尿管狹窄段消失；2例好轉(zhuǎn)；1例無效，腎積水、輸尿管擴(kuò)張加重。結(jié)論：輸尿管鏡下鈥激光內(nèi)切開術(shù)治療輸尿管狹窄，具有效果好、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、病人痛苦小、恢復(fù)快，住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，是一種安全、有效的治療方法。

【關(guān)鍵詞】輸尿管狹窄；鈥激光；輸尿管鏡術(shù)

【中圖分類號】R473.6 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B

【中圖分類號】R693.2 【文章編號】1004-7484（2014）03-01089-01

輸尿管狹窄是泌尿外科常見疾病之一，過去常采用開放手術(shù)治療，不僅創(chuàng)傷大，且術(shù)后仍有再發(fā)生狹窄的可能。2012年1月至2013 年11月, 我們對28例輸尿管狹窄患者行輸尿管鏡下鈥激光( Ho: YAG 激光)內(nèi)切開術(shù), 取得滿意療效。 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組28例，男16例，女12例；年齡21～60歲，平均40.25歲。狹窄部位位于左側(cè)輸尿管15例，右側(cè)13例。狹窄段位于輸尿管上段9例，中段10例，下段9例。輸尿管狹窄長度為0.5～2.0cm，其中1.0cm以內(nèi)者21例，1.0～1.5cm5例，1.5cm以上者2例。28例經(jīng)B超、IVU 、MRU、CTU和（或）逆行腎盂造影檢查明確診斷。16例為腎盂或輸尿管結(jié)石切開取石術(shù)后，6例為多次ESWL治療后，5例為輸尿管鏡碎石術(shù)后，1 例為先天性輸尿管狹窄。所有患者狹窄側(cè)近端輸尿管均有不同程度擴(kuò)張和腎盂積水，其中15例為重度積水?；颊呔胁煌潭鹊幕紓?cè)腰部脹痛癥狀。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)均采取連續(xù)腰硬聯(lián)合麻醉，患者取截石位。術(shù)區(qū)嚴(yán)密消毒、鋪巾。自尿道外口置入德國Wolf 8. 0 /9. 8 F 輸尿管硬鏡，沖水?dāng)U張狀態(tài)下，在F3輸尿管導(dǎo)管或?qū)Ыz引導(dǎo)下置輸尿管硬鏡入患側(cè)輸尿管，緩緩進(jìn)鏡至輸尿管狹窄處，可見輸尿管管腔狹窄且缺乏彈性，表面蒼白，進(jìn)鏡明顯受阻。對狹窄部位進(jìn)行檢查，結(jié)合影像學(xué)檢查，明確狹窄的部位、長度和原因，觀察管腔有無扭曲，管壁黏膜的色澤、血管紋理情況，決定切割部位。先將F3輸尿管導(dǎo)管或?qū)Ыz通過狹窄部位，插入0.6mm鈥激光光纖，功率設(shè)為0.8～1.0J/頻率10～15Hz，加大灌注壓力，保持視野清晰，直視下切開輸尿管狹窄段。自下而上切割，切割范圍為狹窄段全長，深度為輸尿管壁全層直達(dá)輸尿管周圍脂肪，輸尿管鏡可觀察到黃色發(fā)亮的脂肪組織，證實(shí)切割完全。再將輸尿管鏡通過狹窄段向上，無明顯阻力，停留5min。輸尿管鏡下留置2根導(dǎo)絲，退出輸尿管鏡，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下留置2根F5號雙J管3個(gè)月。如合并輸尿管結(jié)石者用鈥激光碎石，調(diào)整功率，光纖直接接觸結(jié)石面，將結(jié)石擊碎成小顆粒；如合并輸尿管息肉者同法用鈥激光將息肉電灼汽化，并取組織活檢。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)

治愈：患者癥狀消失，復(fù)查Ｂ超及ＩＶＵ示患者腎積水、輸尿管擴(kuò)張消失或較前改善。好轉(zhuǎn)：患者癥狀緩解或消失，復(fù)查Ｂ超及ＩＶＵ示腎積水、輸尿管擴(kuò)張未加重。無效：患者癥狀無改善，復(fù)查Ｂ超及ＩＶＵ示腎積水、輸尿管擴(kuò)張加重。

2 結(jié)果

本組28例輸尿管鏡鈥激光內(nèi)切開手術(shù)治療輸尿管狹窄，手術(shù)時(shí)間30 ～ 50min，平均41.25min。術(shù)后住院時(shí)間為3～6d,平均4.25d。術(shù)后所有患者均有不同程度的血尿，自行消失。術(shù)后均無漏尿及感染等情況。28例患者均得到隨訪，隨訪3～24個(gè)月，平均14.89個(gè)月。25例治愈( 治愈率89%)，患者腎臟積水減輕，輸尿管狹窄段消失或較治療前增寬；2例好轉(zhuǎn)，患者癥狀緩解或消失，復(fù)查Ｂ超及ＩＶＵ示腎積水、輸尿管擴(kuò)張未加重；1例無效，腎積水，輸尿管擴(kuò)張加重，轉(zhuǎn)行開放輸尿管狹窄段切除及端端吻合術(shù)。

3 討論

泌尿外科疾病中輸尿管狹窄并不少見，常由結(jié)石嵌頓、手術(shù)損傷、手術(shù)后瘢痕形成、炎癥、腫瘤、息肉及先天性等原因所致，造成狹窄段以上尿路不同程度擴(kuò)張積水，致使患側(cè)腎功能不同程度受損。以往多采用開放手術(shù)治療，開放手術(shù)不僅創(chuàng)傷大，并發(fā)癥較多，恢復(fù)慢，且術(shù)后仍有再發(fā)生瘢痕性狹窄的可能。隨著腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)和設(shè)備的發(fā)展，輸尿管鏡下腔內(nèi)手術(shù)已成為治療輸尿管狹窄的首選［1］。輸尿管鏡腔內(nèi)治療輸尿管狹窄包括輸尿管鏡硬性擴(kuò)張、電切、冷刀切開、氣囊擴(kuò)張、鈥激光內(nèi)切開等治療方法。其中輸尿管鏡下鈥激光內(nèi)切開術(shù)已成為治療輸尿管狹窄的主要方法。Razdan 等對腎盂輸尿管連接處狹窄患者采用輸尿管鏡下鈥激光逆行內(nèi)切開術(shù)治療，手術(shù)成功率為83%［2］。

鈥激光工作介質(zhì)是包含在紅鋁石榴石晶體中的鈥，以脈沖形式發(fā)射，瞬時(shí)功率可達(dá)10kW，其波長為2100nm，特別適合泌尿外科的腔內(nèi)手術(shù)，具有良好的止血、組織凝固、汽化及切割作用，幾乎可以達(dá)到無血操作，視野清晰，操作準(zhǔn)確。鈥激光熱損傷輕，組織穿透深度＜0.5mm，大部分激光能量可被水吸收，形成的瘢痕少，術(shù)后不易復(fù)發(fā)［3］；鈥激光光纖纖細(xì)，適于纖細(xì)的輸尿管鏡下操作；且在治療輸尿管狹窄的同時(shí)，可同時(shí)處理結(jié)石、息肉。輸尿管鏡下鈥激光內(nèi)切開治療輸尿管狹窄國內(nèi)外均有報(bào)道，治愈率達(dá)83%-92%［4-11］。

輸尿管鏡下鈥激光內(nèi)切開術(shù)治療輸尿管狹窄時(shí)，操作者必須首先具備熟練的輸尿管鏡運(yùn)用技術(shù)。在F3輸尿管導(dǎo)管或?qū)Ыz引導(dǎo)下進(jìn)鏡，并持續(xù)沖水給予一定的壓力以保持視野清晰。切割前先將F3輸尿管導(dǎo)管或?qū)Ыz通過狹窄段以引導(dǎo)正確的切割方向，亦可避免從非切割部位的輸尿管穿出。輸尿管狹窄內(nèi)切開時(shí)，一般選擇后外側(cè)處切開，考慮到輸尿管外器官及及髂血管走行。狹窄段切開時(shí)沿輸尿管導(dǎo)管或?qū)Ыz方向自下向上直線切開，待輸尿管鏡能通過后，再改為自上向下切割，切忌環(huán)形切開，避免輸尿管內(nèi)再留存更多瘢痕。切除范圍應(yīng)為狹窄段全長或略超過狹窄段，其深度為輸尿管壁全層，直達(dá)輸尿管周圍脂肪。如合并輸尿管結(jié)石或息肉，可用鈥激光同時(shí)處理。輸尿管狹窄切開后，我們常規(guī)留置2根F5雙J管，以保持切開部輸尿管連續(xù)性，有利于粘膜的修復(fù)，引流尿液，防止尿外滲，預(yù)防再狹窄。2根雙J管置入輸尿管狹窄部后平行排列，2根管間間隙較大，從而達(dá)到有效的管周引流而不是管腔內(nèi)引流；留置兩重雙J管，不但有機(jī)械性擴(kuò)張狹窄段的作用，而且還有功能性蠕動增強(qiáng)的擴(kuò)張作用。本組留置2根雙J管3個(gè)月，期間需用抗生素抗感染治療，以防感染又致狹窄。

綜上述, 與傳統(tǒng)的開放性手術(shù)相比，應(yīng)用輸尿管鏡鈥激光內(nèi)切開手術(shù)治療輸尿管狹窄具有效果好、創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、手術(shù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間短、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn), 且可同時(shí)處理結(jié)石、息肉等病變，是目前治療輸尿管狹窄較理想的手術(shù)方法，值得推廣。

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