邵燕華　陳斌

摘要：目的 合理設置與有效利用衛(wèi)生資源，從而提高其合理性、公平性和有效性，為今后醫(yī)院發(fā)展政策和資源配置提供參考依據。方法 采用EXCEL2007與SPSS18.0進行統(tǒng)計分析。結果 2012年浙江省共有醫(yī)院778家（不包括護理院），公立醫(yī)院414家，民營醫(yī)院364家。其中三級醫(yī)院所占比重為12.85%，二級醫(yī)院為26.61%，未定級醫(yī)院最高，為57.84%，共有綜合性醫(yī)院392家，占醫(yī)院總數(shù)量的比重最大，為50.39%，?？漆t(yī)院次之，為31.88%，中醫(yī)醫(yī)院最少，為17.73%；醫(yī)院總門急診人次為20643.87萬人次，比2010年增加4975.73萬人次，出院人次為5617973人次，比2010年增加1272051人次，呈現(xiàn)逐年增加趨勢，且2012年增長速度快于2011年。結論 醫(yī)院醫(yī)療服務提供規(guī)模擴大，但發(fā)展不均衡，衛(wèi)生資源難以實現(xiàn)充分利用，要進一步完善社區(qū)衛(wèi)生服務體系建設，優(yōu)化衛(wèi)生資源配置，減輕醫(yī)院工作負荷，盡快完善民營醫(yī)院規(guī)范化管理措施，發(fā)展大型民營醫(yī)院，建立有序市場競爭。

關鍵詞：醫(yī)院；資源；配置

醫(yī)院醫(yī)療資源配置的規(guī)模和結構是否合理直接影響著醫(yī)院的功能和服務效率，不同層次、性質的醫(yī)療機構在規(guī)模、布局、結構上都具有不同的特證[1-2]。如何科學合理設置與有效利用衛(wèi)生資源，從而提高其合理性、公平性和有效性，是醫(yī)院發(fā)展的戰(zhàn)略性問題。公立醫(yī)院改革試點的任務，要求完善服務體系，優(yōu)化醫(yī)院布局，建立公立醫(yī)院與城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的分工協(xié)作機制。同時加快推進多元化辦醫(yī)格局，鼓勵社會資本進入醫(yī)療服務領域，利用社會力量舉辦醫(yī)院，也是衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的又一重要措施。然而目前，衛(wèi)生服務研究者和政策制定者已經認識到有限的衛(wèi)生資源并沒有得到有效利用和合理配置，衛(wèi)生資源浪費嚴重[3]。在此背景下，針對浙江這樣一個經濟相對發(fā)達的地區(qū)，站在醫(yī)院衛(wèi)生資源配置的角度，通過國家衛(wèi)生統(tǒng)計網絡直報系統(tǒng)數(shù)據調查了解浙江省醫(yī)院衛(wèi)生資源配置現(xiàn)況及醫(yī)療服務提供能力，可為今后醫(yī)院發(fā)展政策和資源配置提供參考依據。

1資料與方法

1.1一般資料 本次調查主要是針對醫(yī)院醫(yī)療資源，調查對象為符合國家衛(wèi)生統(tǒng)計調查制度中衛(wèi)生機構（組織）分類與代碼（WS218-2002）中定義的所有醫(yī)院，即衛(wèi)生機構代碼A100-A539部分[4]。不包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與社區(qū)衛(wèi)生服務機構。

1.2方法 利用國家衛(wèi)生計生委衛(wèi)生網絡直報系統(tǒng)2010-2012相關報表（衛(wèi)統(tǒng)1-衛(wèi)統(tǒng)5表）信息，采用EXCEL2007與SPSS18.0進行統(tǒng)計分析。

2結果

2.1醫(yī)院等級分布 2012年浙江省共有醫(yī)院778家（不包括護理院），公立醫(yī)院414家，民營醫(yī)院364家。其中三級醫(yī)院所占比重為12.85%，二級醫(yī)院為26.61%，未定級醫(yī)院最高，為57.84%。

三級醫(yī)院中，公立醫(yī)院為99%，民營醫(yī)院僅有1家。二級醫(yī)院中，公立醫(yī)院比民營醫(yī)院高出91.3%。公立醫(yī)院在二級及以上醫(yī)院中占據絕大多數(shù)，民營醫(yī)院僅零星存在。在未定級的醫(yī)院中，公立醫(yī)院為23.11%，比民營醫(yī)院低53.78%。

民營醫(yī)院絕大多數(shù)為未定級醫(yī)院，共計346家，占民營醫(yī)院總數(shù)的95.05%，見表1。

2.2醫(yī)院類型 2012年浙江省共有綜合性醫(yī)院392家，占醫(yī)院總數(shù)量的比重最大，為50.39%，?？漆t(yī)院次之，為31.88%，中醫(yī)醫(yī)院最少，為17.73%。

綜合性醫(yī)院中，公立醫(yī)院有247家，比重為63.01%，比民營醫(yī)院高出26.02%。中醫(yī)醫(yī)院中，公立醫(yī)院比重為65.94%，比民營醫(yī)院高出31.88%。公立醫(yī)院在綜合性醫(yī)院與中醫(yī)醫(yī)院中，相對于民營醫(yī)院具有較大比重。?？漆t(yī)院中，公立醫(yī)院比重為30.65%，比民營醫(yī)院低38.70%。民營醫(yī)院在?？漆t(yī)院中比重較大，共計172家，占民營醫(yī)院總數(shù)的47.25%，見表1。

2.3門診醫(yī)療服務利用分析 2012年浙江省醫(yī)院總門急診人次為20643.87萬人次，比2010年增加4975.73萬人次，呈現(xiàn)逐年增加趨勢。社區(qū)衛(wèi)生機構與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院由于政策因素多種身份相互轉換，故選取合計數(shù)為分析指標。醫(yī)院門急診人次數(shù)總量及增長速度均快于社區(qū)衛(wèi)生服務機構及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。

公立醫(yī)院2012年門急診人次為19102.78萬人次，比2010年增加 4398.14萬人次，增長速度低于醫(yī)院總增長速度。門急診人次為占所有醫(yī)院人次比重為92.53%，比2010年下降1.32%。公立醫(yī)院門急診人次占據絕大多數(shù)。其中三級醫(yī)院人次比重為50.39%，比2010年增加6.84%，二級醫(yī)院為35.10%，下降8.05%，一級醫(yī)院為0.60%，上升0.39%，未定級醫(yī)院為6.44%，下降0.5%?？傮w上看，公立醫(yī)院門急診人次數(shù)逐年增加，但占醫(yī)院總診療人次比重呈逐年下降趨勢，主要是因為民營醫(yī)院診療人次數(shù)增長較多所致。其中三級醫(yī)院、一級醫(yī)院診比重均呈現(xiàn)逐年增加趨勢，診療人次增長較快。二級醫(yī)院及未定級醫(yī)院比重呈現(xiàn)逐年下降趨勢。

民營醫(yī)院2012年門急診人次為1541.09萬人次，比2010年增加577.59萬人次，增長速度高于公立醫(yī)院。門急診人次為占所有醫(yī)院人次比重為7.47%，比2010年上升1.32%。其中三級醫(yī)院人次比重為0.04%，比2010年下降0.01%，二級醫(yī)院為0.91%，上升0.03%，一級醫(yī)院為0.13%，下降0.01%，未定級醫(yī)院為6.38%，上升1.31%?？傮w上看，民營醫(yī)院門急診人次數(shù)逐年增加，且占醫(yī)院總診療人次比重呈逐年上升趨勢，民營醫(yī)院提供門診醫(yī)療服務能力有一定的提高。其中三級醫(yī)院、一級醫(yī)院診比重幾乎未變，發(fā)展緩慢。未定級醫(yī)院比重呈現(xiàn)逐年上升趨勢，對民營醫(yī)院整體比重增加貢獻較大，見表2、表3。

2.4住院醫(yī)療服務利用分析 2012年浙江省醫(yī)院出院人次為5617973人次，比2010年增加1272051人次，呈現(xiàn)逐年增加趨勢，且2012年增長速度快于2011年。醫(yī)院住院人次數(shù)總量增長快于社區(qū)衛(wèi)生服務機構及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的增長，社區(qū)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院增長速度為負數(shù)。

公立醫(yī)院2012年出院人次為5135106人次，比2010年增加 1134931人次，增長速度低于總增長速度。出院人次占所有醫(yī)院人次比重為91.4%，比2010年下降0.64%，與2011年持平。公立醫(yī)院出院人次占據絕大多數(shù)。其中三級醫(yī)院人次比重為54.12%，比2010年增加6.94%，二級醫(yī)院為34.37%，下降7.68%，一級醫(yī)院為0.26%，上升0.15%，未定級醫(yī)院為2.65%，下降0.05%。總體上看，公立醫(yī)院出院人次數(shù)逐年增加，但占總出院人次比重呈逐年下降趨勢，下降速度小于門急診人次比重。其中三級醫(yī)院、一級醫(yī)院比重均呈現(xiàn)逐年增加趨勢，出院人次增長較快。二級醫(yī)院比重呈現(xiàn)逐年下降趨勢。

民營醫(yī)院2012年出院人次為482867人次，比2010年增加137120人次，增長速度高于公立醫(yī)院。出院人次為占所有醫(yī)院人次比重為8.60%，比2010年上升0.64%，與2011年持平。其中三級醫(yī)院人次比重為0.11%，比2010年下降0.01%，二級醫(yī)院為1.27%，下降0.05%，一級醫(yī)院為0.13%，下降0.02%，未定級醫(yī)院為7.09%，上升0.72%。總體上看，民營醫(yī)院出院人次數(shù)逐年增加，占總出院人次比重呈逐年上升趨勢，民營醫(yī)院提供住院醫(yī)療服務能力有一定的提高。三級醫(yī)院比重幾乎未變，發(fā)展緩慢，見表2、表3。

3討論與對策

3.1發(fā)現(xiàn)的問題

3.1.1醫(yī)院醫(yī)療服務提供規(guī)模擴大，但發(fā)展不均衡，衛(wèi)生資源難以實現(xiàn)充分利用數(shù)據表明， 按照三級分類， 其醫(yī)院數(shù)量只占醫(yī)院總數(shù)的 12.85%，三級醫(yī)院的住院及診療人次卻占據總人次數(shù)的54.33%與50.43%， 暴露出了衛(wèi)生資源配置與需求的矛盾。醫(yī)院分級管理實質是按照現(xiàn)代醫(yī)院管理的原理，遵照醫(yī)療衛(wèi)生服務工作的科學規(guī)律與特點所實行的醫(yī)院標準化管理和目標管理?？梢哉J為，等級醫(yī)院評審標準是一套行之有效的醫(yī)院管理發(fā)展標準。未定級醫(yī)院占據醫(yī)院總數(shù)的58.0%，尤其是其中有數(shù)量較多的民營醫(yī)院，說明對其管理水平有待進一步加強。

盡管少有文獻提出綜合性醫(yī)院、?？漆t(yī)院與中醫(yī)醫(yī)院的比例多少較為合適，但是綜合醫(yī)院與?？啤⒅嗅t(yī)醫(yī)院在數(shù)量與比例上的較大差距依然應當引起我們的注意與思考。數(shù)據可以看出，全省綜合醫(yī)院的數(shù)量較多，醫(yī)院類別主要以綜合醫(yī)院為主，中醫(yī)院、?？漆t(yī)院發(fā)展上規(guī)模的仍然較少，說明?？漆t(yī)院與中醫(yī)醫(yī)院發(fā)展規(guī)模都還有較大的發(fā)展空間。

3.1.2醫(yī)院醫(yī)療服務利用增長較快，負荷較重，社區(qū)衛(wèi)生服務機構、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展相對緩慢。數(shù)據分析結果表明，無論是在住院人次還是在門急診人次上，醫(yī)院的人數(shù)與比例的增長均高于社區(qū)衛(wèi)生服務機構與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，引導患者小病進社區(qū)，大病進醫(yī)院的政策目標并未實現(xiàn)。由于浙江地處在平原地區(qū)，患者因為交通方便以及基本社會醫(yī)療保險逐步普及等原因， 絕大多數(shù)人都到縣級以上醫(yī)療單位就診。除此之外，社區(qū)收支兩條線管理使基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)務缺乏留住患者的績效激勵，基本藥品目錄實施使一部分的患者無法在社區(qū)便宜配藥，以及社區(qū)一般診療費的提高又使患者缺乏去社區(qū)首診斷的經濟激勵。這些具有美好設計初衷的政策導致的結果卻是縣以上醫(yī)院負擔過重，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構缺乏提供服務的動力， 患者找不到合適的就診醫(yī)院， 不得不小病大治，造成醫(yī)療衛(wèi)生資源的浪費和醫(yī)療費用的上漲。

3.1.3醫(yī)院仍以非營利性公立醫(yī)院為主體，民營醫(yī)院有一定發(fā)展， 但未有實質性的突破。公立醫(yī)院無論是在機構數(shù)量，還是門診與住院醫(yī)療服務的利用等方面，都具有壓倒性優(yōu)勢。這種優(yōu)勢在高等級醫(yī)療機構中更為明顯?，F(xiàn)階段醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中要求加快推進多元化辦醫(yī)格局，鼓勵社會資本進入醫(yī)療服務領域，鼓勵社會力量舉辦醫(yī)院。民營醫(yī)院的經營模式， 更有利于適應市場經濟體制發(fā)展的需要， 能有效打破壟斷、引入競爭， 促進衛(wèi)生體制改革的推進。近年來，浙江省民營醫(yī)院的發(fā)展有了一定的起色， 數(shù)據分析表明民營醫(yī)院在門急診及住院人次的增長速度上均快于公立醫(yī)院，呈現(xiàn)出一定的向上發(fā)展趨勢。但是，民營醫(yī)院中大多為未定級的?？漆t(yī)院，且出院及門急診人次數(shù)多集中于這些未定級的?？漆t(yī)院，這種分析與公立醫(yī)院中三級醫(yī)院門急診及出院人次數(shù)比重逐年升高相符合。民營醫(yī)院發(fā)展總體水平較低。盡管民營醫(yī)院比公立醫(yī)院看病“相對便宜”、服務態(tài)度較好成為多數(shù)市民的共識，但缺乏高水平醫(yī)生、虛假廣告多又是患者最大的心病。民營醫(yī)院的發(fā)展主要集中在一些對醫(yī)院規(guī)模要求小、技術難度低的領域，屬于低水平建設，在規(guī)模、技術、管理等方面的不足， 目前仍未形成政府所期望的營利性醫(yī)院和非營利性醫(yī)院競爭的局面。其發(fā)展依然履步艱難。

3.2對策

3.2.1順應新醫(yī)改政策，強化區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃 公立醫(yī)院改革試點的的任務要求完善服務體系，優(yōu)化公立醫(yī)院布局，建立公立醫(yī)院與城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的分工協(xié)作機制；改革公立醫(yī)院管理體制和運行，加強公立醫(yī)院內部管理，提高醫(yī)療服務質量。政府應當統(tǒng)籌區(qū)域衛(wèi)生資源， 針對目前未定級醫(yī)院比例較高的現(xiàn)況，優(yōu)化衛(wèi)生資源配置，通過符合成本一效益原則的干預措施和均衡的衛(wèi)生發(fā)展戰(zhàn)略，逐步提高這些醫(yī)院的衛(wèi)生服務技術能力與管理水平。在制定醫(yī)療衛(wèi)生資源配置標準時， 應分別制定醫(yī)生和病床在各級醫(yī)療單位的結構比例。浙江省經濟條件較好，考慮到高等級的醫(yī)療服務需求較多， 醫(yī)院亦需兼顧科研和教學任務， 高等級醫(yī)療單位比例應適當提高。但提高到什么樣的比例仍需要論證研究。

3.2.2進一步完善社區(qū)衛(wèi)生服務體系建設，優(yōu)化衛(wèi)生資源配置，減輕醫(yī)院工作負荷。在社區(qū)收支兩條線管理、國家基本藥品目錄實施以及社區(qū)診療費用提高的政策背景下，應當進一步研究社區(qū)衛(wèi)生服務機構人員績效考核體系，通過一系列的考核指標進一步強化基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務提供能力，真正做到小病進社區(qū)，大病進醫(yī)院，減輕縣以上醫(yī)院工作負擔。在具體機制上，應當進一步加強雙向轉診運行機制建設，更好的利用基本醫(yī)療保險的經濟杠桿作用，有文獻表明，競爭性的醫(yī)療保險制度設計可以更好引導患者向基層分流[5]。有條件的地區(qū)亦可以嘗試建設社區(qū)首診制， 即讓社區(qū)醫(yī)生成為患者的健康代理人， 負責患者在社區(qū)衛(wèi)生服務機構和上級醫(yī)院的治療， 進一步促進雙向轉診制度的發(fā)展。

3.2.3正確處理大醫(yī)院做大與做強間的關系 三級醫(yī)院自身不斷擴張，患者的“高層次”醫(yī)療需求得不到滿足，這本身只是一種非理性的、虛假的繁榮，根本原因是患者沒有得到合理分流。實際上，大醫(yī)院有相當比例患者只是常見病、慢性病。發(fā)展醫(yī)院要明確做大做強之間的關系，做強一定能做大，做大不一定會做強。醫(yī)院規(guī)模也并非越大越好，當規(guī)模過大，會導致內部組織復雜性增加，協(xié)調各項活動的成本和時間增加，快速應對外界環(huán)境變化的能力下降。醫(yī)院走內涵建設這條道路是符合科學發(fā)展觀和遵循新醫(yī)改形勢所決定的，是醫(yī)院走可持續(xù)發(fā)展道路的必然選擇[6]。

3.2.4盡快完善民營醫(yī)院規(guī)范化管理措施，發(fā)展大型民營醫(yī)院，建立有序市場競爭。應當盡快制定民營醫(yī)院人員、設備、技術準入管理辦法，引導民營醫(yī)院建立高效管理體制。針對目前存在民營醫(yī)院小而專的現(xiàn)實狀況，應該在區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的指導下，鼓勵民營醫(yī)院擴大規(guī)模，興辦具有較高水準的大型綜合性醫(yī)院。浙江民營資金雄厚，民間投資熱情較高，為我們提供了得天獨厚的適宜條件。可以考慮對公立醫(yī)院改制、收購、重組等辦法，建立一批具有競爭力的民營醫(yī)院，創(chuàng)造公平有序競爭環(huán)境，進一步優(yōu)化衛(wèi)生資源配置[7]。

3.2.5進一步提高基層醫(yī)療服務能力 建議進一步貫徹落實省委、省政府關于“人才下沉，資源下沉”的要求，探索建立衛(wèi)生人才服務基層與實踐鍛煉的新機制，緩解基層衛(wèi)生人才資源匱乏，提高基層醫(yī)療服務能力，方便基層群眾看病就醫(yī)，促進基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)可持續(xù)發(fā)展。

參考文獻：

[1]伍曉玲，毛嘉文，陳育德，等.80年代以來我國衛(wèi)生資源狀況分析[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，1999，19（1）：26-29.

[2]唐國濱.溫小霓陜西省醫(yī)療資源分布的聚類分析研究[J].中國醫(yī)院管理，2006，26（11）：18-20.

[3]衛(wèi)生資源配置對醫(yī)院經濟效益影響的貝葉斯評價[J].中國衛(wèi)生經濟，2006，25（12）：59-61.

[4]2010國家衛(wèi)生統(tǒng)計調查制度[M].中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2010：10.

[5]林凱，陳娜，等.新農合社區(qū)定點與非定點就醫(yī)管理下參保人員門診費用及其相關因素比較分析[J].現(xiàn)代預防醫(yī)學，2011，36（12）：50-53.

[6]鄭大喜.新醫(yī)改形勢下公立醫(yī)院的投融資活動與發(fā)展規(guī)模研究[J].醫(yī)學與社會，2010，23（1）：13-15.

[7]沈家賢.面對醫(yī)改：民營醫(yī)憂慮重重-浙江省民營醫(yī)院發(fā)展的調查與思考[J].醫(yī)院領導決策參考，2002，11（7）：27-29.編輯/肖慧