唐萬(wàn)英

摘要：目的 比較連續(xù)硬膜外麻醉和連續(xù)腰麻對(duì)下肢骨折手術(shù)老年患者循環(huán)功能的影響。方法 40例擬行下肢手術(shù)的老年患者，年齡68～101歲，ASAⅢ-IV級(jí)，按手術(shù)種類配對(duì)，患者隨機(jī)分為硬膜外麻醉組（EA組）、連續(xù)腰麻醉組（CSA組），每組20例。CEA組按常規(guī)行連續(xù)硬膜外麻醉，CSA組按常規(guī)行連續(xù)腰麻。于麻醉前（T0，基礎(chǔ)值）、麻醉平面滿意時(shí)（T1）、切皮后1h）（T2）、術(shù)畢時(shí)（T3）取動(dòng)脈血測(cè)乳酸濃度，常規(guī)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓（ABP）、率（HR）、脈搏氧飽和度（SPO2），記錄兩組患者輔用麻黃素、氟芬合劑的情況。結(jié)果 CSA組麻醉前、后各時(shí)點(diǎn)的MBP、HR、SpO2均無(wú)顯著性變化；EA組硬膜外用藥后，MBP、HR明顯下降（P<0.05）。從T0～T2時(shí)段，CEA組有98%的患者需輔用麻黃素，顯著高于CSA組（15%）（P<0.01），CEA組麻黃素用量[（30.5±3.1）mg]顯著高于CSA組[（4.1±0.5）mg]（P<0.01）。EA組有40%的患者術(shù)中需輔用氟芬合劑，顯著高于CSA組（15%）（P<0.05）。在T1、T2、T3各時(shí)點(diǎn)CEA組動(dòng)脈血乳酸濃度均高于CSA組（P<0.05）。CSA組術(shù)后未見(jiàn)連續(xù)腰麻相關(guān)并發(fā)癥。結(jié)論 與硬膜外麻醉相比，連續(xù)腰麻麻醉效果確切，對(duì)循環(huán)干擾小，非常實(shí)用于高危老年患者的下肢手術(shù)。

關(guān)鍵詞：麻醉；脊椎；麻醉；硬膜外的；老年人；下肢

1 資料與方法

1.1病例選擇及分組 40例患者，68～101歲，體重36～60kg，合并有腦栓塞和/或高血壓和/或冠心病和/或慢性阻塞性肺疾病和/或糖尿病，ASAⅢ-IV級(jí) 擬行手術(shù)種類有股骨骨折內(nèi)固定、膝關(guān)節(jié)或髖關(guān)節(jié)置換。接手術(shù)種類配對(duì)，患者隨機(jī)分為EA組、CSA組，每組20例。所有患者術(shù)前均簽麻醉知情同意書(shū)，凡有凝血障礙、穿刺部位感染、顱內(nèi)高壓等患者，均排除在本實(shí)驗(yàn)之外。

1.2方法 所有患者入室后常規(guī)行心電監(jiān)測(cè) （惠普l(shuí)l65S型多功能監(jiān)測(cè)儀，美國(guó)），面罩吸氧，氧流量為4L/min，開(kāi)放外周靜脈，靜脈滴注復(fù)方乳酸林格氏液，謫速為5ml·kg-1·h-1）， 左橈動(dòng)脈穿刺置管行有創(chuàng)動(dòng)脈測(cè)壓。EA組按常規(guī)行L2.3或L1.2硬膜外穿刺，穿刺成功后硬膜外注入2%利多卡因2ml作試驗(yàn)量，3min后用酒精棉簽測(cè)試麻醉平面，若無(wú)脊麻等異常表現(xiàn)則分次小劑量追加 1%羅哌卡因，直至麻醉平面滿意。CSA組按常規(guī)行L3.4硬膜外穿刺，穿刺成功后向蛛網(wǎng)膜下腔置入型號(hào)為 22G的Spinocath導(dǎo)管（B.Braun公司，德國(guó)），置管方向?yàn)轭^側(cè)，置管深度為2cm，通過(guò)導(dǎo)管緩慢（約20s）注入0.5%布比卡因0.5ml，3 min后分次緩慢追加0.5%布比卡因 0.5ml/次直至平面滿意。

1.3術(shù)中管理及監(jiān)測(cè)指標(biāo) ①于麻醉前（T0基礎(chǔ)值）、麻醉平面滿意時(shí)（T1）、切皮后1h（T2）、術(shù)畢時(shí)（T3）抽取動(dòng)脈血測(cè)乳酸濃度（i-STAT血?dú)夥治鰞x，美國(guó)）；②常規(guī)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓（ABP）、心率（HR）、脈搏氧飽和度（SPO2），術(shù)中根據(jù)出血量立即補(bǔ)入同量的濃縮紅細(xì)胞及新鮮冰凍血漿，維持紅細(xì)胞壓積（Hct）在30%～32%以上，一旦有平均動(dòng)脈壓（MAP）下降幅度達(dá)基礎(chǔ)值的20%時(shí)即靜脈注射麻黃素5～10mg， 必要時(shí)重復(fù)注射，至低血壓回升至基礎(chǔ)水平；③術(shù)中根據(jù)手術(shù)需要 EA組經(jīng)硬膜外導(dǎo)管間斷追加1%羅哌卡因、CSA組經(jīng)Spinocath導(dǎo)管間斷追加0.5%布比卡因以維持麻醉平面，若麻醉平面已達(dá)手術(shù)要求而有患者訴疼痛或不適，則靜脈注射氟芬合劑1ml；④術(shù)畢時(shí)，CSA組拔除Spinocath導(dǎo)管，行靜脈自控鎮(zhèn)痛，術(shù)后隨訪2w以觀察有無(wú)發(fā)生腰麻后頭痛、暫時(shí)性神經(jīng)綜合癥及馬尾綜合癥。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)以SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

EA組中，有2例合并腦栓塞，8例合并高血壓，12例合并冠心病，3例有心梗病史，4例合并慢性阻塞性肺疾病，3例合并糖尿病；CSA組中，有2例合并腦栓塞，7例合并高血壓，9例合并冠心病，2例有心梗病史，3例合并慢性阻塞性肺疾病，4例合并糖尿病。兩組患者年齡、ASA分級(jí)構(gòu)成比、合并疾病的構(gòu)成比、性別比、體重、身高、術(shù)前MAP、HR、手術(shù)種類構(gòu)成比等一般情況比較，差異均無(wú)顯著性（P>0.05），見(jiàn)表1。

與基礎(chǔ)值比較，CSA組麻醉后各時(shí)點(diǎn)的MBP、HR均無(wú)顯著性變化（P>0.05）；EA組硬膜外用藥后，MAP、HR明顯下降 （P<0.05）， 見(jiàn)表2。從T0～T2時(shí)段，EA組有19例（95%）患者需輔用麻黃素，CSA組有3例（15%）患者需鋪用麻黃素，兩者差異有顯著性（P<0.01），EA組麻黃素用量[（30.5±3.1）mg]顯著高于CSA組[（4.1±0.5）mg] （P<0.01）。

EA組有8例（40%）的患者術(shù)中需輔用氟芬合劑，CSA組有3例（15%）的患者需輔用氟芬合劑，兩者差異有顯著性 （P<0.05）。

3 討論

對(duì)于老年手術(shù)患者 維持血液動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定是至關(guān)重要的，血壓的穩(wěn)定可確保心臟等重要功能器官的氧供需平衡吲。對(duì)于高危老年及心肺儲(chǔ)備功能差的手術(shù)患者，發(fā)生低血壓的時(shí)候快速補(bǔ)液也是不利的。老年手術(shù)患者BP、HR的波動(dòng)不能超過(guò)基礎(chǔ)水平的20%，紅細(xì)胞壓積須保持在30%以上。本研究中以MAP下降幅度達(dá)鲞礎(chǔ)值的20%時(shí)為低血壓標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)EA組麻黃素用量顯著性高于 CSA 組，CSA 組只有 15%的患者需要使用麻黃素。Favarel-Garrigues等[4]在ASA I-Ⅲ級(jí)老年患者股骨手術(shù)中應(yīng)用 CSA，發(fā)現(xiàn)CSA有利于維持血壓的穩(wěn)定，有37%的患者需要使用3mg以下麻黃素，而單次腰麻組時(shí)所有患者均需使用麻黃素。此報(bào)道與本研究結(jié)果類似。本研究中CSA時(shí)布比卡因的首次劑量為2.5mg，而Favarel-Garrigues使用的首次劑量為5mg， 首次劑量的不同可能導(dǎo)致不同比例的患者需要使用麻黃素，通過(guò)Spinocath導(dǎo)管分次間斷地注入小劑量局麻藥，更有利于維持血壓的穩(wěn)定。

綜上所述，與硬膜外麻醉相比，連續(xù)腰麻麻醉效果確切，對(duì)循環(huán)干擾小，非常實(shí)用于老年患者的下肢手術(shù)。

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[2]Scheinin H， Virtanen T， Kentala E， et al. Epidural infusion of bupivacaine and fentanyl reduces perioperative myocardial ischaemia in elderly patients with hip fracture-a randomized controlled trial[J].Acta Anaesthesiol Scand，2000，44：1061-1070.

[3]Ballantyne JC， Carr DB， Ferranti S. The comparative effects of postoperative analgesic therapies on pulmonary outcome：cumulative meta-analyses of randomized， controlled trials[J].Anesth Analg，1998，86：598-612.

[4]Favarel-Garrigues JF， Sztark F， Petitjean ME， et al. Hemodynamic effects of spinal anesthesia in the elderly：single dose versus titration through a catheter[J].Anesth Analg，1996，82：312-316.

編輯/哈濤