毛曉娟

【中圖分類號】R4.6 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）03-0430-01

患者 女性 26歲，心悸反復(fù)發(fā)作多年，加重半月。近來常在緊張或情緒激動時出現(xiàn)心悸，長時間憋氣后停止，持續(xù)數(shù)分鐘或幾十分鐘不等，遂來我院就診。行心電圖示寬QRS波群，頻率72次/分，P-R間期0.08s，QRS時間0.16s，初始有粗頓的δ波，V1V2導(dǎo)聯(lián)呈rS型，Ⅰ、avL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)呈粗頓的R型，其波頂有明顯切跡，V1V2導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.3-0.4mV，Ⅰ、avL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1-0.2mV，T波直立。P-J間期0.24s。心電圖診斷：竇性心律，B型預(yù)激綜合征并完全性左束支傳導(dǎo)阻滯（圖A）。后經(jīng)食道行心房程序刺激（S1S2、步長-10mS）：刺激至500/260mS，以S1S2190次/分終止。心動過速發(fā)作時，節(jié)律規(guī)整，QRS波群時限<0.12s，RP間期短于PR間期。這些特點都說明心動過速是經(jīng)快傳導(dǎo)旁路參與的順向型房室折返性心動過速[1]。終止后出現(xiàn)窄的QRS波群，頻率為60次/分，PR間期0.08s，QRS波群初始有粗頓的δ波，Ⅰ、 avL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)未見粗頓的R型（圖B）。在上級醫(yī)院行射頻消融術(shù)后行心電圖示：正常心電圖（圖C）。這都符合單純預(yù)激綜合征表現(xiàn)，故回顧性診斷否定了兩者合并的初步診斷。

患者心電圖

討論：預(yù)激（W-P-W）綜合征與束支傳導(dǎo)阻滯之鑒別是我們學(xué)習(xí)的一個知識點，其中B型W-P-W綜合征時，房室旁道最先激動右室，激動心室的順序如同左束支傳導(dǎo)阻滯，易誤診為左束支傳導(dǎo)阻滯。但單純且典型的兩者之鑒別仍較易，根據(jù)P-R間期長短、QRS時間、QRS波群形態(tài)是否起始有預(yù)激波或中斷有含糊或切跡，P-J時間W-P-W<0.27s，而束支傳導(dǎo)阻滯常>0.27s、QRS波群可變性預(yù)激綜合征較大，而束支傳導(dǎo)阻滯較恒定、前者合并有室上性心動過速，而后者多不伴有。本例患者心電圖有預(yù)激綜合征及完全性左束支傳導(dǎo)阻滯的典型表現(xiàn)，這是誤診的原因所在。一般情況下，典型的W-P-W綜合征QRS波群時間延長，但QRS波群中終末部分仍正常，并無模糊和頓挫。完全性左束支傳導(dǎo)阻滯時，V1、V2常同時出現(xiàn)rS型或QS型，而在完全性W-P-W綜合征時，如V1、V2為rS或QS型，V2、V3多立即專為高R波型[2]。另外，沒有認真思考P-J間期，也是誤診的一個原因。具有關(guān)報道，預(yù)激綜合征能不同程度縮短束支傳導(dǎo)阻滯延長的P-J間期，甚至縮短到正常。束支傳導(dǎo)阻滯引起P-J間期延長是因為阻滯側(cè)心室延遲除極。 預(yù)激并束支傳導(dǎo)阻滯時旁路有機會預(yù)激心室更大范圍和阻滯側(cè)心室，即在影響束支傳導(dǎo)阻滯波形時縮短延長的P-J間期[3]。如本例合并完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，而P-J間期正常就不應(yīng)該有典型阻滯圖形。通過本例的誤診，在鑒別診斷這兩者及其是否有合并時，除了認真觀察各自的特征外，注意P-J間期和QRS波群終末特點，結(jié)合順向型房室折返性心動過速時及在行射頻消融術(shù)后是否有束支傳導(dǎo)阻滯等更具有明確診斷價值。

W-P-W綜合征、束支傳導(dǎo)阻滯及二者并存時患者若從無心動過速發(fā)作，或偶有發(fā)作但癥狀輕微者無需治療，只有合并各種心動過速，影響血流動力改變時需積極治療。將W-P-W綜合征合并房顫誤診為束支傳導(dǎo)阻滯并房顫，大劑量應(yīng)用洋地黃類藥物，可導(dǎo)致患者發(fā)生心室顫動而死亡。以及W-P-W綜合征逆向性房室折返性心動過速及束支傳導(dǎo)阻滯并室上性心動過速時均表現(xiàn)為寬QRS波群，需與室速認真鑒別，以便臨床采取正確治療。

參考文獻

[1] 原著 Hein J，J，Wellens，Mary Conover. 主譯 郭繼紅 李鼎.急診心電圖決策.第2版，北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2008：108-110.

[2] 趙易.心電圖學(xué).1版.山東科學(xué)技術(shù)出版社，2002：160-161.

[3] 路昭，劉仁光，陳陽. 寬QRS波群心動過速、預(yù)激綜合征并束支傳導(dǎo)阻滯 [J].心電與循環(huán)，2013，3：122-125.