梅震

【中圖分類號】R471 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）03-0310-01

痤瘡是一種常見的皮膚病，病程慢性易復(fù)發(fā)，可能會嚴(yán)重影響患者的學(xué)習(xí)、工作、運動、人際關(guān)系和社會活動，使患者的生活質(zhì)量下降，對青少年的心理和社會影響超過了哮喘和癲癇，因此痤瘡也是一種不容忽視的身心疾病，其發(fā)病率為70%～87%。痤瘡是多種致病因素共同作用的結(jié)果，主要包括內(nèi)分泌因素、皮脂分泌過度、毛囊皮脂腺導(dǎo)管角化異常、以痤瘡丙酸桿菌為主的微生物感染等。目前痤瘡治療的藥物和方法很多，但有些治療方法缺乏文獻(xiàn)支持，有些甚至是對患者不利的。所以，尋求高效、便捷、耐受性好、切實可行的治療方法顯得尤為重要。

一臨床表現(xiàn)

皮損好發(fā)于面部、額部，其次是胸部、背部及肩部，多為對稱分布，常伴有皮脂溢出。臨床上根據(jù)病情輕重采用Pillsbury分類法[1]將痤瘡分為Ⅰ～Ⅳ度：Ⅰ度（輕度）：臨床表現(xiàn)為黑頭粉刺，散發(fā)至多發(fā)，炎癥性皮疹，散發(fā)；Ⅱ度（中度）：臨床表現(xiàn)為Ⅰ度加淺在性膿皰，炎癥皮疹數(shù)目增多，限于面部；Ⅲ度（重度）：臨床表現(xiàn)為Ⅱ度加深在性炎性皮疹，發(fā)生在面、頸及胸背部；Ⅳ度（重度～集簇性）：臨床表現(xiàn)為Ⅲ度加囊腫，易形成瘢痕，發(fā)生在上半身。

二目前治療方法

筆者借鑒國內(nèi)外專家的經(jīng)驗和多年的臨床實踐，根據(jù)痤瘡的皮損輕重，針對上述致病環(huán)節(jié)，對其目前治療方法歸納如下：

（一）維A酸治療

維A酸能針對痤瘡發(fā)病的多環(huán)節(jié)發(fā)揮作用，抗角化，促進(jìn)正常脫屑，不僅可清除成熟粉刺，而且能抑制微粉刺，預(yù)防復(fù)發(fā)，維持痤瘡緩解狀態(tài)；有中度抗炎作用，能治療炎性皮損，提高其他合用抗痤瘡藥的穿透力[2]。

1、外用維A酸

（1）0.025%～0.1%維A酸（全反式維A酸）霜或凝膠：低濃度開始，每日晚上應(yīng)用1次，癥狀改善后每周外用1次。

（2）第三代維A酸類藥物：阿達(dá)帕林是輕、中度粉刺性痤瘡和炎癥性痤瘡的首選治療藥物，具有療效更強(qiáng)、起效更快、耐受性更好的優(yōu)勢，0.1%阿達(dá)帕林凝膠，每晚1次。0.1%他扎羅汀乳膏或凝膠，隔日晚上用1次，以減少局部刺激。

2、口服異維A酸

口服異維A酸是嚴(yán)重痤瘡的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，也是目前治療痤瘡最有效的方法。常用劑量為0.25～0.5mg/kg/d，持續(xù)4～6個月，停藥后需外用維A酸治療，以防復(fù)發(fā)。治療前進(jìn)行肝功能和血脂檢查，并在治療1月后復(fù)查。用藥還應(yīng)注意致畸、血脂增高、肝功能異常和皮膚黏膜干燥等不良反應(yīng)。

（二）抗微生物治療

主要通過抗菌、抗炎和免疫調(diào)節(jié)來實現(xiàn)其治療作用。

1、外用抗生素

（1）過氧苯甲酰：主要用于輕、中度痤瘡的治療，過氧苯甲酰外用后可緩慢釋放出新生態(tài)氧和苯甲酸，可殺滅痤瘡丙酸桿菌，溶解粉刺及收斂作用，且無抗菌耐藥性[2]。用法：外涂患處，每日2次。

（2）紅霉素、克林霉素磷酸酯、1%鹽酸氯林可霉素溶液：這三種藥均適用于皮膚干燥和敏感的痤瘡患者。

（3）二硫化硒：2.5%二硫化硒具有抑制真菌、寄生蟲及細(xì)菌的作用，可降低皮膚游離脂肪酸含量。用法為洗凈皮膚后，用藥液略加稀釋，均勻地涂布于脂溢明顯的部位，約20分鐘后再用清水清洗。

（4）5%～10%硫磺洗劑：具有調(diào)節(jié)角質(zhì)形成細(xì)胞的分化，降低皮膚游離脂肪酸等作用，對痤瘡丙酸桿菌亦有一定的抑制作用。用法同二硫化硒。

2、口服抗生素

主要用于中、重度炎癥性痤瘡?？股刂委燄畀徲行У闹匾A(chǔ)是抑制痤瘡丙酸桿菌繁殖，而不是以非特異性抗炎作用為主，故防止或減緩痤瘡丙酸桿菌產(chǎn)生耐藥十分重要。這就要求規(guī)范藥物的劑量和療程。

（1）四環(huán)素：能抑制痤瘡丙酸桿菌和抑制中性粒細(xì)胞趨化，并使面部皮脂中游離脂肪酸濃度下降，其用法為1.0g/d，分2次口服，連服4周，然后減量至每晨服0.5g，連服8周。

（2）米諾環(huán)素：具有高親脂性和強(qiáng)滲透力，能抑制痤瘡丙酸桿菌脂酶活性，減少游離脂肪酸生成，口服給藥后易于腸道吸收，半衰期長，見效快，且耐藥性少，廣泛用于治療中、重度炎性痤瘡[3]。有研究表明炎性痤瘡患者中性粒細(xì)胞中過氧化氫生成明顯增高，米諾環(huán)素能抑制其生成，口服藥物后皮損炎癥減退明顯[4]。用法為100～200mg/d，可以1次或2次口服，療程6～12周。

（3）紅霉素：1.0g/d，分2次口服，療程6～12周。

（三）聯(lián)合治療

聯(lián)合治療可針對痤瘡發(fā)病的不同環(huán)節(jié)，因此起效更快、療效更強(qiáng)，適用于粉刺性痤瘡和炎癥性痤瘡。輕、中度患者一般為外用維A酸與外用克林霉素或過氧苯甲酰等抗生素藥物聯(lián)合應(yīng)用；中、重度患者為外用維A酸與口服抗生素聯(lián)合應(yīng)用[2]。

（四）其他

1、雌激素和抗雄激素類藥

目前認(rèn)為雄激素在痤瘡發(fā)病中起重要的輔助作用，可使病情加重，但也并不是根本原因。由于應(yīng)用雌激素或抗雄激素療法的副作用較多，所以不應(yīng)將其作為痤瘡治療的常規(guī)療法[2]。雌激素和抗雄激素類藥對雄激素水平過高的女性患者效果好。

（1）達(dá)因-35（每片含醋酸環(huán)丙酮2mg+決雌醇35μg），在月經(jīng)周期的第1天開始每天服用1粒，連服21天，停藥7天，再次月經(jīng)后重復(fù)用藥21天，連用2～3個月后有效，療程3～4月。對于遲發(fā)型痤瘡及在月經(jīng)前痤瘡顯著加重的女性患者，也可考慮聯(lián)合使用避孕藥。美國FDA批準(zhǔn)避孕藥可用于治療15歲以上女性痤瘡患者。

（2）安體舒通 又稱“螺內(nèi)酯”，是醛固酮類化合物，有輕度抗雄性激素作用。安體舒通競爭性地抑制二氫睪酮與皮膚靶器官的受體結(jié)合，從而影響其作用，抑制皮脂腺的生長和皮脂分泌，抑制5a還原酶，減少睪酮向二氫睪酮轉(zhuǎn)換。推薦劑量1～2mg/kg/d，療程3～6月，應(yīng)定期查血鉀和測血壓。副作用為月經(jīng)不調(diào)、惡心、嗜睡、疲勞、頭昏或頭痛和高鈣血癥。孕婦禁忌，不推薦男性患者使用。

（3）甲氰咪胍（西咪替?。?有弱的抗雄激素作用，可與二氫睪酮競爭雄激素受體，從而抑制皮脂分泌。推薦劑量0.6g/d，分3次口服，療程4～6周。

2、糖皮質(zhì)激素

小劑量潑尼松5mg/d，每晚服用，可抑制腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)造成的雄激素過高產(chǎn)生的痤瘡，好轉(zhuǎn)后逐漸減量。

3、中藥

丹參酮，為丹參根的乙醚提取物，有抗雄激素、抑制皮脂腺活性、減少皮脂分泌及抗痤瘡丙酸桿菌作用。對膿皰、丘疹和結(jié)節(jié)等炎癥效果好，用法為每次4片每日3次，總療程為6周。

三筆者的主要臨床治療經(jīng)驗

根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗，筆者認(rèn)為治療痤瘡的首要原則是預(yù)防，預(yù)防得好能起到事半功倍的效果。因此要叮囑患者在日常生活中應(yīng)注意用清水洗臉，忌用手?jǐn)D壓及搔抓粉刺；應(yīng)可能避免辛辣刺激性食物，控制脂肪、糖類和油炸食品，多吃新鮮蔬菜、水果和富含維生素的食物；禁用溴、碘類藥物；注意勞逸結(jié)合，保證充足的睡眠，晚上10點至凌晨2點是最佳睡眠時間；保持良好的情緒，盡量別動怒；若有便秘，要及時糾正。

其次才是藥物治療。而痤瘡藥物治療筆者認(rèn)為應(yīng)遵循能外用藥治療好的盡量別口服，畢竟痤瘡的好發(fā)人群是青少年，好多藥物都對青少年有副作用。如四環(huán)素類藥物不宜用于孕婦和16歲以下的兒童；兒童應(yīng)用維A酸最大的不良反應(yīng)為影響生長發(fā)育，其中骨骼的不可逆性改變是最嚴(yán)重的不良反應(yīng)[5]，等等。下面將筆者多年治療痤瘡的臨床用藥方法進(jìn)行優(yōu)化，現(xiàn)敘述如下：

方案一：過氧苯甲酰+維A酸乳膏+二硫化硒外用治療 適用于輕、中度痤瘡。5%過氧苯甲酰凝膠，外涂患處，白天2次；0.025%維A酸乳膏，外用，晚上1次；2.5%二硫化硒洗劑，潔面， 每周2次，療程1個月。

方案二：過氧苯甲酰+維生素B6軟膏+阿達(dá)帕林凝膠+5%硫磺霜劑外用治療 適用于輕、中度痤瘡。5%過氧苯甲酰凝膠與維生素B6軟膏，外涂患處，白天各一次；0.1%阿達(dá)帕林凝膠外用，晚上1次；5%硫磺霜劑（單位自制），潔面，每周2次，療程1個月。這主要是除考慮療效外又結(jié)合了患者的經(jīng)濟(jì)條件，畢竟阿達(dá)帕林比較昂貴，但是阿達(dá)帕林比0.025%維A酸乳膏有療效更強(qiáng)、起效更快、耐受性更好的優(yōu)勢，通過多年的臨床觀察發(fā)現(xiàn)此治療方案效果確實優(yōu)于第一種治療方案。

方案三：抗生素類藥物與外用藥聯(lián)合治療 適用于中、重度痤瘡以及反復(fù)發(fā)作，僅外用藥治療欠佳的患者。米諾環(huán)素 100mg/d，分2次口服，注意可進(jìn)食時服藥，以減少眩暈、惡心、嘔吐、腹瀉、顱內(nèi)壓增高、色素沉著等不良反應(yīng)的發(fā)生；維生素B6片 600mg/d，分3次口服；克林霉素甲硝唑搽劑，外涂患處，白天2次，0.025%維A酸乳膏，外用，晚上1次，5%硫磺霜劑（單位自制），潔面，每周2次，療程6～8周。針對女性患者可加服安體舒通 80mg 分2次口服，注意定期查電解質(zhì)和測血壓，因為安體舒通有保鈉排鉀作用。

方案四：口服異維A酸為主，外用藥為輔治療 適用于重度、重度～集簇性以及反復(fù)發(fā)作，有口服異維A酸指征的患者。異維A酸從痤瘡的4個環(huán)節(jié)發(fā)揮作用：使異常角化的毛囊口正?；?；抑制皮脂腺增生，抑制皮脂分泌；抑制痤瘡丙酸桿菌生長；抗炎作用。異維A酸 20mg/d，分2次口服，治療12周后減為10mg/d，一次口服，再治療12周；5%硫磺霜劑（單位自制），潔面，每周2次。

方案五：糖皮質(zhì)激素口服 Fisher提出糖皮質(zhì)激素大劑量是抗炎，小劑量是抗雄激素，主要是抑制卵巢來源的雄激素。對月經(jīng)前加重的痤瘡給予潑尼松5mg，晨服，月經(jīng)前10起服用，月經(jīng)來潮時停用；對暴發(fā)性痤瘡給予潑尼松20～30mg/d，持續(xù)4～6周，之后2周內(nèi)逐漸減量，加用維A酸口服。對聚合性痤瘡或暴發(fā)性痤瘡在口服維A酸治療時出現(xiàn)病情加重，給予潑尼松20～30mg/d，持續(xù)2～3周，之后6周內(nèi)逐漸減量，同時停用口服維A酸或減量至0.25mg/kg/d，然后根據(jù)病情增加或減少劑量。

方案六：膠原蛋白面膜外敷或0.1%阿達(dá)帕林凝膠外涂 適用于痤瘡瘢痕。痤瘡瘢痕主要是由于患者搔抓等刺激或結(jié)節(jié)、囊腫性痤瘡，聚合性痤瘡皮損好轉(zhuǎn)后遺留的凹陷性瘢痕。用法為膠原蛋白面膜外敷面部，每周2次，或0.1%阿達(dá)帕林凝膠外涂患處，每晚1次，療程3～6月。

對其他特殊類型的痤瘡，像兒童痤瘡，輕度外用維A酸凝膠，中度加口服紅霉素；孕婦痤瘡，禁用維A酸類藥物，可外用克林霉素磷酸酯凝膠；藥物性痤瘡，常見避孕藥、異煙肼、接觸鹵素化合物等，治療關(guān)鍵是停用或避免接觸可疑藥物，按皮損形態(tài)選用外用尋常痤瘡的治療藥物。

四結(jié)語

本篇從痤瘡的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、治療等方面作了詳細(xì)的闡述看，尤其是治療從國內(nèi)外治療現(xiàn)狀到筆者多年臨床實踐結(jié)合前輩經(jīng)驗后總結(jié)出一套相對優(yōu)化的治療方案，具體又從口服療法、外用療法到聯(lián)合治療的所用藥物的治療劑量、用法、副作用等一一作了介紹、說明。該方案總結(jié)了治療痤瘡的要素在于按痤瘡的不同類型、分級選擇最佳方案 ，給藥劑量足，療程足，并關(guān)照患者要按規(guī)定用藥時間用藥，以及如何減藥與維持治療。實踐指出該治療方案不僅消除了痤瘡患者身體上的疾病，更重要的是很大程度上緩解了患者社交、心理、情緒等方面的壓力，解除了其煩惱。

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