汪冬艷

【摘 要】目的：探討暴露并保護甲狀旁腺在甲狀腺癌手術(shù)中的應(yīng)用效果。方法：70例甲狀腺癌患者按手術(shù)操作中是否進行暴露并保護甲狀腺分為對照組（n=35）和觀察組（n=35）。對照組在手術(shù)中保留甲狀腺后被膜，未暴露甲狀旁腺，而觀察組在手術(shù)中暴露并保護甲狀旁腺，且保留其血供，術(shù)后觀察比較兩組甲狀旁腺功能低下發(fā)生情況。結(jié)果：觀察組術(shù)后暫時性甲狀旁腺功能低下的發(fā)生率分別為2.9%，明顯低于對照組22.9%的發(fā)生率（P<0.05）。觀察組無永久性甲狀旁腺功能低下病例，對照組出現(xiàn)2例永久性甲狀旁腺功能低下，但組間發(fā)生率比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。結(jié)論：在甲狀腺癌手術(shù)中暴露并保護甲狀旁腺，可以有效降低患者術(shù)后甲狀旁腺功能低下的發(fā)生率，臨床上值得進一步研究。

【關(guān)鍵詞】甲狀腺癌；甲狀旁腺；甲狀旁腺功能低下

Application of exposing and protecting parathyroid glands in the thyroid cancer surgery

Wang Dongyan

Combine traditional Chinese and western medicine hospital in Jiangsu province Nanjing，210028

[Abstract]Objective： To investigate the application of exposing and protection parathyroid glands in the thyroid surgery. Methods： 70 cases of thyroid cancer were divided into 2 groups equally according the conduction of exposing and protecting parathyroid glands during the process of surgery. In the control group， the back capsule of thyroid was reserved and the parathyroid glands were not exposed. While in the observation group， the parathyroid glands were exposed and protected. Then the postoperative incidence of hypoparathyroidism in the two groups was observed and compared.Results：The postoperative incidence of transient hypoparathyroidism in the observation group was 2.9%， which was statistically lower than that of 22.9% in the control group （both P<0.05）. Theres no case of permanent hypoparathyroidism in the observation group and 2 cases of permanent hypoparathyroidism in the control group， which the incidence of postoperative permanent hypoparathyroidism was statistically same in the two groups （P>0.05）. Conclusion： In thyroid cancer surgery， exposing and protecting parathyroid glands can effectively lower the incidence of postoperative hypoparathyroidism.

[key words]Thyroid cancer； Parathyroid glands； Hypoparathyroidism

甲狀腺癌是臨床上常見的頭頸部惡性腫瘤，具有較高的發(fā)病率，相關(guān)數(shù)據(jù)顯示該疾病的年發(fā)病率約為（0.5～10）/萬，并呈現(xiàn)出逐漸上升的趨勢[ 1 ]。臨床上主要分為分化型、髓樣癌及未分化癌，其中分化型甲狀腺癌約占據(jù)90%以上，具有生長緩慢的特點[2]。目前，手術(shù)是分化型甲狀腺癌的首選治療方法，如果早期進行手術(shù)，患者的生存率可達到75%以上[3]。然而，術(shù)后會出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，其中甲狀旁腺功能低下是常見的甲狀腺癌術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一。對于永久性甲狀旁腺功能低下患者，術(shù)后需要堅持鈣劑及VitD的長期治療，給患者帶來了極大的負面影響[ 4 ]。因此，如何降低甲狀腺癌術(shù)后甲狀旁腺功能低下的發(fā)生一直是甲狀腺癌手術(shù)關(guān)注的重要問題。本研究旨在探討甲狀腺癌手術(shù)過程中暴露并保護甲狀旁腺對術(shù)后甲狀旁腺功能低下發(fā)生率的影響，以期進一步提供相關(guān)臨床證據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集2010年1月至2013年12月我科收治的行手術(shù)治療的甲狀腺癌患者共70例，按手術(shù)過程中是否暴露并保護甲狀旁腺分為對照組（n=35）和觀察組（n=35）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理學(xué)確診為分化型甲狀腺癌；②首次手術(shù)治療；③術(shù)前血鈣、血磷水平正常；④排除嚴(yán)重心肺、肝腎功能不全患者；⑤患者對手術(shù)方式均知情同意，自愿參與本研究。其中對照組男9例，女26例，年齡18～67歲，平均（45.6±8.7）歲；手術(shù)方式：單側(cè)甲狀腺葉和峽部切除以及V I區(qū)淋巴清掃11例，單側(cè)甲狀腺腺葉切除、對側(cè)甲狀腺葉大部分或次全切除以及VI區(qū)和轉(zhuǎn)移側(cè)II、III、IV、V區(qū)淋巴清掃16例，甲狀腺葉全切除以及VI區(qū)和雙側(cè)II、III、IV、V區(qū)淋巴清掃8例。觀察組男10例，女25例，年齡17～65歲，平均（46.5±7.6）歲；手術(shù)方式：單側(cè)甲狀腺葉和峽部切除以及VI區(qū)淋巴清掃13例，單側(cè)甲狀腺腺葉切除、對側(cè)甲狀腺葉大部分或次全切除以及VI區(qū)和轉(zhuǎn)移側(cè)II、III、IV、V區(qū)淋巴清掃15例，甲狀腺葉全切除以及VI區(qū)和雙側(cè)II、III、IV、V區(qū)淋巴清掃7例。兩組在性別比例、平均年齡及手術(shù)方式等基線資料比較大體一致，具有可比性。

1.2 方法

對照組在手術(shù)操作過程中未尋找暴露甲狀旁腺，甲狀腺充分暴露后，分別進行甲狀腺上、下動脈在外科囊上的分支血管的結(jié)扎，保留甲狀腺的后被膜，以達到保護甲狀旁腺的目的。對照組在手術(shù)操作中暴露并保護甲狀旁腺。當(dāng)不能清晰分辨甲狀旁腺和淋巴結(jié)，遇到甲狀旁腺暴露困難時，可以切少量組織立即冰凍檢查，也可以采用皮試針將體積約為0.1ml的美藍由動脈分支的血管注入，如果表面血管著色，則確定為甲狀旁腺，然后對其進行保護。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后第1d及第7d檢查血鈣和血磷，并且密切觀察患者面部、手足麻木、抽搐等神經(jīng)肌肉臨床表現(xiàn)。甲狀旁腺功能低下診斷標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后第1d血鈣<2.1mmol/L、血磷>1.92mmol/L，且存在上述臨床癥狀。對于這些患者，立即給予10%葡萄糖酸鈣10～20ml靜脈輸入，當(dāng)臨床癥狀緩解后給予鈣片和VitD口服，第7d再復(fù)查血鈣、血磷，恢復(fù)正常者為暫時性甲狀旁腺功能低下，如果未恢復(fù)正常則給予鈣片及VitD口服3個月，復(fù)查后仍未恢復(fù)正常且伴臨床癥狀者為永久性甲狀旁腺功能低下。

1.4 統(tǒng)計分析

采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 16.0對數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗比較分析，以P<0.05為標(biāo)準(zhǔn)，具有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

術(shù)后甲狀旁腺功能低下發(fā)生情況：觀察組術(shù)后暫時性甲狀旁腺功能低下發(fā)生率為2.9%，明顯低于對照組22.9%的發(fā)生率（P<0.05）；觀察組無永久性甲狀旁腺功能低下病例，對照組出現(xiàn)2例永久性甲狀旁腺功能低下，但組間發(fā)生率比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。見表1。

3 討論

甲狀旁腺功能低下是甲狀腺癌手術(shù)中常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，低血鈣表現(xiàn)是其主要的臨床表現(xiàn)，輕者可出現(xiàn)顏面部、四肢麻木，嚴(yán)重患者因血鈣明顯下降而出現(xiàn)嚴(yán)重肌肉抽搐，甚至危及生命[5]。因此，減少甲狀腺癌手術(shù)患者術(shù)后甲狀旁腺功能低下的發(fā)生具有重要的臨床意義。

甲狀旁腺是定位在甲狀腺固有囊和筋膜鞘之間的較小內(nèi)分泌腺，一般研究認為[6]，在手術(shù)過程中只要盡量做到甲狀腺后被膜的完整性，而不進行甲狀旁腺的暴露，術(shù)后出現(xiàn)甲狀旁腺功能低下的風(fēng)險也較低。然而，多數(shù)分化型甲狀腺癌患者會出現(xiàn)粘連，在手術(shù)過程中進行甲狀腺后被膜游離操作中，甲狀旁腺被切除以及損傷其血供的可能性較大，因此，有必要對甲狀旁腺進行暴露和保護。

本研究中發(fā)現(xiàn)，對于分化型甲狀腺患者，與手術(shù)中未采取甲狀旁腺暴露及保護組相比，采用甲狀旁腺暴露及保護組患者術(shù)后暫時性甲狀旁腺功能低下的發(fā)生率顯著降低，且減少了永久性甲狀旁腺功能低下病例，結(jié)果表明，在分化型甲狀腺癌手術(shù)中尋找暴露并保護甲狀旁腺十分重要。而且，在進行甲狀旁腺保護時需要時刻牢記一些注意事項，并在實際操作過程中盡量做到最優(yōu)：①操作中緊貼甲狀腺的真被膜仔細游離辨認甲狀旁腺，動作宜輕柔，如果發(fā)生出血，應(yīng)當(dāng)避免盲目鉗夾；②結(jié)扎血管時，僅僅結(jié)扎3級血管，否則會影響甲狀旁腺的血液供應(yīng)；③熟悉掌握甲狀旁腺的具體解剖結(jié)構(gòu)，并了解其變異規(guī)律，時刻警惕可疑結(jié)節(jié)，并加以辨認和保護。

綜上所述，在甲狀腺癌手術(shù)中暴露并保護甲狀旁腺，可以有效降低患者術(shù)后甲狀旁腺功能低下的發(fā)生率，臨床上值得進一步研究。

參考文獻

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[3]陸曄斌，王志明，孫維佳，等.甲狀腺癌487例的手術(shù)方式及預(yù)后[J].廣東醫(yī)學(xué)，2010，31（5）：569-571.

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[6]高興強，趙德安，劉存山，駱獻陽.甲狀腺手術(shù)顯露喉返神經(jīng)保留甲狀腺動脈[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科，2009，16（2）：85-87.