揭曉軍

摘要：目的 總結(jié)88例自發(fā)性氣胸患者運(yùn)用胸腔鏡行肺大皰切除術(shù)的護(hù)理體會(huì)。方法 術(shù)前進(jìn)行健康宣教、心理護(hù)理以及加強(qiáng)呼吸道管理。結(jié)果 本組88列患者經(jīng)過上述護(hù)理措施，無一例并發(fā)癥發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量。結(jié)論 應(yīng)用胸腔鏡治療自發(fā)性氣胸。創(chuàng)傷小，痛苦小，對(duì)心肺影響小，恢復(fù)快，符合美容的特點(diǎn)，已成為廣大自發(fā)性氣胸患者的首選。

關(guān)鍵詞：自發(fā)性氣胸；胸腔鏡；護(hù)理

自發(fā)性氣胸是指在無外傷或無人為因素的情況下，肺組織及臟層胸腔膜突然破裂而引起的胸腔積氣，是胸外科一種急性疾病，必須立即采取措施，排除氣體，解除癥狀，促使肺復(fù)張，保持肺功能，預(yù)防并發(fā)癥，減少病死率?，F(xiàn)對(duì)我院胸腔鏡治療的88例自發(fā)性氣胸護(hù)理體會(huì)，介紹如下。

1 臨床資料

本組共88例。男67例，女21例；年齡16～77歲。單純左側(cè)病變53例，右側(cè)病變23例，雙側(cè)病變12例。手術(shù)時(shí)間30～110min。出血100～350mL。

2 術(shù)前護(hù)理

2.1心理護(hù)理 自發(fā)性氣胸大多因肺大皰破裂所致，且可反復(fù)發(fā)作。因此，患者心理負(fù)擔(dān)大，易焦慮、恐懼，雖然愿意接受胸腔鏡手術(shù)，但顧慮較多，主要為擔(dān)心手術(shù)治療效果不佳，還有的患者擔(dān)心手術(shù)費(fèi)用較高[1]。針對(duì)其心理特點(diǎn)，制定相應(yīng)的護(hù)理措施，并在建立良好信任的基礎(chǔ)上，給予患者誠摯的安慰和鼓勵(lì)。向患者講明胸腔鏡手術(shù)的機(jī)制、優(yōu)點(diǎn)，及我科近年來開展手術(shù)的情況、治療效果，認(rèn)真解釋患者提出的問題，同時(shí)介紹手術(shù)成功的病例，使其消除顧慮，堅(jiān)定信心，順利接受治療，并做好家屬的思想工作，幫助患者建立家庭支持。

2.2術(shù)前指導(dǎo) ①控制肺部感染。給有效抗生素及霧化吸入，控制支氣管炎癥，解除支氣管痙攣，減少呼吸道分泌物；②禁煙。嚴(yán)重吸煙者術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率較非吸煙者高達(dá)2～3倍，術(shù)前停止吸煙48h可減低COHb含量而改善氧供，術(shù)前停止吸煙2w以上可改善分泌物的清除能力。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)勸告和監(jiān)督患者嚴(yán)格禁煙。首先對(duì)自發(fā)性氣胸的發(fā)病原理做詳細(xì)解釋，并指出個(gè)體所屬的類型、特點(diǎn)。針對(duì)胸腔鏡手術(shù)的方法、優(yōu)勢(shì)、局限性做全面介紹。術(shù)前教會(huì)患者需做的各項(xiàng)準(zhǔn)備及術(shù)后可能出現(xiàn)的不適，應(yīng)如何配合。如指導(dǎo)患者練習(xí)深呼吸及有效咳嗽、吹氣球等肺功能鍛煉，促進(jìn)術(shù)后肺膨脹。

2.3術(shù)前檢查 ①胸部X線攝片：了解肺部病變?nèi)绶未笈莸拇笮?、部位、?shù)目及肺萎陷情況；②CT檢查：顯示肺大泡與周圍組織的關(guān)系有助于大泡的分型。對(duì)局限性氣胸可顯露氣胸的范圍及方位，對(duì)指導(dǎo)胸腔鏡手術(shù)徑路及術(shù)后護(hù)理觀察均有幫助。國外有學(xué)者認(rèn)為，在發(fā)現(xiàn)氣胸方面，胸部CT明顯優(yōu)于常規(guī)胸片。但對(duì)于病情嚴(yán)重、不宜搬動(dòng)床邊胸片仍然是重要的確診手段。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1術(shù)后生命體征的觀察 術(shù)后常規(guī)鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量2～4L/min，3d后酌情可間斷吸氧或按需吸氧。胸腔鏡術(shù)后由于麻醉、疼痛、低血容量癥或因術(shù)中反復(fù)牽拉肺組織，致交感神經(jīng)興奮等原因，易引起生命體征的變化。術(shù)后應(yīng)心電監(jiān)護(hù)、血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度監(jiān)測(cè)48～72h。術(shù)后3h內(nèi)，測(cè)量1次/30min，病情平穩(wěn)后24h內(nèi)測(cè)量1次/2h，嚴(yán)密觀察生命體征。同時(shí)密切觀察胸腔引流管內(nèi)有無氣體溢出、水柱波動(dòng)情況，術(shù)后應(yīng)妥善固定保持胸腔閉式引流管的通暢，護(hù)士每30～60min擠壓1次胸腔閉式引流管，防止其受壓、折曲、阻塞，觀察并記錄引流液的量、性質(zhì)、顏色。

3.2加強(qiáng)呼吸道護(hù)理 ①指導(dǎo)患者做有效咳嗽，輔以超聲霧化吸人，濕化氣道，以利排痰，保持呼吸道通暢。必要時(shí)輕拍背部，自下而上，由外向內(nèi)，4～6h/次；②采用"吹氣球"的方法，可增強(qiáng)肺泡張力，增加肺活量，促進(jìn)肺擴(kuò)張，使胸腔殘余氣體盡快排除，臨床效果良好；③合理應(yīng)用抗生素，嚴(yán)格控制補(bǔ)液量及輸液速度，防止肺部感染及肺水腫。每日聽診兩肺呼吸音，判斷肺膨脹情況。本組術(shù)后無肺部感染，肺膨脹良好。

3.3胸腔引流管的護(hù)理 保持引流管通暢，囑患者翻身或活動(dòng)時(shí)避免牽拉、滑脫，防止扭曲；每日更換引流瓶，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則。加強(qiáng)局部皮膚護(hù)理，保持置管周圍皮膚清潔干燥，更換敷貼1～2次/w。注意水封瓶應(yīng)低于引流口40～60cm，防止逆行感染；每1～2h擠捏引流管上端1次，觀察有無水柱波動(dòng)和氣泡溢出，記錄引流液的量、色、性質(zhì)，為醫(yī)生了解肺膨脹和出血提供依據(jù)。囑患者做深呼吸，盡量將大泡腔內(nèi)殘余氣體排出。

3.4營養(yǎng)支持及健康指導(dǎo)術(shù)后鼓勵(lì)患者進(jìn)食，鼓勵(lì)患者多吃蔬菜水果，保持大便通暢，避免肺內(nèi)壓增高。胃納差者靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)，注意水電解質(zhì)平衡。術(shù)后加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，早期指導(dǎo)患者床上活動(dòng)，防止褥瘡，幫助患者按摩雙下肢，加強(qiáng)雙下肢伸屈活動(dòng)，防止下肢靜脈血栓形成；因大多數(shù)慢支巨型肺大皰患者長期低氧血癥，血紅蛋白增高，血粘度增大，易發(fā)生下肢靜脈血栓栓塞，本組患者未發(fā)生下肢深靜脈血栓形成[2]。

3.5加強(qiáng)肺功能鍛煉、促進(jìn)肺復(fù)張胸腔鏡術(shù)中術(shù)側(cè)肺萎陷，如果肺膨脹不良，易造成肺不張和低氧血癥。以往多數(shù)患者因懼怕咳嗽而不能排痰。這也是造成肺部感染的原因[3]。對(duì)此，除術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)行正確的呼吸訓(xùn)練外，術(shù)后6h后在充分止痛的基礎(chǔ)上，協(xié)助患者坐起拍背排痰1次/2h，并給予霧化吸人2～3次/d。每日指導(dǎo)患者做深呼吸運(yùn)動(dòng)，并且要鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)。

3.6康復(fù)訓(xùn)練 胸腔鏡手術(shù)切口小，疼痛較輕，并且手術(shù)中不切斷肋間神經(jīng)，避免了因損傷肋間神經(jīng)而引起的前胸及上腹部麻木感、酸痛感等癥狀。因此，應(yīng)鼓勵(lì)患者進(jìn)行積極有序的早期活動(dòng)。患者術(shù)后 6～8h 即可在床上自行翻身、坐起及做深呼吸活動(dòng)，術(shù)后 18～20h即下地活動(dòng)，下床活動(dòng)時(shí)間為術(shù)后24～48h，第 5～7d即可出院，但避免重體力勞動(dòng)，保持大便通暢，防止用力排便，必要時(shí)采取護(hù)理干預(yù)。

3.7術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理 胸腔鏡肺大皰結(jié)扎術(shù)后主要并發(fā)癥為肺泡漏氣。表現(xiàn)為胸腔閉式引流管內(nèi)持續(xù)排出氣體。此時(shí)需囑患者有痰咳出，但不鼓勵(lì)咳嗽，同時(shí)觀察肺部呼吸音的變化及肺膨脹情況。輕微漏氣可不必處理，較明顯漏氣則需封閉肺破口。

4 討論

胸腔鏡輔助手術(shù)是近年來新開展的手術(shù)，它不僅是對(duì)傳統(tǒng)手術(shù)途徑的一個(gè)十分重要的補(bǔ)充，而且給胸科患者診斷和治療提供了一個(gè)良好的方法，也給護(hù)理工作提出了更新更高要求，胸腔鏡輔助手術(shù)與傳統(tǒng)方法相比，僅是切口徑路不同，操作手段不同而已，可能發(fā)生意想不到的問題。故術(shù)前護(hù)理要細(xì)致，術(shù)后更需嚴(yán)密觀察、精心護(hù)理，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理，才能充分體現(xiàn)胸腔鏡輔助手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)患者康復(fù)。

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編輯/哈濤