最幸福的人兒

對(duì)于ALS這個(gè)疾病，沒(méi)有經(jīng)歷過(guò)或者見(jiàn)過(guò)的人真的沒(méi)辦法理解它的可怕，它就像慢性毒藥一樣一點(diǎn)點(diǎn)吞噬著患者的生命

蔣開(kāi)乾， 農(nóng)民，1985年出生，重慶梁平縣人， 2007年年初發(fā)病。

蔣開(kāi)乾臉上的肌肉無(wú)法控制地抽搐，更令人難忘的是他那雙失神凝望的大眼睛。在他背后，是一個(gè)遭受了太多厄運(yùn)的家族，算上他的外祖母、母親、舅舅、姨媽、表姐和他自己，已經(jīng)有6個(gè)人患上了罕見(jiàn)的“漸凍人癥”，其中4人已經(jīng)死亡。死亡像夢(mèng)魘一樣高懸在日趨破敗的老屋院壩之上。

如今的蔣開(kāi)乾已基本不能言語(yǔ)，只能抽動(dòng)著面部肌肉費(fèi)力蹦出一兩個(gè)字。在力不從心時(shí)，他用手機(jī)艱難緩慢地打字，遲鈍的手指發(fā)一條短信平均需要三分鐘。那臺(tái)從廣東帶回來(lái)的收音機(jī)，成為他和老屋外世界溝通的唯一途徑。

現(xiàn)在，蔣開(kāi)乾由70多歲的奶奶一手照料維持著生命。蔣開(kāi)乾不再出去打工，家里的收入銳減，靠著外來(lái)的救濟(jì)，祖孫倆如今只能勉強(qiáng)糊口生存。他們就這樣在赤貧中等待著死亡，或者奇跡。他們的堅(jiān)守和不離不棄，也許終究無(wú)法改變現(xiàn)實(shí)，卻滿載著太多精神上的意義。

（來(lái)源： CFP）

王甲，平面設(shè)計(jì)師，吉林人，1983年生，2007年底發(fā)病。

東北師范大學(xué)平面設(shè)計(jì)系高材生王甲，從小躊躇滿志，處處拔尖。3歲拿筆，會(huì)寫(xiě)會(huì)畫(huà)，7歲上書(shū)法班。自從病發(fā)后，不到一年，王甲坐上了輪椅，目前全身僅剩右手食指能勉強(qiáng)活動(dòng)。

王甲的低保金491元，重殘補(bǔ)貼100元。父親王樹(shù)范一狠心把老家的房子賣了，豁出去，誓要和這個(gè)病斗下去，不留后退之地。賣房子的錢，加上網(wǎng)友們捐的6萬(wàn)元，花得似流水。一位醫(yī)生說(shuō)得很直白：得了這個(gè)病，最終就是家破人亡。

只剩下八十斤的王甲自嘲，自己現(xiàn)在就是個(gè)嬰兒，吃完了連擦嘴都不會(huì)。但是他還可以通過(guò)眼控軟件在電腦上表達(dá)自己的想法。

近來(lái)“冰桶挑戰(zhàn)”在網(wǎng)上大熱，IT界名人、娛樂(lè)明星、體育明星紛紛樂(lè)此不疲，據(jù)說(shuō)冰桶澆到人身上的過(guò)程中可以短時(shí)間內(nèi)體會(huì)到漸凍人的感覺(jué)。這個(gè)說(shuō)法未必多科學(xué)，但使得人們關(guān)注到一個(gè)神經(jīng)內(nèi)科的罕見(jiàn)病：漸凍人癥（即肌萎縮性側(cè)索硬化，Amyotrpnic Lateral Sclerosis，簡(jiǎn)稱ALS），這令作為一個(gè)從事神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生來(lái)說(shuō)感到十分的欣慰。

自2006年至今，在過(guò)去8年的時(shí)間里，我們共接診治療了125位確診為肌萎縮性側(cè)索硬化癥的患者，這個(gè)疾病對(duì)于普通人來(lái)說(shuō)很陌生，但卻是一種致死率很高的疾病，目前尚沒(méi)有有效的治療方法。

“沒(méi)有經(jīng)歷過(guò)或者見(jiàn)過(guò)的人沒(méi)辦法理解它的可怕”

在我們接診的125例病例，男女比例為1.61，多數(shù)為中年后起病，最小發(fā)病年齡為32歲，最大發(fā)病年齡為59歲，平均發(fā)病年齡為54歲，均為家族中首例發(fā)病患者。

起病的首發(fā)癥狀多為單側(cè)或者雙側(cè)肢體無(wú)力，上肢起病居多，1/3患者以吞咽困難起病，所有患者均有不同程度的肌肉萎縮，來(lái)我們?cè)褐委熐暗牟〕淘?個(gè)月至3年，均伴隨有不同程度的抑郁。

在眾多的病例中，有3例患者給我們的印象尤為深刻。

第1例患者是位55歲的女性，來(lái)我們?cè)呵?0個(gè)月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)拇指痙攣疼痛，就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行頸椎CT檢查，結(jié)果回報(bào)示：頸椎3、4、5、6椎間盤(pán)膨出，醫(yī)生考慮“頸椎病”，建議手術(shù)治療，患者未接受手術(shù)治療的方案，轉(zhuǎn)另一家醫(yī)院就診，行神經(jīng)系統(tǒng)檢查，初步診斷為“肌萎縮性側(cè)索硬化”，堅(jiān)持中醫(yī)中藥、針灸及抗抑郁治療，病情逐漸加重，左上肢明顯肌肉萎縮，吃飯、梳頭、洗澡困難，咳嗽、打噴嚏無(wú)力，體重減輕6公斤，精神差，飲食差，睡眠差。在我們?cè)褐委?周后患者萎縮的肌肉不同程度的恢復(fù)，左上肢力量較前提升20%，出院后1個(gè)月患者因呼吸衰竭死亡。

第2例患者是位59歲男性，2006年無(wú)明顯誘因出現(xiàn)行走速度緩慢，無(wú)震顫、平衡障礙、肌肉萎縮等異常，未行診治；病情進(jìn)行性加重，在1年半內(nèi)病情加重較快，開(kāi)始出現(xiàn)行走困難，吃飯、穿衣、刷牙、洗臉困難，需要?jiǎng)e人幫助才能完成，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診未明確診斷。至2009年患者四肢無(wú)力進(jìn)行性加重，伴有明顯肌肉萎縮，并伴有吞咽困難、呼吸困難、書(shū)寫(xiě)困難及飲水嗆咳等癥狀，活動(dòng)耐力差，行肌電圖后診斷為運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病，服用利魯唑、巴氯酚、維生素E等治療，效果不佳，2009年7月開(kāi)始在我們?cè)褐委?，治療后患者依靠助行器可以行走，吞咽困難、呼吸困難未再加重，老先生很樂(lè)觀，堅(jiān)持每年治療一次，病情進(jìn)展緩慢。

第3例患者也是一位59歲的男性，病史1年，右手無(wú)力及輕微吞咽困難起病，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，歷時(shí)半年，確診為“肌萎縮性側(cè)索硬化”，未治療，患者右手無(wú)力逐漸加重，逐漸累及右上肢、右下肢及左上肢，吞咽困難逐漸加重，并出現(xiàn)言語(yǔ)緩慢，時(shí)有吐字不清，在我們?cè)褐委熀蠡颊咦髠?cè)肢體力量恢復(fù)正常，右側(cè)肢體力量接近正常，吞咽困難不明顯，說(shuō)話吐字明顯清晰。

通過(guò)這3個(gè)病例故事，我們想說(shuō)的是，對(duì)于ALS這個(gè)疾病，沒(méi)有經(jīng)歷過(guò)或者見(jiàn)過(guò)的人真的沒(méi)辦法理解它的可怕，它就像慢性毒藥一樣一點(diǎn)一點(diǎn)吞噬著患者的生命。每天我們面對(duì)這樣的病人，感受著他們的痛苦，盡最大努力地去緩解他們的病痛，通過(guò)藥物及心理治療改善患者的抑郁狀態(tài)，我們鼓勵(lì)每一個(gè)患者及家屬不拋棄不放棄，保持積極樂(lè)觀的態(tài)度，這對(duì)于病情的恢復(fù)有莫大的幫助；作為一個(gè)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生，我們要求自己給予這類患者更多的人文關(guān)懷，因?yàn)樗麄兘?jīng)歷的病痛是一般人無(wú)法想象的。

通過(guò)這3個(gè)病例我們還可以看到，早診斷早治療是非常有必要的，治療的效果與病程、病情進(jìn)展速度和患者的情緒狀態(tài)等有一定關(guān)系的。作為神經(jīng)內(nèi)科的疑難雜癥，ALS值得全世界關(guān)注。

ALS的流行概況

肌萎縮性側(cè)索硬化，又被稱為盧伽雷氏癥（Lou Cehrigs disease），俗稱漸凍人癥。1869年由讓·馬丁·沙可（Jean Martin Charcot）首次確診。它是一種不可逆的致死性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病。病變主要侵犯上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元（大腦、腦干、脊髓），又影響到下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元（顱神經(jīng)核、脊髓前角細(xì)胞）及其支配的軀干、四肢和頭面部肌肉的一種慢性進(jìn)行性變性疾病。

在美國(guó)ALS的報(bào)告發(fā)病率（每年新發(fā)病例）為2/10-4/10萬(wàn)，患病率為4/10-6/10萬(wàn)，中國(guó)尚無(wú)確切的流行病學(xué)資料。

ALS分為家族性和散發(fā)性兩種類型。散發(fā)性以男性多見(jiàn)，男女之比約為1.5∶1至2∶1。中年后起病，多數(shù)患者為50-70歲，平均發(fā)病年齡為55歲，40歲以下發(fā)病也有報(bào)告，20-30歲發(fā)病約占5%。 家族性ALS約占5%-10%，多為常染色體顯性遺傳，男女發(fā)病率相等，發(fā)病年齡相對(duì)于散發(fā)性較早，平均約為49歲。

自首發(fā)癥狀后，患者的平均生存期為3-5年，有些患者的生存期僅為數(shù)月，而有些患者生存期長(zhǎng)達(dá)十余年，最后多死于呼吸肌麻痹導(dǎo)致的呼吸衰竭。而像霍金老爺子病程進(jìn)展如此緩慢的十分罕見(jiàn)，可能這也算是他不幸中的萬(wàn)幸了。

目前關(guān)于該病的病因及發(fā)病機(jī)制有很多理論及假說(shuō)，但具體病因和發(fā)病機(jī)制仍舊不清楚。

ALS的臨床特點(diǎn)

漸凍人癥通常起病隱匿，緩慢進(jìn)展。

半數(shù)患者首發(fā)癥狀為肢體無(wú)力伴肌萎縮（5%）和肌束顫動(dòng)（4%），上肢遠(yuǎn)端尤其突出。此時(shí)四肢腱反射減低，看不到病理征。隨著病情的發(fā)展患者逐漸出現(xiàn)典型的上下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害的體征，表現(xiàn)為廣泛而嚴(yán)重的肌肉萎縮、肌張力增高、病理征表現(xiàn)為陽(yáng)性。

60%的患者具有明顯的上下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元體征。而當(dāng)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元變性達(dá)到一定程度時(shí)，肌肉廣泛失神經(jīng)，此時(shí)可無(wú)肌束顫動(dòng)腱反射減低或消失，也無(wú)病理征。

約有10%的患者在整個(gè)病程中僅表現(xiàn)為進(jìn)行性的肌肉萎縮而無(wú)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害的體征。

約30%的患者以腦干的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核受累起病，表現(xiàn)為吞咽困難、構(gòu)音不清、呼吸困難、舌肌萎縮和纖顫，以后逐漸累及四肢和軀干，情緒不穩(wěn)定（強(qiáng)哭強(qiáng)笑）是上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受累及假性延髓性麻痹的征象。

以脊髓側(cè)索受累為首發(fā)癥狀的肌萎縮性側(cè)索硬化罕見(jiàn)。9%的患者可有痛性痙攣，多在受累的下肢近端出現(xiàn)，常見(jiàn)于疾病的早期。10%的患者有主觀的肢體遠(yuǎn)端感覺(jué)異常或麻木除非合并其他周圍神經(jīng)病，ALS無(wú)客觀的感覺(jué)體征。整個(gè)病程中膀胱和直腸功能保持良好，眼球運(yùn)動(dòng)通常不受損害。

單純的ALS患者一般沒(méi)有智力減退。ALS伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病的癥狀和體征時(shí)，稱ALS疊加綜合征（ALS-plussyndrome）。該綜合征主要發(fā)生在西太平洋地區(qū)、日本的關(guān)島和北非等地區(qū)。合并的癥狀和體征包括錐體外系癥狀小腦變性、癡呆自主神經(jīng)和感覺(jué)系統(tǒng)癥狀以及眼球運(yùn)動(dòng)異常。

神經(jīng)肌肉電生理改變主要表現(xiàn)為廣泛的神經(jīng)源性損害。ALS的神經(jīng)源性損害通常累及3個(gè)以上的區(qū)域。

對(duì)于ALS的診斷，初步診斷一般多依靠病史、體檢和電生理檢查。而臨床確診一般通過(guò)臨床或神經(jīng)電生理檢查，證實(shí)確實(shí)存在上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元同時(shí)受累的證據(jù)。另外還要與頸椎病、腰椎病、脊髓性肌萎縮等多種疾病相鑒別。

ALS延緩主要靠抗興奮毒性藥物

盡管ALS仍是一種無(wú)法治愈的疾病，但有許多方法可以改善患者的生活質(zhì)量，應(yīng)早期診斷，早期治療，盡可能延長(zhǎng)生存期?，F(xiàn)階段研究方向包括抗興奮毒性藥物、抗氧化和自由基清除劑、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子、基因治療等方面，此外還要重視支持和對(duì)癥治療。

延緩病情發(fā)展的藥物主要是抗興奮毒性藥物。目前美國(guó)FDA對(duì)此病唯一批準(zhǔn)的治療用藥是抗興奮性氨基酸毒性的藥物利魯唑（Riluzole），是一種谷氨酸的拮抗劑，可以減少谷氨酸引起的細(xì)胞激活毒性。無(wú)論是對(duì)延髓麻痹還是肢體癱瘓為首發(fā)癥狀的ALS患者都有一定療效，可以延緩ALS的進(jìn)展。1994年和1996年分別進(jìn)行的兩個(gè)大規(guī)模隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照的臨床研究，證實(shí)了該藥雖不能治愈ALS和改善癥狀，但能夠明確的延長(zhǎng)生存時(shí)間和推遲氣管切開(kāi)的時(shí)間。目前該藥仍在臨床上廣泛使用，但是療效遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能顯著改善ALS患者的生存質(zhì)量。當(dāng)病程晚期患者已經(jīng)使用有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)，不建議繼續(xù)使用。

此外，也有一些其他藥物：在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，盡管有多個(gè)藥物在ALS動(dòng)物模型的治療中顯示出一定的療效，如肌酸、大劑量維生素E、輔酶Q10、碳酸鋰、胰島素樣生長(zhǎng)因子-1、睫狀神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子、腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子、膠質(zhì)細(xì)胞源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子、拉莫三嗪、頭孢曲松鈉、格拉默、二甲胺四環(huán)素、超氧化歧化酶基因SODl的反義化合物等，但在針對(duì)ALS患者的臨床研究中均未能證實(shí)有效。（作者系神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生，臨床醫(yī)學(xué)碩士）