羅開成　馬柱碧

摘要：目的 對(duì)腹腔鏡下膽囊切除手術(shù)中誘發(fā)膽心反射變化進(jìn)行細(xì)致觀察分析，探討其處理原則與方法，以防范和減少膽心反射的發(fā)生。方法 回顧性分析我院2005～2012開展的800例腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊炎并膽囊結(jié)石患者的臨床資料。結(jié)果 800例手術(shù)患者中出現(xiàn)8例手術(shù)中誘發(fā)嚴(yán)重膽心反射患者，經(jīng)過積極搶救，無死亡，術(shù)后恢復(fù)良好。結(jié)論 腹腔鏡膽囊切除術(shù)中發(fā)生膽心發(fā)生較為常見，采取相應(yīng)的處理措施，正確的術(shù)中操作，可明顯降低膽心反射發(fā)生率率。

關(guān)鍵詞：膽囊結(jié)石；腹腔鏡；膽心反射；搶救治療

膽心反射是由于膽道手術(shù)過程中牽拉膽囊或探查膽道時(shí)所造成的心率減慢、血壓下降甚至心跳驟停等一系列的病理現(xiàn)象。而膽心綜合征是因膽道疾病導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈的供血不足、心臟活動(dòng)失調(diào)及心電圖異常等的臨床綜合征[1]。近幾年以來，隨著膽道疾病患者的不斷增加，膽道手術(shù)的數(shù)量也隨之增多，導(dǎo)致"膽心反射"的臨床發(fā)病率大大提高。而我院自2005～2012年開展腹腔鏡膽囊切除術(shù)共治療膽囊炎并膽囊結(jié)石800例。其中，出現(xiàn)8例手術(shù)中誘發(fā)嚴(yán)重膽心反射患者。

1 資料與方法

1.1一般資料 800例患者中，發(fā)生不同程度膽心發(fā)生68例。其中，出現(xiàn)嚴(yán)重膽心反射8例（女性3例，男性5例），年齡25～73歲，平均49歲；6例為慢性膽囊炎伴膽囊結(jié)石，2例為急性膽囊炎伴膽囊結(jié)石。術(shù)前心電圖正常，手術(shù)過程中8例患者皆出現(xiàn)時(shí)間長(zhǎng)短不一的心跳驟停，其中較為嚴(yán)重1例出現(xiàn)2次心跳驟停，心跳驟停時(shí)間3～10min，平均6.5min。其中，典型膽心反射患者的主要臨床表現(xiàn)為心率減慢及血壓下降。

1.2判斷依據(jù) 將在牽拉分離膽囊或探查膽總管時(shí)患者心率（或血壓）下降幅度大于等于基礎(chǔ)心率（或血壓）20%的情況定為膽心反射。

1.3處理方法 一旦患者發(fā)生膽心反射，要立即停止手術(shù)，以免進(jìn)一步刺激膽道。同時(shí)給予患者快速地靜脈注射0.5mg阿托品或50mg麻黃堿進(jìn)行搶救治療，待其心率與血壓恢復(fù)至正常后再開始手術(shù)。

2 結(jié)果

發(fā)生嚴(yán)重膽心反射8例患者，術(shù)中給予積極搶救及正確處理后，無1例死亡，手術(shù)后復(fù)查心電圖正常，心、肺功能、神經(jīng)系統(tǒng)皆未發(fā)現(xiàn)異常。

3 討論

3.1膽心反射的發(fā)病機(jī)理腹腔鏡膽囊切除術(shù)中本身膽囊炎并結(jié)石就存在膽囊內(nèi)壓力升高再加上術(shù)中膽囊受到牽拉，可通過脊髓同節(jié)神經(jīng)反射，即內(nèi)臟-內(nèi)臟神經(jīng)反射的途徑，刺激迷走神經(jīng)后傳入腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，再經(jīng)迷走神經(jīng)傳至冠狀動(dòng)脈，引起其痙攣收縮，使冠脈血流量減少，導(dǎo)致心肌缺氧，迷走神經(jīng)反射可引起心肌電活動(dòng)紊亂，故可發(fā)生心動(dòng)過緩，心跳驟停[2]。膽系疾病的患者，當(dāng)受到炎癥、機(jī)械性刺激時(shí)，或者手術(shù)剝離膽囊或行膽總管切開探查時(shí)，容易引起迷走神經(jīng)異常興奮和膽心反射[3]。

3.2膽心反射的防治膽心反射發(fā)生于膽道手術(shù)中，術(shù)中經(jīng)過積極搶救，術(shù)后對(duì)心腦系統(tǒng)皆無明顯損害，預(yù)后良好，故一但發(fā)生膽心反射而引起心跳驟停，必須給予及時(shí)的搶救和治療。其中，具體的措施主要包括：①應(yīng)加強(qiáng)術(shù)前準(zhǔn)備，盡力完善心功能檢查，對(duì)于術(shù)前患者出現(xiàn)心前區(qū)疼痛及ECG改變，應(yīng)給予營(yíng)養(yǎng)、改善心肌代謝的藥物治療，盡量避免不必要急診手術(shù)[4]；②手術(shù)操作的全麻處理需要避免高齡、急診、膽總管探查及高血壓等誘發(fā)因素的影響，以避免膽心反射的發(fā)生；③一旦出現(xiàn)術(shù)中發(fā)生膽心反射，要立即停止手術(shù)操作，立刻放出腹中二氧化碳，減少腹腔壓力及二氧化碳吸收；④在搶救過程中，要確?；颊叩暮粑〞?，快速給予徒手心肺復(fù)蘇；⑤積極給予藥物搶救，如使用阿托品、5%碳酸氫鈉等藥物，給予快速補(bǔ)充血容量。以增加對(duì)膽囊的牽拉和刺激[5]。

3.3膽道手術(shù)的注意事項(xiàng) ①麻醉醫(yī)生應(yīng)該嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率變化，一旦出現(xiàn)心率下降及時(shí)建議手術(shù)醫(yī)師停止手術(shù)；②手術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊壓力過高時(shí)，可以先行膽囊減壓，手術(shù)中避免過度牽拉膽囊，操作以緩慢、輕柔為宜；③手術(shù)中氣腹壓不要過高，一般不要超過14mmHg。在滿足手術(shù)要求的基礎(chǔ)上，壓力最好保持在10～12mmHg；④在手術(shù)實(shí)施之前，若發(fā)現(xiàn)患者的心率低，則需要在手術(shù)開始前使用阿托品，將其心率提高到75次/min為宜；⑤腹腔鏡膽囊切除術(shù)實(shí)施過程中需要向患者的腹腔灌入大量的CO2氣體，若其腹腔的壓力過高或手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)，則容易引起高碳酸血癥和酸血癥，二后者可嚴(yán)重抑制人體的心肌功能。因此在手術(shù)的過程中，需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)的變化，一但出現(xiàn)心跳快速下降的情況，首先必須立刻停止對(duì)膽囊的牽拉，并將腹腔內(nèi)的二氧化碳放出，退出各種器械；其次給予患者靜脈注射阿托品等藥物進(jìn)行搶救。對(duì)于出現(xiàn)心跳驟停的患者，則應(yīng)立即給予胸外心臟按壓處理[6]；⑥術(shù)中操作要仔細(xì)， 動(dòng)作要輕柔， 避免過于牽拉膽囊， 要密切監(jiān)測(cè)血壓和心率， 以便停止手術(shù)即時(shí)處理。雖然膽心反射的發(fā)生率較低，但是發(fā)現(xiàn)的不及時(shí)則可能導(dǎo)致患者死亡

參考文獻(xiàn)：

[1]牛力春.膽心綜合征機(jī)理研究進(jìn)展[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2000，29（5）： 285.

[2]鄒聲泉.實(shí)用腔鏡外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：176.

[3]謝仕剛，錢敏，田清明，等.膽心綜合征與膽心反射[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2000，20（2）：96.

[4]王俊，吳金術(shù).電視腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防及處理[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2002，8（7）：66.

[5]劉宗培，張俊，柳興文，等.膽道手術(shù)中膽心反射診治體會(huì)[J].云南醫(yī)藥 2012，23（2）：177-179.

[6]周江，孟春林.膽系手術(shù)中膽心反射150 例分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2010，10（34）：8459-8460.編輯/劉小燕