郝琪偉　李濤　耿智敏

摘要：目的 通過對肝門部膽管癌的臨床分型、手術(shù)治療及療效分析，探討影響肝門部膽管癌手術(shù)療效及預(yù)后的相關(guān)因素。方法 對2003年1月～2008年1月298例肝門部膽管癌進行回顧分析，對其臨床分型、手術(shù)方式及療效進行分析。結(jié)果 298例患者中，行手術(shù)切除149例，根治性切除（腫瘤完全切除和隱性切緣R0）74例（占49.6%），姑息性切除（切緣鏡下可見癌細胞R1、切緣肉眼可見癌細胞R2）75例（占50.3%）。姑息引流術(shù)124例，未手術(shù)25例。術(shù)后1、2、3年存活率：R0切除組分別為68.3%、35.6%和27.2%；R1、R2切除組分別為45.2%、16.7%和12.5%；引流組分別為22.7%、1.8%和0，未手術(shù)組分別為8.3%、0和0，根治性切除組和姑息性切除組存活率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。2例圍手術(shù)期死亡（1.3% ），105例出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥（38.5%）；本組病例行MRI、MRCP檢查206例，均全部不同程度發(fā)現(xiàn)腫瘤，陽性率100%。結(jié)論 肝門部膽管癌分型及手術(shù)方式與預(yù)后明顯相關(guān)；肝門部膽管癌的治療仍以手術(shù)治療為主，只有根治性切除才能獲得最佳療效，延長患者存活期。對有可疑征像者行MRI及MRCP檢查，可顯著提高診斷符合率；加強圍手術(shù)期綜合治療，可以降低患者術(shù)后并發(fā)癥。

關(guān)鍵詞：膽管癌；臨床分型；根治性切除；存活率；并發(fā)癥

肝門部膽管癌近年來發(fā)病率呈逐年上升趨勢，約占膽管癌的58%～66%，是膽道腫瘤中最常見又最難處理的膽管與肝臟結(jié)合部的腫瘤，而且肝門部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，因此對其根治性的手術(shù)切除仍然困難?，F(xiàn)對我院2003年1月～2008年1月收治的298例肝門膽管癌的臨床分型、手術(shù)方式、療效進行回顧總結(jié)，分析影響肝門部膽管癌手術(shù)與療效的主要因素。

1資料與方法

1.1一般資料 我院2003年1月～2008年1月收治肝門膽管癌患者298例，男性188例，女性110例，年齡25～84歲，平均62.4歲。治療方法：手術(shù)切除149例，其中根治性切除（R0）74例（49.6%），姑息性切除（R1、R2）75例（50.3% ），2例圍手術(shù)期死亡，姑息引流術(shù)124例，未手術(shù)25例?？偸中g(shù)患者273例，總手術(shù)切除率54.5% 。

1.2臨床表現(xiàn) 肝門部膽管癌起病隱匿，病變初期多無特異性的臨床表現(xiàn)，不能引起患者及醫(yī)生足夠的重視。待出現(xiàn)梗阻性黃疸及較劇烈疼痛而就診時，病情多已進入中晚期，手術(shù)切除率低，預(yù)后差[1]。本組142例患者表現(xiàn)為進行性加重?zé)o痛性皮膚、鞏膜黃染伴不同程度的上腹飽脹不適，進食后明顯加重，乏力，發(fā)熱、皮膚瘙癢，食欲體重下降。膽管梗阻時間3～26 d，平均16.2 d。術(shù)前總膽紅素42～2082 μmol/L（平均648.4 μmol/L），CA19-9也會相應(yīng)升高。本組病例中 246例行 CA19-9檢查，應(yīng)用率82.55%，平均為1656.3 U/mL，GGT、AKP明顯升高；S2GPT、S2GOT均有不同程度升高；本組病例全部行B檢查，發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽道擴張、肝門部腫塊等共276例，陽性率（93%）；行MRI、MRCP檢查206例，均全部不同程度發(fā)現(xiàn)腫瘤。

1.3腫瘤分型及病理 肝門部膽管癌分型有指導(dǎo)意義的是Bismuth.Corlette的臨床分型。按此分型方法，將膽管癌分為Ⅳ型：本組病例：腫瘤位于肝總管，未侵犯匯合部為Ⅰ型，共43例（14.4%）；腫瘤波及左右肝管，未侵犯左右肝管為Ⅱ型，共91例（30.5%）；已侵犯右肝管為（Ⅲa），共44例（14.7%）；侵犯左肝管為（Ⅲb）型，共41例（13.7%）；，已侵犯左右雙側(cè)肝管為Ⅳ型，共79例（26.5%）。Bismuth還根據(jù)此分型提出固定的手術(shù)方案：Ⅰ型行腫瘤局部切除；Ⅱ型行局部切除加尾葉切除；Ⅲ型行局部切除加尾葉切除加右半肝（Ⅲa）或左半肝切除（Ⅲb）；Ⅳ型行全肝切除及肝移植。

1.4手術(shù)方式 全組298例患者臨分型與治療方法，見表1。手術(shù)切除率：Ⅰ型69.7%，Ⅱ型53.8%，Ⅲa型54.5%，Ⅲb型73.1%，Ⅳ型20.2%。

2結(jié)果

2.1治療結(jié)果及存活率分析 對271例手術(shù)患者通過電話方式進行隨訪，獲得有效隨訪者221例，隨訪率81.5%。本組病例治療結(jié)果及隨訪情況，見表2、圖1。不同手術(shù)方式組患者的生存分析采用spss13軟件分析，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2并發(fā)癥 本組273例手術(shù)的患者中，105例術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥（38.5%），其中圍手術(shù)期死亡2例，均死于肝功能衰竭所致的多器官功能衰竭，占手術(shù)總數(shù)的0.7%。本組病例主要并發(fā)癥發(fā)生情況，見表3。

3討論

肝門部膽管癌發(fā)病率呈逐年上升趨勢，肝門部膽管癌起病隱匿，呈多極化浸潤性生長，而且其解剖及毗鄰關(guān)系復(fù)雜， 病變初期多無特異性的臨床表現(xiàn)。當(dāng)出現(xiàn)梗阻性黃疸及較劇烈疼痛而就診時，病情多已進入中晚期，手術(shù)切除率低，預(yù)后差，因此早發(fā)現(xiàn)、提高根治性切除率是延長患者生存期、改善預(yù)后的關(guān)鍵[2-8]。診斷肝門部膽管癌的主要依據(jù)為進行性加重的黃疸、肝內(nèi)膽管擴張、肝外膽管不擴張及膽囊空虛加肝門區(qū)占位，但出現(xiàn)典型表現(xiàn)時多已屬晚期，而98%患者因黃疸就診[3，8]。本組病例中，多數(shù)患者確診時已屬中晚期，喪失了手術(shù)根治性切除的機會。本組病例行MRI、MRCP檢查206例，均全部不同程度發(fā)現(xiàn)腫瘤，隨著影像診斷技術(shù)的發(fā)展，對有可疑征像者行MRI及MRCP檢查，可顯著提高診斷符合率，以利于早期發(fā)現(xiàn)，手術(shù)根治，改善患者預(yù)后。

肝門部膽管癌位置特殊，易向上侵犯肝臟，向下侵潤累及胰腺，并具有獨特的生物學(xué)行為[3，7]。Ogura等[9]研究表明膽管癌肝側(cè)擴展大于十二指腸側(cè)擴展。橫向解剖浸潤多于縱向上下切斷的浸潤，為達到根治目的，應(yīng)達到3個方向5 cm內(nèi)鏡下無癌的標準本組病例根據(jù)臨床分型和病變侵犯范圍的不同，選擇了不同的手術(shù)方式。許多文獻亦顯示，聯(lián)合肝臟、血管及肝外臟器切除有助于提高根治切除率[10-13]。隨著手術(shù)技巧的熟練、檢查方法的改進、肝門部膽管癌的根治性切除率進一步得到提高。國外有學(xué)者報道膽管癌的根治性切除率可達50%～80%[14]。本組根治性切除率為49.6%，與國外還有很大差距。肝門部膽管癌位于第1肝門，臨近門靜脈、肝動脈和肝實質(zhì)，術(shù)中常見膽管癌呈界限不清的浸潤性結(jié)節(jié)且與門靜脈、肝動脈關(guān)系密切。聯(lián)合門靜脈切除是近幾年的研究熱點，過去由于門靜脈切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，易出血及形成血栓，遇見門靜脈侵犯時往往放棄手術(shù)切除，但隨著血管外科技術(shù)的提高和血管縫線質(zhì)量的改進，門靜脈切除修復(fù)已在臨床普遍開展。近年來膽管癌的診斷和外科技術(shù)雖有提高但仍未有突破性進展，就診患者多處于晚期，根治性切除率低，總體生存率無多大提高。本組病例根治性切除（R0）根治組1、2、3、年存活率及中位存活時間明顯高于R1、R2切除組，R1、R2切除組優(yōu)于姑息引流組，姑息引流組優(yōu)于未手術(shù)組，但與國內(nèi)外相關(guān)文獻報道還有差距。

本組術(shù)后并發(fā)癥率達38.5%。這說明盡管外科手術(shù)技術(shù)取得了較大的進展，但因為手術(shù)復(fù)雜、困難、并發(fā)癥率高、對患者打擊仍然很大。肝功能不全、低蛋白血癥、膽漏、多器官功能衰竭、消化道出血等是常見的圍手術(shù)期并發(fā)癥，也是導(dǎo)致患者死亡的主要原因。本組2例圍手術(shù)期死亡，1例死于肝功能衰竭，1例死于多器官功能不全。加強圍手術(shù)期的器官功能檢測、白蛋白、營養(yǎng)支持治療、常規(guī)使用制酸藥物、聯(lián)合使用保肝藥物，預(yù)防感染是降低圍手術(shù)期并發(fā)癥的主要措施。有學(xué)者指出AST升高、黃染時間長、白蛋白低等是發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的高危因素。如果膽管梗阻嚴重，術(shù)前還可以施行PTCD術(shù)，可以改善肝功能、控制膽道感染、并可通過進行膽道造影，指導(dǎo)手術(shù)，減少根治術(shù)后圍手術(shù)期并發(fā)癥。

總之，現(xiàn)階段肝門部膽管癌的外科治療，獲得較長存活期的最好手段仍然是根治性切除，增強全民的體檢意識，運用先進的診斷手段，提高早期診斷率，完善可靠的分型、分期方法，提高外科手術(shù)技術(shù)，從而提高手術(shù)根治率，加強圍手術(shù)期的綜合治療才能較好改善肝門部膽管癌的預(yù)后。

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編輯/張燕