周宇

摘要：我們以1例患者肝移植術(shù)后出現(xiàn)脾動(dòng)脈盜血綜合征，經(jīng)采用股動(dòng)脈穿刺行胃十二指腸動(dòng)脈，脾動(dòng)脈彈簧圈栓塞術(shù)。我們對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性的護(hù)理及密切的重點(diǎn)觀察，探討其主要并發(fā)癥的主要護(hù)理要點(diǎn)。通過(guò)有效的護(hù)理治療，能及時(shí)的防止并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)能輔助臨床醫(yī)師做出合理的判斷及治療。周密細(xì)致的護(hù)理對(duì)降低和減輕介入術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生具有重要的作用。

關(guān)鍵詞：肝移植；脾動(dòng)脈盜血綜合征；介入治療；護(hù)理

肝臟對(duì)動(dòng)脈低灌注所致的缺氧非常敏感，可導(dǎo)致嚴(yán)重的膽道缺血性損害、移植物喪失功能、甚至受體死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥。Manner等首次在兩例內(nèi)臟解剖變異的移植受體肝臟移植物低灌注的報(bào)道中描述了動(dòng)脈盜血綜合征[1]。動(dòng)脈盜血綜合征這一概念現(xiàn)在主要用于描述從肝臟移植物經(jīng)脾動(dòng)脈到擴(kuò)大的、高灌注的脾臟的明顯的血流分流現(xiàn)象，結(jié)果導(dǎo)致肝臟低灌注，伴隨臨床上明顯的轉(zhuǎn)氨酶升高、移植物失功能和膽汁淤積。本質(zhì)是粗大的脾動(dòng)脈"盜走"肝動(dòng)脈血流而導(dǎo)致肝動(dòng)脈灌注不良[2]。盜血綜合征的發(fā)病率為3%～5%，如果不處理，術(shù)后死亡率將明顯上升和移植物存活率明顯下降。術(shù)后多普勒檢查對(duì)診斷非常有效，超聲提示右肝動(dòng)脈血流灌注不足，脾動(dòng)脈增寬、血流快。對(duì)移植術(shù)后SASS，首選經(jīng)股動(dòng)脈穿刺脾動(dòng)脈卷曲或環(huán)阻法。

1 臨床資料

本中心報(bào)道了一例中年男性患者因原發(fā)性肝癌行同種異體肝移植術(shù)，在術(shù)后第七天開始出現(xiàn)肝功酶譜上升，以ALT升高為主，膽紅素輕度異常。予大劑量甲強(qiáng)龍沖擊治療3d后，酶譜、膽紅素不降反升，排除排斥反應(yīng)。行床旁彩超提示右肝動(dòng)脈血流灌注不足，脾動(dòng)脈增寬、血流快，考慮SASS。經(jīng)準(zhǔn)備后采用經(jīng)股動(dòng)脈穿刺行胃十二指腸動(dòng)脈，脾動(dòng)脈主干彈簧圈栓塞術(shù)。術(shù)后復(fù)查肝功提示酶譜、膽紅素均較前下降。超聲示：門脈流速正常，右肝動(dòng)脈流速、阻力指數(shù)正常，脾臟較前縮小，脾動(dòng)脈流速較前降低。

2 護(hù)理

2.1穿刺點(diǎn)出血及血腫的預(yù)防 介入術(shù)后予壓迫器壓迫穿刺點(diǎn)加壓止血4～6h， 送回病房后由3～4人合力將患者從平車上平移至病床上，囑患者平臥12～24h?？商Ц叽差^，保持穿刺側(cè)肢體伸直，制動(dòng)6～8h，以防止局部出血。為減輕患者的痛苦，護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)患者翻身。翻身方法是：患者向健側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)體位，避免屈膝，屈髖。30min巡視患者1次，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，如有異常及時(shí)報(bào)告和處理。觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血，出現(xiàn)皮下血腫。滲血較多時(shí)應(yīng)報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)更換滲血敷料，重新加壓包扎及應(yīng)用止血藥物治療。24h后可下床活動(dòng)，72h內(nèi)避免劇烈活動(dòng)。對(duì)便秘患者可用開塞露納肛，盡量避免下蹲及用力咳嗽，打噴嚏，用力解大便等可使局部壓力增高而導(dǎo)致出血的動(dòng)作。

2.2尿量的觀察及護(hù)理 由于心情緊張，壓迫器壓迫穿刺點(diǎn)，又必須24h臥床，患者可能不習(xí)慣在床上小便。術(shù)前應(yīng)指導(dǎo)患者練習(xí)在床上大小便，術(shù)后應(yīng)耐心地聽取患者的想法，消除緊張情緒，給患者聽流水聲等方法誘導(dǎo)患者排尿。必要時(shí)可以留置尿管。

2.3術(shù)側(cè)下肢血運(yùn)的觀察及護(hù)理 介入治療時(shí)股動(dòng)脈的穿側(cè)插管對(duì)股動(dòng)脈壁的損傷可形成動(dòng)脈血栓，同時(shí)腹股溝穿側(cè)部位加壓過(guò)大也可影響下肢的血運(yùn)。介入術(shù)后應(yīng)觀察穿刺側(cè)肢體末端皮膚顏色，溫度，感覺，足背動(dòng)脈搏動(dòng)，腳趾活動(dòng)等，雙足同時(shí)觸摸，以便對(duì)比觀察并與術(shù)前做比較。若趾端蒼白，小腿疼痛劇烈，皮溫下降，感覺遲鈍，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行相應(yīng)的處理。

2.4并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

2.4.1 主要與脾動(dòng)脈栓塞后部分脾臟組織缺血梗死、壞死有關(guān)。發(fā)熱程度及持續(xù)時(shí)間與術(shù)中脾臟栓塞面積成正比[3]。介入術(shù)后按時(shí)使用抗生素預(yù)防感染，如體溫未超過(guò)38.5℃，并且患者能耐受，可以囑患者多喝水，不必行降溫處理，以利于壞死組織的吸收。但應(yīng)注意患者的保暖和病室的通風(fēng)透氣，密切觀察體溫變化。出現(xiàn)高熱時(shí)即給予物理降溫或遵醫(yī)囑給予藥物降溫，預(yù)防因介入操作致外源性感染，但應(yīng)避免擦浴，因患者凝血功能差，擦浴容易導(dǎo)致皮下出血。在降溫過(guò)程中要注意心率和血壓的變化。

2.4.2胃腸道反應(yīng) 由于介入手術(shù)時(shí)術(shù)中的牽拉，造影劑大量的使用，高濃度化療藥物刺激胃腸道可誘發(fā)惡心，嘔吐，呃逆等。為減輕胃腸道反應(yīng)，介入術(shù)前術(shù)后均禁食，嘔吐時(shí)遵醫(yī)囑給予對(duì)癥處理，注意觀察嘔吐物的量及顏色，并做好嘔吐物的清理。

2.4.3腹痛 介入治療時(shí)動(dòng)脈栓塞，局部組織缺血所致，加之照影劑的刺激，會(huì)有不同程度的疼痛，常為隱痛。疼痛輕，可以耐受時(shí)可給患者聽音樂(lè)，看電視，讀書報(bào)等，轉(zhuǎn)移患者的注意，使其放松。疼痛劇烈不能耐受時(shí)，應(yīng)密切觀察疼痛的部位、性質(zhì)、程度，以便和其他并發(fā)癥引起的疼痛區(qū)分開來(lái)，必要時(shí)按醫(yī)囑使用止痛藥。重點(diǎn)觀察疼痛的性質(zhì)，如有無(wú)腹膜刺激征，有無(wú)血壓下降及出冷汗等休克癥狀，以便及早發(fā)現(xiàn)脾破裂的征象[4]。

2.4.4肝動(dòng)脈血栓形成 介入手術(shù)最令人煩惱的并發(fā)癥就是導(dǎo)管方向錯(cuò)誤，不慎導(dǎo)致肝動(dòng)脈血栓形成。精確的成像技術(shù)和術(shù)后按時(shí)使用抗生素和抗凝治療非常關(guān)鍵，重點(diǎn)觀察轉(zhuǎn)氨酶、白細(xì)胞、凝血功能和體溫的變化。多于患者和家屬交談，密切觀察患者的精神狀態(tài)，并做好記錄。

2.5活動(dòng)與飲食指導(dǎo) 囑患者多休息，盡量減少活動(dòng)，給患者提供整潔，安靜，舒適的治療及休養(yǎng)環(huán)境，保證充足的睡眠。必要時(shí)間歇吸氧，協(xié)助患者漱口，保持口腔清潔。術(shù)后6h無(wú)嘔吐者，鼓勵(lì)患者多飲水，減輕化療藥物及造影劑對(duì)腎臟的損害，可進(jìn)高熱量、高蛋白、高維生素、清淡易消化的流質(zhì)飲食，促進(jìn)肝功能的恢復(fù)。根據(jù)病情逐漸過(guò)渡到半流質(zhì)或普通飲食，同時(shí)應(yīng)進(jìn)食含維生素高的飲食，以保持大便通暢。

2.6心理護(hù)理 術(shù)前通過(guò)健康宣教的方式講解手術(shù)方法及術(shù)后注意事項(xiàng)。使其正確認(rèn)識(shí)介入的目的、方法、術(shù)中配合、術(shù)后注意事項(xiàng)等，消除緊張、焦慮的心理，保持穩(wěn)定的情緒，提高手術(shù)耐受力。術(shù)后應(yīng)主動(dòng)關(guān)心患者，了解患者的心理動(dòng)態(tài)，并及時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)。告訴患者其手術(shù)進(jìn)行得非常順利，讓患者放心，并盡可能多地向患者傳達(dá)有利信息，給予鼓勵(lì)和支持。對(duì)出現(xiàn)發(fā)熱，腹痛，嘔吐等反應(yīng)的患者，做好耐心的解釋和安慰工作，緩解、消除其緊張、焦慮情緒，使患者積極配合治療和護(hù)理。

3 小結(jié)

脾動(dòng)脈盜血綜合征是肝移植術(shù)后一種較少認(rèn)識(shí)的動(dòng)脈并發(fā)癥，對(duì)于脾動(dòng)脈盜血綜合征，首選是行脾動(dòng)脈栓塞術(shù)。通過(guò)介入治療，栓塞了"盜走"肝動(dòng)脈血流的胃十二指腸動(dòng)脈和脾動(dòng)脈。使肝功酶譜，膽紅素都有所好轉(zhuǎn)。介入術(shù)后周密的護(hù)理，不僅能減少介入并發(fā)癥的發(fā)生，還能幫助患者在肝移植術(shù)后恢復(fù)期盡快康復(fù)。

參考文獻(xiàn)：

[1]Manner M， Otto G， Senninger N， et al. Arterial steal：An unusual case for hepatic hypoperfusion after liver transplantation[J].Transpl Int， 1991，4：122-124.

[2]劉全達(dá)，周寧新，王茂強(qiáng)，等.肝臟移植術(shù)后脾動(dòng)脈盜血綜合征的診治[J].消化外科， 2004， 3（4）： 232-234.

[3]楊艷紅，周玲.脾動(dòng)脈栓塞術(shù)后并發(fā)展的護(hù)理[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，醫(yī)學(xué)專業(yè).

[4]葛建文，鄭玲.部分性脾動(dòng)脈栓塞術(shù)56例術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理[J].解放軍護(hù)理雜志，2005，22（8）：6768.編輯/劉小燕