劉雷+陳楚義+李堅(jiān)偉+黃星華+李冠奕+周建華

[摘要] 目的 分析輸尿管鏡聯(lián)合鈥激光治療輸尿管結(jié)石的臨床效果。 方法 回顧性分析2012年2月～2014年2月筆者參與診治250例輸尿管結(jié)石患者的臨床資料，隨機(jī)選取對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組各125例，實(shí)驗(yàn)組給予輸尿管鏡聯(lián)合鈥激光規(guī)范治療，對(duì)照組給予體外沖擊波碎石術(shù)治療，觀察并分析兩種方案的臨床療效。 結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組中，122例患者手術(shù)成功（成功率為97.6%），全組共112例患者一次碎石成功（成功率為89.6%）；手術(shù)時(shí)間為（31.8±6.7） min；術(shù)后腰痛、發(fā)熱、血尿發(fā)生率分別為8.8%、3.2%、45.6%。對(duì)照組中，120例患者手術(shù)成功（成功率為96.0%），全組共101例患者一次碎石成功（成功率為80.8%）；手術(shù)時(shí)間為（40.2±3.4） min；術(shù)后腰痛、發(fā)熱、血尿發(fā)生率分別為50.4%、13.6%、49.6%；實(shí)驗(yàn)組一次碎石成功率、手術(shù)時(shí)間、腰痛、發(fā)熱等并發(fā)癥發(fā)生率明顯優(yōu)于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 輸尿管鏡聯(lián)合鈥激光治療輸尿管結(jié)石的手術(shù)成功率、一次碎石成功率、治療時(shí)間均理想，并發(fā)癥少，安全性高，值得推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 輸尿管鏡；鈥激光；輸尿管結(jié)石

[中圖分類號(hào)] R693+.4[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A[文章編號(hào)] 1674-4721（2014）05（c）-0061-03

Application of ureteroscope combined with holmium laser in the treatment of ureteral calculi

LIU Lei1 CHEN Chu-yi1 LI Jian-wei1 HUANG Xing-hua2 LI Guan-yi2 ZHOU Jian-hua1▲

1.Department of Urology,People′s Hospital of Longgang District in Shenzhen City,Shenzhen 518172,China;2.Guangdong Medical College,Zhanjiang 524023,China

[Abstract] Objective To analyze the ureteroscope holmium laser application methods and clinical effects in the clinical treatment of ureteral stones. Methods 250 cases of patients with ureteral stones from February 2012 to February 2014 in our hospital were randomly divided into two groups:the control group and the experimental group,125 cases in each group.The experimental group were treated with ureteroscopy and holmium laser,while the control group were treated with extracorporeal shock wave lithotripsy.The clinical efficacy of the two schemes were analyzed. Results The experimental group,122 patients surgical success (success rate was 97.6%),whole group of 112 patients with a gravel success (success rate was 89.6%),mean operative time was (31.8±6.7) min,postoperative back pain,fever,hematuria were 8.8%,3.2% and 45.6%.The control group,120 patients surgical success (success rate was 96.0%),whole group of 101 patients with a gravel success (success rate was 80.8%),mean operative time was (40.2±3.4) min,postoperative back pain,fever,hematuria were 50.4%,13.6% and 49.6%.The success rate of lithotripsy,the average operative time,back pain,fever and other complications in experimental group were better than the control group,there was statistical significance (P<0.05). Conclusion Ureteroscopy and holmium laser treatment of ureteral calculi success rate,a success rate of lithotripsy treatment time are ideal,fewer complications,safer,and should be widely applied.

[Key words] Ureteroscopy;Holmium laser;Ureteral calculi;Extracorporeal shock wave lithotripsy;Efficacy

輸尿管結(jié)石為泌尿外科臨床常見疾病，鈥激光的運(yùn)用有微創(chuàng)、便捷、安全、碎石效果好等優(yōu)勢(shì)，臨床上常聯(lián)合鈥激光與輸尿管鏡技術(shù)共同手術(shù)治療輸尿管結(jié)石，此種術(shù)式正逐漸替代傳統(tǒng)開放式手術(shù)方案，不僅有廣泛的實(shí)用性，還在嵌頓性結(jié)石、炎性包裹性結(jié)石治療方面取得滿意效果，已經(jīng)成為目前為止最理想的輸尿管結(jié)石手術(shù)方案[1-2]。本研究回顧性分析筆者參與診治250例輸尿管結(jié)石患者的臨床資料，以探討輸尿管鏡聯(lián)合鈥激光治療輸尿管結(jié)石的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2012年2月～2014年2月筆者參與診治250例輸尿管結(jié)石患者的臨床資料，隨機(jī)選取對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組各125例，所有患者入院時(shí)均經(jīng)規(guī)范B超、泌尿系統(tǒng)造影檢查并確診為輸尿管結(jié)石。實(shí)驗(yàn)組中男71例，女54例；年齡26～53歲，平均（38.9±5.1）歲；病程14 d～3年，平均（10.7±2.4）個(gè)月；結(jié)石直徑0.5～2.6 cm，平均（1.4±0.4） cm；左側(cè)結(jié)石69例，右側(cè)結(jié)石56例；上段24例，中段50例，下段51例。對(duì)照組中男69例，女56例；年齡27～52歲，平均（39.1±5.3）歲；病程15 d～3年，平均（11.1±2.6）個(gè)月；結(jié)石直徑0.6～2.5 cm，平均直徑（1.5±0.4） cm；左側(cè)結(jié)石67例，右側(cè)結(jié)石58例；上段25例，中段48例，下段52例。兩組患者的性別、年齡、文化程度、病情等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

實(shí)驗(yàn)組：使用Worf 9.8Fr輸尿管硬鏡及攝像系統(tǒng)、普東光電醫(yī)用腔內(nèi)鈥激光碎石機(jī)進(jìn)行手術(shù)。連續(xù)硬膜外阻滯麻醉，取截石體位，向患側(cè)輸尿管插入5Fr輸尿管導(dǎo)管，加大注水壓力、促使輸尿管壁和管口擴(kuò)張，順勢(shì)在輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)之下將輸尿管硬鏡引入輸尿管腔，再將水壓調(diào)低，以維持術(shù)野清晰為宜；進(jìn)鏡至結(jié)石前方，將輸尿管導(dǎo)管拔除，并由操作通道插入激光傳導(dǎo)纖維，根據(jù)結(jié)石特點(diǎn)和手術(shù)方案調(diào)節(jié)參數(shù)，能量保持在10～20 J、頻率為10～20次/s。輸尿管鏡輔助下開始碎石，將視野內(nèi)的所有結(jié)石粉碎至直徑2 mm之內(nèi)，需要時(shí)以取石鉗將過多的碎石取出；若患者伴輸尿管狹窄、炎性息肉等對(duì)碎石效果有影響的病變，則以輸尿管鏡輔助鈥激光氣化切割或擴(kuò)張狹窄部分。碎石成功后，連續(xù)4～6周行5～7 Fr輸尿管內(nèi)支架管（D-J管）常規(guī)留置，并留置尿管1～3 d。術(shù)后3 d內(nèi)對(duì)KUB進(jìn)行復(fù)查，分析有無殘石存在于輸尿管，并確認(rèn)D-J管留置部位[3]。

對(duì)照組：無需麻醉，實(shí)時(shí)定位，視患者耐受性及結(jié)石大小、硬度設(shè)置碎石功率為10～15 kV，沖擊次數(shù)為2500～3000次[4]。

兩組患者最終治愈出院，出院時(shí)行康復(fù)指導(dǎo)，鼓勵(lì)患者多飲水、正確作跳躍運(yùn)動(dòng)，定期復(fù)查尿液，對(duì)尿液中紅細(xì)胞、白細(xì)胞的比值進(jìn)行分析，確定有無術(shù)后尿路感染。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查B超或KUB平片，結(jié)石完全排出或結(jié)石碎片＜4 mm為手術(shù)成功，結(jié)石未擊碎或殘留結(jié)石碎片＞4 mm為手術(shù)不成功。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察并對(duì)比兩組患者的一次碎石成功率、平均手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究所得數(shù)據(jù)均采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一次碎石成功率、手術(shù)時(shí)間及手術(shù)成功率的比較

實(shí)驗(yàn)組一次碎石成功率、手術(shù)時(shí)間明顯優(yōu)于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組手術(shù)成功率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

表1 兩組一次碎石成功率、手術(shù)時(shí)間及手術(shù)成功率的比較

與對(duì)照組相比，*P<0.05

2.2 兩組并發(fā)癥的比較

實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后均未見黏膜撕脫、輸尿管穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥和不良反應(yīng)。對(duì)照組患者未出現(xiàn)石街、腎周血腫等嚴(yán)重并發(fā)癥。實(shí)驗(yàn)組腰痛、發(fā)熱等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；血尿發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。上述患者予以解痙、抗感染等對(duì)癥治療后腰痛及發(fā)熱均得到控制，血尿患者囑多飲水后均得到緩解。

表2 兩組并發(fā)癥的比較[n（%）]

與對(duì)照組相比，*P<0.05

3 討論

輸尿管結(jié)石有很多臨床療法，輸尿管鏡在手術(shù)中的應(yīng)用適用于以下幾類：①體外沖擊波碎石（ESWL）定位難度高、X線陰性腎結(jié)石者[5-6]；②ESWL手術(shù)治療后有腎下盞結(jié)石殘留，或手術(shù)效果欠佳；③肥胖嚴(yán)重者、脊柱畸形嚴(yán)重者；④結(jié)石硬度大；⑤盞頸狹窄的腎盞憩室內(nèi)結(jié)石者[7-8]。ESWL是以往應(yīng)用最廣的輸尿管上段結(jié)石治療方法，此種療法會(huì)因長(zhǎng)時(shí)間結(jié)石梗阻引發(fā)嵌頓、炎性息肉包裹而難以取得滿意的臨床效果[9-10]。鈥激光是基于腔內(nèi)技術(shù)、腔內(nèi)器械的不斷完善而逐步發(fā)展起來的新型技術(shù)，在腔內(nèi)碎石領(lǐng)域應(yīng)用廣泛，常聯(lián)合輸尿管鏡技術(shù)應(yīng)用于中下段結(jié)石手術(shù)的治療中[11-12]。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)輸尿管鏡聯(lián)合鈥激光術(shù)治療的實(shí)驗(yàn)組患者的一次碎石成功率、手術(shù)時(shí)間明顯優(yōu)于經(jīng)ESWL術(shù)治療的對(duì)照組（P<0.05），提示輸尿管鏡聯(lián)合鈥激光治療輸尿管結(jié)石的效果更佳。實(shí)驗(yàn)組患者的腰痛、發(fā)熱等并發(fā)癥發(fā)生率低（P<0.05），可能與所統(tǒng)計(jì)資料中輸尿管中下段結(jié)石病例較多有關(guān)，但輸尿管鏡手術(shù)可操控性強(qiáng)于ESWL也是重要因素。

綜上所述，輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)是安全、微創(chuàng)、實(shí)用的輸尿管結(jié)石治療方法，綜合療效滿意、并發(fā)癥控制效果好，有廣闊的應(yīng)用前景。

[參考文獻(xiàn)]

[1]吳玉婷，鄒曉峰，張國璽，等.軟性輸尿管鏡技術(shù)在小兒上尿路結(jié)石腔內(nèi)治療中的應(yīng)用[J].中華泌尿外科雜志，2013，34（11）：827-830.

[2]張立冬，李輝，唐為民，等.經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石232例[J].重慶醫(yī)學(xué)，2012，41（1）：80-81.

[3]孫路，彭芳麗，余知靈，等.改良旁置輸尿管導(dǎo)管持續(xù)順行灌流輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管中上段結(jié)石[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2011，27（3）：451-452.

[4]傅軍紅，周長(zhǎng)春，盧大喬，等.輸尿管鏡鈥激光和體外沖擊波碎石術(shù)對(duì)輸尿管上段結(jié)石的療效比較[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，2011，39（4）：427-429.

[5]楊嗣星，宋超，劉凌琪，等.輸尿管鏡下鈥激光碎石與經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎結(jié)石的療效比較[J].中華泌尿外科雜志，2013，34（9）：666-669.

[6]杜孝文，孫立國，鄭學(xué)雙，等.女性輸尿管下段結(jié)石鈥激光碎石術(shù)中輸尿管鏡、腎筋膜擴(kuò)張器、Peel-away鞘的應(yīng)用[J].山東醫(yī)藥，2013，53（43）：90-91.

[7]周忠興，劉偉民，鄒建綱，等.經(jīng)后腹腔鏡與輸尿管鏡治療輸尿管上段結(jié)石的療效比較[J].中華泌尿外科雜志，2013，34（5）：343-346.

[8]沈杰，孫鵬.輸尿管管道封堵器應(yīng)用于輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)的療效觀察[J].國際泌尿系統(tǒng)雜志，2013，33（6）：724-726.

[9]盛暢，江泉，王大偉，等.PercSys型輸尿管管路封堵器在輸尿管鏡鈥激光碎石治療輸尿管結(jié)石中的應(yīng)用[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2013，13（10）：896-898.

[10]洪鈞暉，楊凱.輸尿管鏡碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石療效的影響因素分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2013，51（32）：56-58.

[11]曾傳興，史南，沈仕興，等.兩種經(jīng)輸尿管鏡碎石術(shù)治療泌尿系結(jié)石的對(duì)比分析[J].重慶醫(yī)學(xué)，2013，（31）：3812-3814.

[12]相延慶.鈥激光碎石術(shù)與體外沖擊波碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石的療效比較[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2013，51（22）：25-26，29.

（收稿日期：2014-04-09本文編輯：林利利）

▲通訊作者

1.2 方法

實(shí)驗(yàn)組：使用Worf 9.8Fr輸尿管硬鏡及攝像系統(tǒng)、普東光電醫(yī)用腔內(nèi)鈥激光碎石機(jī)進(jìn)行手術(shù)。連續(xù)硬膜外阻滯麻醉，取截石體位，向患側(cè)輸尿管插入5Fr輸尿管導(dǎo)管，加大注水壓力、促使輸尿管壁和管口擴(kuò)張，順勢(shì)在輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)之下將輸尿管硬鏡引入輸尿管腔，再將水壓調(diào)低，以維持術(shù)野清晰為宜；進(jìn)鏡至結(jié)石前方，將輸尿管導(dǎo)管拔除，并由操作通道插入激光傳導(dǎo)纖維，根據(jù)結(jié)石特點(diǎn)和手術(shù)方案調(diào)節(jié)參數(shù)，能量保持在10～20 J、頻率為10～20次/s。輸尿管鏡輔助下開始碎石，將視野內(nèi)的所有結(jié)石粉碎至直徑2 mm之內(nèi)，需要時(shí)以取石鉗將過多的碎石取出；若患者伴輸尿管狹窄、炎性息肉等對(duì)碎石效果有影響的病變，則以輸尿管鏡輔助鈥激光氣化切割或擴(kuò)張狹窄部分。碎石成功后，連續(xù)4～6周行5～7 Fr輸尿管內(nèi)支架管（D-J管）常規(guī)留置，并留置尿管1～3 d。術(shù)后3 d內(nèi)對(duì)KUB進(jìn)行復(fù)查，分析有無殘石存在于輸尿管，并確認(rèn)D-J管留置部位[3]。

對(duì)照組：無需麻醉，實(shí)時(shí)定位，視患者耐受性及結(jié)石大小、硬度設(shè)置碎石功率為10～15 kV，沖擊次數(shù)為2500～3000次[4]。

兩組患者最終治愈出院，出院時(shí)行康復(fù)指導(dǎo)，鼓勵(lì)患者多飲水、正確作跳躍運(yùn)動(dòng)，定期復(fù)查尿液，對(duì)尿液中紅細(xì)胞、白細(xì)胞的比值進(jìn)行分析，確定有無術(shù)后尿路感染。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查B超或KUB平片，結(jié)石完全排出或結(jié)石碎片＜4 mm為手術(shù)成功，結(jié)石未擊碎或殘留結(jié)石碎片＞4 mm為手術(shù)不成功。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察并對(duì)比兩組患者的一次碎石成功率、平均手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究所得數(shù)據(jù)均采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一次碎石成功率、手術(shù)時(shí)間及手術(shù)成功率的比較

實(shí)驗(yàn)組一次碎石成功率、手術(shù)時(shí)間明顯優(yōu)于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組手術(shù)成功率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

表1 兩組一次碎石成功率、手術(shù)時(shí)間及手術(shù)成功率的比較

與對(duì)照組相比，*P<0.05

2.2 兩組并發(fā)癥的比較

實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后均未見黏膜撕脫、輸尿管穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥和不良反應(yīng)。對(duì)照組患者未出現(xiàn)石街、腎周血腫等嚴(yán)重并發(fā)癥。實(shí)驗(yàn)組腰痛、發(fā)熱等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；血尿發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。上述患者予以解痙、抗感染等對(duì)癥治療后腰痛及發(fā)熱均得到控制，血尿患者囑多飲水后均得到緩解。

表2 兩組并發(fā)癥的比較[n（%）]

與對(duì)照組相比，*P<0.05

3 討論

輸尿管結(jié)石有很多臨床療法，輸尿管鏡在手術(shù)中的應(yīng)用適用于以下幾類：①體外沖擊波碎石（ESWL）定位難度高、X線陰性腎結(jié)石者[5-6]；②ESWL手術(shù)治療后有腎下盞結(jié)石殘留，或手術(shù)效果欠佳；③肥胖嚴(yán)重者、脊柱畸形嚴(yán)重者；④結(jié)石硬度大；⑤盞頸狹窄的腎盞憩室內(nèi)結(jié)石者[7-8]。ESWL是以往應(yīng)用最廣的輸尿管上段結(jié)石治療方法，此種療法會(huì)因長(zhǎng)時(shí)間結(jié)石梗阻引發(fā)嵌頓、炎性息肉包裹而難以取得滿意的臨床效果[9-10]。鈥激光是基于腔內(nèi)技術(shù)、腔內(nèi)器械的不斷完善而逐步發(fā)展起來的新型技術(shù)，在腔內(nèi)碎石領(lǐng)域應(yīng)用廣泛，常聯(lián)合輸尿管鏡技術(shù)應(yīng)用于中下段結(jié)石手術(shù)的治療中[11-12]。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)輸尿管鏡聯(lián)合鈥激光術(shù)治療的實(shí)驗(yàn)組患者的一次碎石成功率、手術(shù)時(shí)間明顯優(yōu)于經(jīng)ESWL術(shù)治療的對(duì)照組（P<0.05），提示輸尿管鏡聯(lián)合鈥激光治療輸尿管結(jié)石的效果更佳。實(shí)驗(yàn)組患者的腰痛、發(fā)熱等并發(fā)癥發(fā)生率低（P<0.05），可能與所統(tǒng)計(jì)資料中輸尿管中下段結(jié)石病例較多有關(guān)，但輸尿管鏡手術(shù)可操控性強(qiáng)于ESWL也是重要因素。

綜上所述，輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)是安全、微創(chuàng)、實(shí)用的輸尿管結(jié)石治療方法，綜合療效滿意、并發(fā)癥控制效果好，有廣闊的應(yīng)用前景。

[參考文獻(xiàn)]

[1]吳玉婷，鄒曉峰，張國璽，等.軟性輸尿管鏡技術(shù)在小兒上尿路結(jié)石腔內(nèi)治療中的應(yīng)用[J].中華泌尿外科雜志，2013，34（11）：827-830.

[2]張立冬，李輝，唐為民，等.經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石232例[J].重慶醫(yī)學(xué)，2012，41（1）：80-81.

[3]孫路，彭芳麗，余知靈，等.改良旁置輸尿管導(dǎo)管持續(xù)順行灌流輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管中上段結(jié)石[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2011，27（3）：451-452.

[4]傅軍紅，周長(zhǎng)春，盧大喬，等.輸尿管鏡鈥激光和體外沖擊波碎石術(shù)對(duì)輸尿管上段結(jié)石的療效比較[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，2011，39（4）：427-429.

[5]楊嗣星，宋超，劉凌琪，等.輸尿管鏡下鈥激光碎石與經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎結(jié)石的療效比較[J].中華泌尿外科雜志，2013，34（9）：666-669.

[6]杜孝文，孫立國，鄭學(xué)雙，等.女性輸尿管下段結(jié)石鈥激光碎石術(shù)中輸尿管鏡、腎筋膜擴(kuò)張器、Peel-away鞘的應(yīng)用[J].山東醫(yī)藥，2013，53（43）：90-91.

[7]周忠興，劉偉民，鄒建綱，等.經(jīng)后腹腔鏡與輸尿管鏡治療輸尿管上段結(jié)石的療效比較[J].中華泌尿外科雜志，2013，34（5）：343-346.

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（收稿日期：2014-04-09本文編輯：林利利）

▲通訊作者

1.2 方法

實(shí)驗(yàn)組：使用Worf 9.8Fr輸尿管硬鏡及攝像系統(tǒng)、普東光電醫(yī)用腔內(nèi)鈥激光碎石機(jī)進(jìn)行手術(shù)。連續(xù)硬膜外阻滯麻醉，取截石體位，向患側(cè)輸尿管插入5Fr輸尿管導(dǎo)管，加大注水壓力、促使輸尿管壁和管口擴(kuò)張，順勢(shì)在輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)之下將輸尿管硬鏡引入輸尿管腔，再將水壓調(diào)低，以維持術(shù)野清晰為宜；進(jìn)鏡至結(jié)石前方，將輸尿管導(dǎo)管拔除，并由操作通道插入激光傳導(dǎo)纖維，根據(jù)結(jié)石特點(diǎn)和手術(shù)方案調(diào)節(jié)參數(shù)，能量保持在10～20 J、頻率為10～20次/s。輸尿管鏡輔助下開始碎石，將視野內(nèi)的所有結(jié)石粉碎至直徑2 mm之內(nèi)，需要時(shí)以取石鉗將過多的碎石取出；若患者伴輸尿管狹窄、炎性息肉等對(duì)碎石效果有影響的病變，則以輸尿管鏡輔助鈥激光氣化切割或擴(kuò)張狹窄部分。碎石成功后，連續(xù)4～6周行5～7 Fr輸尿管內(nèi)支架管（D-J管）常規(guī)留置，并留置尿管1～3 d。術(shù)后3 d內(nèi)對(duì)KUB進(jìn)行復(fù)查，分析有無殘石存在于輸尿管，并確認(rèn)D-J管留置部位[3]。

對(duì)照組：無需麻醉，實(shí)時(shí)定位，視患者耐受性及結(jié)石大小、硬度設(shè)置碎石功率為10～15 kV，沖擊次數(shù)為2500～3000次[4]。

兩組患者最終治愈出院，出院時(shí)行康復(fù)指導(dǎo)，鼓勵(lì)患者多飲水、正確作跳躍運(yùn)動(dòng)，定期復(fù)查尿液，對(duì)尿液中紅細(xì)胞、白細(xì)胞的比值進(jìn)行分析，確定有無術(shù)后尿路感染。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查B超或KUB平片，結(jié)石完全排出或結(jié)石碎片＜4 mm為手術(shù)成功，結(jié)石未擊碎或殘留結(jié)石碎片＞4 mm為手術(shù)不成功。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察并對(duì)比兩組患者的一次碎石成功率、平均手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究所得數(shù)據(jù)均采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一次碎石成功率、手術(shù)時(shí)間及手術(shù)成功率的比較

實(shí)驗(yàn)組一次碎石成功率、手術(shù)時(shí)間明顯優(yōu)于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組手術(shù)成功率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

表1 兩組一次碎石成功率、手術(shù)時(shí)間及手術(shù)成功率的比較

與對(duì)照組相比，*P<0.05

2.2 兩組并發(fā)癥的比較

實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后均未見黏膜撕脫、輸尿管穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥和不良反應(yīng)。對(duì)照組患者未出現(xiàn)石街、腎周血腫等嚴(yán)重并發(fā)癥。實(shí)驗(yàn)組腰痛、發(fā)熱等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；血尿發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。上述患者予以解痙、抗感染等對(duì)癥治療后腰痛及發(fā)熱均得到控制，血尿患者囑多飲水后均得到緩解。

表2 兩組并發(fā)癥的比較[n（%）]

與對(duì)照組相比，*P<0.05

3 討論

輸尿管結(jié)石有很多臨床療法，輸尿管鏡在手術(shù)中的應(yīng)用適用于以下幾類：①體外沖擊波碎石（ESWL）定位難度高、X線陰性腎結(jié)石者[5-6]；②ESWL手術(shù)治療后有腎下盞結(jié)石殘留，或手術(shù)效果欠佳；③肥胖嚴(yán)重者、脊柱畸形嚴(yán)重者；④結(jié)石硬度大；⑤盞頸狹窄的腎盞憩室內(nèi)結(jié)石者[7-8]。ESWL是以往應(yīng)用最廣的輸尿管上段結(jié)石治療方法，此種療法會(huì)因長(zhǎng)時(shí)間結(jié)石梗阻引發(fā)嵌頓、炎性息肉包裹而難以取得滿意的臨床效果[9-10]。鈥激光是基于腔內(nèi)技術(shù)、腔內(nèi)器械的不斷完善而逐步發(fā)展起來的新型技術(shù)，在腔內(nèi)碎石領(lǐng)域應(yīng)用廣泛，常聯(lián)合輸尿管鏡技術(shù)應(yīng)用于中下段結(jié)石手術(shù)的治療中[11-12]。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)輸尿管鏡聯(lián)合鈥激光術(shù)治療的實(shí)驗(yàn)組患者的一次碎石成功率、手術(shù)時(shí)間明顯優(yōu)于經(jīng)ESWL術(shù)治療的對(duì)照組（P<0.05），提示輸尿管鏡聯(lián)合鈥激光治療輸尿管結(jié)石的效果更佳。實(shí)驗(yàn)組患者的腰痛、發(fā)熱等并發(fā)癥發(fā)生率低（P<0.05），可能與所統(tǒng)計(jì)資料中輸尿管中下段結(jié)石病例較多有關(guān)，但輸尿管鏡手術(shù)可操控性強(qiáng)于ESWL也是重要因素。

綜上所述，輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)是安全、微創(chuàng)、實(shí)用的輸尿管結(jié)石治療方法，綜合療效滿意、并發(fā)癥控制效果好，有廣闊的應(yīng)用前景。

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（收稿日期：2014-04-09本文編輯：林利利）

▲通訊作者