于慶平 李航 于海霞 王培培

[摘要]目的：探討應(yīng)用小腿逆行穿支皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)足踝部創(chuàng)面的效果。方法：2000年3月～2013年3月，應(yīng)用逆行腓動(dòng)脈穿支皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)足踝部創(chuàng)面19例。逆行脛后動(dòng)脈穿支皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)足踝部創(chuàng)面9例。結(jié)果：28例皮瓣轉(zhuǎn)移成活良好，l例應(yīng)用逆行脛后動(dòng)脈穿支皮瓣，出現(xiàn)皮瓣部分壞死，切除壞死組織，創(chuàng)面游離植皮后愈合。結(jié)論：小腿逆行穿支皮瓣是修復(fù)足踝部創(chuàng)面的有效方法，手術(shù)適應(yīng)證廣泛，無(wú)需吻合血管，安全可靠。

[關(guān)鍵詞]小腿穿支皮瓣；轉(zhuǎn)移；足踝部創(chuàng)面

[中圖分類號(hào)]R622[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[文章編號(hào)]1008-6455（2014）09-0704-03

Clinical analysis on repairing wound surface of distal lower limb with reversed perforator flap

YU Qing-ping,LI Hang,YU Hai-xia,WANG Pei-pei

(Department of Burn and Plastic Surgery,Heze Municipal Hospital in Shandong Province, Heze 274013,Shandong,China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the effects of the transfer of reversed perforator flap of calfwhich used for repair of the distal lower limb wound surface.MethodsFrom March 2000 to March 2013,there were 19 cases with wound surface of calf and foot treated with peroneal artery perforator flap,9 cases with wound surface of foot treated with posterior tibial artery perforator flap.Results27 flap transplants survived, one case happened partial flap necrosis, wound surface healed after cutting necrotic tissue and carrying out free dermatoplasty.ConclusionPerforator flap of calf is an effective method to rehabilitate the adjacent wound surface.This kind of operation is used widely and dosen't require the blood vessels anastomosed.It is safe and reliable as well.

Key words:perforator flap of calf;transfer;wound surface of distal lower limb

在現(xiàn)代工業(yè)生產(chǎn)、交通運(yùn)輸及日常生活中，足踝部很容易受到外傷，傷后軟組織缺損所致的創(chuàng)面常常出現(xiàn)骨骼及肌腱的外露，傷口易感染，創(chuàng)面遷延不愈，臨床治療比較困難。雖然應(yīng)用顯微外科技術(shù)可修復(fù)創(chuàng)面，但其對(duì)設(shè)備的要求相對(duì)較高，且有一定的技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和失敗率，而應(yīng)用小腿逆行穿支皮瓣不需吻合血管，成活率高，療效好，且易于普及。我院自2000年3月～2013年3月分別應(yīng)用逆行腓動(dòng)脈穿支皮瓣、逆行脛后動(dòng)脈穿支皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)足踝部軟組織缺損28例，術(shù)后平均隨訪6個(gè)月～18個(gè)月，患肢軟組織缺損所致創(chuàng)面修復(fù)滿意，功能恢復(fù)良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料和方法

1.1 臨床資料：本組28例，男性，16例，女性，12例，年齡17～65歲，平均年齡42.6歲。損傷原因：踝部開(kāi)放性骨折致皮膚軟組織缺損9例，足背外傷性皮膚缺損8例，熱壓傷8例，慢性骨髓炎潰瘍形成3例。損傷部位：外踝軟組織缺損12例，內(nèi)踝7例，后踝及足跟5例，足背4例，其中內(nèi)外踝均有軟組織缺損1例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 腓動(dòng)脈穿支皮瓣：以腘窩中點(diǎn)至外踝與跟腱中點(diǎn)連線為軸線，術(shù)前使用超聲多普勒探測(cè)穿支的位置。根據(jù)創(chuàng)面設(shè)計(jì)皮瓣大小，切開(kāi)皮膚至深筋膜下層，解剖出穿支血管，依據(jù)穿支血管的確切位置調(diào)整皮瓣的設(shè)計(jì)，可在肌肉間解剖血管蒂以滿足受區(qū)對(duì)血管蒂長(zhǎng)度的要求。旋轉(zhuǎn)點(diǎn)約在外踝后上方5～6cm處，蒂部寬約3～4cm，經(jīng)明道轉(zhuǎn)移，皮瓣遠(yuǎn)端的筋膜部分埋入受區(qū)邊緣下并以U形縫合牢固固定。當(dāng)掀起皮瓣時(shí)，應(yīng)攜帶淺表靜脈，這樣可以增加靜脈回流。供區(qū)直接縫合或取大腿中厚皮片移植。1.2.2 脛后動(dòng)脈穿支皮瓣：脛后動(dòng)脈穿支沿從脛骨粗隆上方到內(nèi)踝下方的縱軸方向穿過(guò)深筋膜，在缺損區(qū)附近用超聲多普勒探測(cè)脛后動(dòng)脈穿支血管并標(biāo)記，根據(jù)創(chuàng)面設(shè)計(jì)皮瓣大小，在深筋膜層掀起皮瓣，將鄰近確定的穿支血管的地方作為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，大約位于內(nèi)踝上方5～7cm。從肌肉解剖穿支血管可增加蒂的長(zhǎng)度，皮瓣蒂部寬約3～4cm，經(jīng)明道轉(zhuǎn)移，皮瓣根部的皮下靜脈應(yīng)該保留，有利于靜脈回流。供區(qū)處理同上。

1.3 結(jié)果：28例皮瓣轉(zhuǎn)移成活良好，l例采用脛后動(dòng)脈穿支皮瓣病例出現(xiàn)皮瓣部分壞死，切除壞死組織，創(chuàng)面游離植皮后愈合。術(shù)后平均隨訪6～18個(gè)月，患肢軟組織缺損所致創(chuàng)面修復(fù)滿意，無(wú)潰瘍和感染，外形和功能恢復(fù)良好。其中1例患者內(nèi)外踝均有軟組織缺損，同時(shí)行逆行腓動(dòng)脈穿支皮瓣和脛后動(dòng)脈穿支皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面，術(shù)后兩側(cè)轉(zhuǎn)移皮瓣均成活良好。

2討論

有資料研究表明[1]，局部筋膜皮瓣可用于遠(yuǎn)端肢體軟組織缺損的重建，與顯微移植皮瓣相比，簡(jiǎn)單有效，住院時(shí)間短，花費(fèi)低。

Bertelli[2]和Masquelet[3]先后報(bào)道帶皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管島狀筋膜皮瓣的解剖基礎(chǔ)與臨床應(yīng)用，該皮瓣在臨床逐漸應(yīng)用廣泛。腓動(dòng)脈穿支皮瓣包含腓腸神經(jīng)和小隱靜脈，通常采用帶皮神經(jīng)及其營(yíng)養(yǎng)血管一起移位修復(fù)鄰近部位創(chuàng)面，為當(dāng)前臨床常用的皮瓣之一。有報(bào)道顯示[4]，腓動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)皮膚缺損效果與顯微外科皮瓣轉(zhuǎn)移差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而住院天數(shù)明顯低于后者。Chiummariello S[5]等報(bào)道稱，腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行皮瓣易于成活，手術(shù)時(shí)間短，費(fèi)用低，對(duì)修復(fù)下肢皮膚缺損是一種良好的方法。

楊勇[6]等通過(guò)穿支血管乳膠灌注方法研究顯示腓動(dòng)脈穿支數(shù)為(5.3±0.8)支，脛后動(dòng)脈穿支數(shù)為( 5.6±0.3) 支，腓動(dòng)脈穿支主要集中在外踝上5～10cm及21～27cm這兩個(gè)區(qū)域內(nèi)，脛后動(dòng)脈穿支多集中在距內(nèi)踝上6～8cm、13～18cm及23～27cm這三個(gè)區(qū)域內(nèi)。

腓總神經(jīng)在靠近腓腸肌的起點(diǎn)處分出腓腸外側(cè)皮神經(jīng)，該神經(jīng)通過(guò)短小的分支與內(nèi)側(cè)腓腸神經(jīng)交通。內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)在內(nèi)側(cè)腓腸神經(jīng)水平處由脛神經(jīng)分出并且與小隱靜脈伴行。腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行皮瓣蒂部解剖變異少，血供可靠，蒂部可取較長(zhǎng)，方便轉(zhuǎn)移，成活率高，因而應(yīng)用廣泛，是修復(fù)肢體遠(yuǎn)端組織缺損的較好方法[7-10]。

脛后動(dòng)脈發(fā)出皮支營(yíng)養(yǎng)小腿前內(nèi)側(cè)和后側(cè)的皮膚，在小腿上三分之一，穿支血管主要是肌皮支和骨膜皮支同時(shí)存在，而下三分之一穿支血管大部分是直接肌間隔穿支?；诿労髣?dòng)脈穿支的筋膜皮瓣可以以穿支的近端或遠(yuǎn)端為蒂。脛后動(dòng)脈皮瓣對(duì)于修復(fù)足踝部小范圍缺損是非常合適的，可覆蓋暴露的骨骼和肌腱。該皮瓣較薄，大多數(shù)穿支血管是肌間隔穿支，解剖相對(duì)簡(jiǎn)單。但該皮瓣包含皮神經(jīng)，皮瓣遠(yuǎn)端的感覺(jué)喪失，且該皮瓣以穿支為蒂，限制了皮瓣蒂的長(zhǎng)度?？傊労髣?dòng)脈穿支筋膜皮瓣修復(fù)足踝部軟組織缺損存活率高，術(shù)后皮膚色澤及功能均較理想[11-13]。

本文中1例患者內(nèi)外踝均有軟組織缺損，同時(shí)行逆行腓動(dòng)脈穿支皮瓣和脛后動(dòng)脈穿支皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面，術(shù)后兩側(cè)轉(zhuǎn)移皮瓣均成活良好，表明同時(shí)行腓動(dòng)脈穿支皮瓣和脛后動(dòng)脈穿支皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面是可行的，方法簡(jiǎn)單、有效。

術(shù)前應(yīng)用彩色多普勒定位小腿穿支血管的位置是具有價(jià)值的，本文28例患者術(shù)前均采用超聲定位，術(shù)后皮瓣成活良好，其中1例出現(xiàn)皮瓣部分壞死。超聲定位比較準(zhǔn)確，可以直觀顯示穿支的走行、分布及血管質(zhì)量，為臨床上行皮瓣的設(shè)計(jì)提供可靠的依據(jù)，從而提高皮瓣的成活率[14-15]。

穿支皮瓣的可靠性仍是臨床醫(yī)生所關(guān)心的問(wèn)題，本文28例患者有1例出現(xiàn)皮瓣部分壞死，約占3.6%，該例患者為中年男性，有高血壓病史，且有吸煙嗜好，為逆行脛后動(dòng)脈穿支皮瓣。皮瓣部分壞死為多種因素所致，包括患者年齡、身體狀況、手術(shù)技巧、皮瓣本身等，有研究顯示腓動(dòng)脈穿支皮瓣較脛后動(dòng)脈穿支皮瓣有更高的可靠性和更少的并發(fā)癥。但也有不同的報(bào)道[16-17]，認(rèn)為脛后動(dòng)脈穿支皮瓣術(shù)后發(fā)生壞死的風(fēng)險(xiǎn)并不高于腓動(dòng)脈穿支皮瓣，脛后動(dòng)脈穿支皮瓣與腓動(dòng)脈穿支皮瓣在術(shù)后觸溫覺(jué)、色澤、質(zhì)地等方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異?，F(xiàn)存的這些爭(zhēng)論還有待于我們進(jìn)一步去研究。

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[收稿日期]2014-03-14[修回日期]2014-04-03

編輯/張惠娟