李春麗 車小紅 楊莉

【摘 要】 婦科術(shù)后肺栓塞的發(fā)生率在逐年上升，病死率也在增加。因此護理措施的有效落實和干預對減少肺栓塞的發(fā)生有不可替代的作用。護士在護理工作中通過認真觀察、判斷可為醫(yī)生提供有利的診斷依據(jù)，幫助醫(yī)生及早做出判斷，為患者治療爭取有效的時間。

【關(guān)鍵詞】 婦科圍手術(shù)期；肺栓塞；預防性護理

【中圖分類號】 R473.71 【文獻標識碼】 B

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2010年6月—2014年3月我科發(fā)生3例肺栓塞，1例發(fā)生在術(shù)前，經(jīng)搶救無效死亡，2例發(fā)生在術(shù)后，經(jīng)積極治療護理，取得了良好效果，病人痊愈出院.通過3名患者的護理，對于婦科手術(shù)后預防肺栓塞發(fā)生的護理體會報告如下。

病例1：XXX女54歲無職業(yè)，子宮腺肌癥，曾口服米非司酮。既往體健。行全子宮切除術(shù)，術(shù)后第三日凌晨下床后一過性暈厥，約2秒鐘，經(jīng)對癥處理患者癥狀緩解，術(shù)后第八天患者出現(xiàn)心慌、氣短。行64排CT示：雙肺多發(fā)肺動脈栓塞，轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護室進行監(jiān)護治療，后經(jīng)抗凝、吸氧等綜合治療23天患者臨床治愈出院。

病例2：XXX女52歲無職業(yè)，既往有高血壓病史，中度貧血，子宮腺肌癥，擬行全子宮切除術(shù)。術(shù)前已完成灌腸、禁食水。術(shù)日晨患者突然出現(xiàn)胸悶、氣短繼之意識喪失、抽搐，立即暢通氣道、吸氧、建立靜脈通道等搶救，2分鐘患者清醒、癥狀緩解，測生命體征正常，血氧飽和度98%。暫停手術(shù)臥床休息，1小時后再次出現(xiàn)胸悶、氣短、心率117次/分，呼吸28次/分，繼之血壓下降，血氧飽和度降至70%-80%，病人煩躁、口唇紫紺、全身大汗，建立3路靜脈通道搶救，行氣管插管后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護室，后患者呼吸停止呼吸機輔助呼吸，于1小時后患者心跳停止臨床死亡。

病例3：XXX女62歲農(nóng)民、子宮內(nèi)膜癌，既往有高血壓病史，輕度貧血。行子宮內(nèi)膜癌分期手術(shù)（廣泛性全子宮切除術(shù)加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)加腹主淋巴結(jié)清掃術(shù)）。于術(shù)后第四日晚下地后突然出現(xiàn)胸悶氣短、喘息，血氧飽和度下降至75%，拍胸片示：雙肺下野片狀密度增高影、心影增大。雙下肢彩超示：雙小腿肌肉叢血栓。繼之血氧持續(xù)下降最低68%，后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護室進行呼吸機輔助呼吸、抗凝等綜合監(jiān)護治療，15天后臨床治愈出院。

2 預防性護理

2.1 術(shù)前護理 ①全面評估病情、了解既往史為術(shù)后護理做好充分的準備。②護士宣教術(shù)后預防下肢血栓的方法，指導其深呼吸、咳嗽等。對貧血、肥胖、惡性腫瘤、中老年患者重點宣教。③術(shù)前根據(jù)手術(shù)時間決定禁食水時間，不超過8小時，防止血液濃縮。④術(shù)日晨靜脈輸注5%葡萄糖氯化鈉晶體溶液改善因灌腸、禁食水導致的脫水狀態(tài)。⑤患者灌腸或?qū)a后，血液濃縮，指導其多飲水補充體內(nèi)水分。根據(jù)排便次數(shù)決定飲水量，一般2000ml左右。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 觀察病情、監(jiān)測生命體征 ①術(shù)后密切監(jiān)測生命體征，觀察血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度的變化，對血氧低于90%、心率大于100次/分（基礎(chǔ)心率上增加 40次/分）、呼吸大于25次/分的患者應高度重視追查原因警惕肺栓塞發(fā)生。②癥狀的觀察，患者有無上腹部脹痛不適、胸悶、氣短等癥狀。如有上述癥狀立即協(xié)助臥床休息，吸氧，同時報告醫(yī)生，行心電圖、血氣分析、床邊胸片等檢查，明確診斷及時治療。③熟悉肺栓塞的癥狀及體征，及早發(fā)現(xiàn)及早治療。護士熟練掌握搶救器材的使用，一旦發(fā)生肺栓塞立即搶救，分秒必爭。

2.2.2 疼痛的護理 疼痛可通過興奮中樞和交感神經(jīng)引起多種激素的釋放，如兒茶酚胺、抗利尿激素、高血糖素等。術(shù)后疼痛是應激反應的一個重要表現(xiàn)，應激狀態(tài)下免疫功能有所下降，凝血功能異常，易致血栓形成和肌張力升高。針對患者術(shù)后因懼怕疼痛而不敢活動，術(shù)后常規(guī)留置導尿管，更減少了活動量的特點，應給予適當?shù)逆?zhèn)痛，有研究認為術(shù)后鎮(zhèn)痛可避免體內(nèi)高凝狀態(tài)的出現(xiàn)，減少DVT的發(fā)生率。

2.3 生活護理

2.3.1 指導患者低脂、低糖、高維生素飲食，多吃水果蔬菜，保持大便通暢，避免排便用力。術(shù)后第一次排便應在床旁進行，有人陪護。

2.3.2 術(shù)后第一次下床避免下肢突然劇烈運動，先在床上坐起5分鐘，床邊坐10分鐘，然后下地活動，必須有護士陪伴。

2.4 下肢靜脈血栓的預防性護理。肺栓塞的發(fā)生大部分來源于盆腔和下肢，所以術(shù)后下肢血栓的預防尤為重要。具體方法是：

2.4.1 術(shù)后6h即協(xié)助患者抬高下肢或進行踝泵訓練，每2小時1次，每次2分鐘。并在床上更換臥位。

2.4.2 對術(shù)前有高危因素的惡性腫瘤患者，特別是老年人，指導其穿彈力襪。同時術(shù)后18小時下床活動，以增加靜脈回流速度。

2.4.3 采取一些物理性預防方法，對下肢腓腸肌進行按摩，手術(shù)當日按摩尤其重要，30分鐘一次，一次5分鐘，重視夜間按摩?？諝鈮毫Σㄖ委熋咳諆纱危看?0分鐘或根據(jù)患者情況治療。

2.4.4 每日監(jiān)測雙下肢周徑，如同一部位周徑相差1cm警惕下肢血栓的形成。

2.4.5 護士術(shù)后每小時巡視，認真聽取患者的不適，觀察下肢膚色，按壓局部感覺其緊張度及溫度，一旦出現(xiàn)肢體疼痛、腫脹、淺靜脈曲張、活動受限，應予以高度重視，立即匯報醫(yī)生，以便及早明確診斷。

2.5 藥物性預防 抗凝藥物術(shù)后12小時開始使用，常用低分子肝素鈣4100單位皮下注射，每日1-2次，連用5-7天。用藥過程中監(jiān)測凝血功能。

3 小結(jié)

肺栓塞對患者的健康產(chǎn)生威脅，預防性干預能有效降低肺栓塞的發(fā)病率。通過3位患者的護理，除做好基礎(chǔ)護理、積極抗凝治療外，對潛在并發(fā)癥觀察與護理也至關(guān)重要，護士在救治過程中應嚴密觀察，不斷提高對肺栓塞的認識爭取早發(fā)現(xiàn)早治療。

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