趙燕

摘要：目的 總結(jié)小兒恙蟲病的臨床表現(xiàn)及診治經(jīng)驗(yàn)，提高確診率，減少誤診率。方法 回顧性分析我院1997年～2012年末收治的267例小兒恙蟲病的臨床資料。結(jié)果 全部病例均為農(nóng)村兒童，發(fā)病為5～11月，年齡在5個(gè)月～15歲，均有發(fā)熱及能找到焦痂或潰瘍，伴有多臟器損傷。其中經(jīng)住院觀察最后確診142例、誤診125例，誤診率為46.8%。結(jié)論 恙蟲病可致人體多器官功能損害，臨床表現(xiàn)無特異性，容易造成誤診誤治，氯霉素治療效果較佳，能明顯縮短療程，減輕病死率。

關(guān)鍵詞：恙蟲病；小兒；臨床表現(xiàn)；診斷；治療

恙蟲病是恙蟲幼恙螨叮咬而將恙蟲病立克次體傳播給人類引起的疾病。近幾年來我州小兒恙蟲病有明顯上升趨勢且臨床表現(xiàn)多樣化，誤診率較高，輔助檢查的措施少而且不敏感?，F(xiàn)將我院1997年～2012年末來收治的267例小兒恙蟲病的臨床資料分析如下：

1 資料與方法

1.1一般資料 267例患兒中男112例，女155例；年齡﹤1歲38例，1～5歲161例，5～10歲38例，10～14歲30例，最小的僅6個(gè)月；所有患兒均住在農(nóng)村，發(fā)病時(shí)間均在5月～11月；入院即確診為恙蟲病的142例，其余的分別被誤診為急性咽炎58例，肺炎40例，淋巴結(jié)炎10例，溶血性貧血4例，腦炎2例，傳染性單核細(xì)胞增多癥3例，急性腎炎8例。全部患兒都有到過野外史。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)諸福棠[1]擬定的恙蟲病診斷標(biāo)準(zhǔn)，即有流行病學(xué)史；有突起高熱、典型焦痂或潰瘍；皮疹及局部或/和全身淺表淋巴結(jié)腫大。

1.3臨床表現(xiàn)

1.3.1一般表現(xiàn) 大多數(shù)患兒均為突發(fā)高熱，體溫﹥40℃者82例，39℃～40℃者170例，﹤39℃僅15例。伴頭痛110例，咳嗽的92例肌肉酸痛的56例，畏寒的90例，顏面潮紅及結(jié)膜充血的34例，浮腫12例，皮疹165例肝腫大134例，脾腫大40例，抽搐5例。

1.3.2焦痂及潰瘍 有典型焦痂或潰瘍的252例占94.3﹪，全部只有一處?；純罕豁οx咬的部位，先出現(xiàn)紅色的小丘疹，之后局部壞死滲血變暗變黑，即為焦痂，焦痂周圍有紅暈。焦痂呈橢圓形152例，圓形的78例，不規(guī)則的21例.焦痂脫落后形成潰瘍，中央稍凹陷。焦痂或潰瘍痛癢感不明顯，分布部位依次為陰莖、陰囊82例，腋窩60例，肩背部26例，耳廓18例，腹股溝30例，腹部和頸部15例，其余21例（其中頭皮6例，鼻前庭3例，外耳道4例）

1.3.3皮疹 出疹者108例（40.4%），多于起病后4～7d出現(xiàn)，不伴癢感，始于胸背部52例，面頸部30例，臀部及雙下肢的26例；斑疹37例，丘疹52例，斑丘疹19例；皮疹持續(xù)3～5d，褪后無脫屑及色素沉著。

1.3.4淋巴結(jié)腫大：焦痂或潰瘍附近有淋巴結(jié)腫大178例，占70.6%（178/252例），其他部位淺表淋巴結(jié)腫大160例，占63.4%，兩者同時(shí)出現(xiàn)156例，占61.9%。焦痂或潰瘍附近腫大的淋巴結(jié)多有觸痛或壓痛。

1.3.5主要癥狀或體征的發(fā)生情況 267例患兒中出現(xiàn)39℃以上發(fā)熱、皮疹、焦痂或潰瘍、淋巴結(jié)腫大者241例（90.2%）。四種癥狀同時(shí)出現(xiàn)86例（32.2%）；發(fā)熱、焦痂或潰瘍及淋巴結(jié)腫大三種癥狀同時(shí)出現(xiàn)98例（36.7%）；發(fā)熱和焦痂或潰瘍兩種癥狀同時(shí)出現(xiàn)的32例（11.9%）；一種癥狀（發(fā)熱）12例（4.4%），其余8例診斷性用藥得以確診。

1.4實(shí)驗(yàn)室檢查

1.4.1血常規(guī) 入院時(shí)血WBC升高126例（47.1%），降低52例（19.4%），其余正常。HGB異常92例（34.4%），其中HGB﹤60g/L的2例，60～90g/L 36例，～110g的54例；PLT減少的220例（82.3%），﹤50×109/L98例（36.7%），50～100×109∕L 122例（45.6%），100～300×109/L33例，﹥300×109/L的14例，經(jīng)治療后很快恢復(fù)正常。

1.4.2肝功和心肌酶 所有患兒均做了肝功及心肌酶檢查，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）升高186例（69.6%），血清白蛋白降低102例（38.2%）。心肌酶檢查中CK-MB升高212例（79.4%），LDH升高232例（86.8%）。

1.4.3血C-反應(yīng)蛋白及PCT 186例做血C-反應(yīng)蛋白檢測，154例升高明顯（82.7%），120例做PCT檢測，升高20例（16.6%）。

1.4.4血培養(yǎng)及胸片，58例做血培養(yǎng)均為陰性，胸片檢查130例，有斑片狀滲出性變者58例（44.6%）；8例有少量胸腔積液。其余均正常。

1.5治療 氯霉素治療186例，劑量為30～50mg/kg·d，靜滴或分次口服；其余給阿奇霉素10mg/（kg.d）靜滴，1次/d，或紅霉素30～50mg/kg·d分2次靜滴?？偗煶?d。2 結(jié)果

用氯霉素治療的156例體溫退至正常平均時(shí)間為2～3d，12例有體溫反復(fù)。用阿奇霉素或紅霉素治療的體溫正常平均時(shí)間為3～5d，體溫反復(fù)的有22例，且有胃腸道反應(yīng)的58例，給加用654-2及思密達(dá)口服后消失。兩組藥物的療程5～10d，全部治愈。

3 討論

所有病例均來自我州農(nóng)村，發(fā)病時(shí)間均為5月～11月末，除1例6個(gè)月患兒與田間，草地、水邊無直接接觸外（但其母親背著患兒到田間勞作），其余均有野外直接接觸史，我州發(fā)病以夏秋為主，這與我州地處西南邊陲，夏秋季節(jié)雨水繁多、氣候炎熱潮濕、草地叢林較多，較適應(yīng)恙螨生長有關(guān)。

有125例（46.8%）于入院時(shí)被誤診為其他疾病，延誤了患兒的診治，究其原因主要是忽視了病史的追問及體格檢查及尋找焦痂不仔細(xì)所致。故在夏秋季節(jié)、來自農(nóng)村的突起高熱者均應(yīng)考慮有本病的可能，應(yīng)認(rèn)真詢問病史及體格檢查，并做進(jìn)一步檢查，且加強(qiáng)年輕醫(yī)生對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，防治誤診。

在這些患兒中HGB﹤100g/L的占32.4%，但PLT降低的占82.3%，具體機(jī)制還有待進(jìn)一步探明，立克次氏體僅能在活體細(xì)胞內(nèi)生存，感染后能引起體細(xì)胞的破壞，恙蟲病東方體死亡后所釋放的毒素，能引起多器官的功能損害[2]，ALT升高、CK-MB、LDH升高較明顯，均提示恙蟲病可導(dǎo)致肝臟，心肌損傷。近年來隨著C-反應(yīng)蛋白及PCT的開展，小兒恙蟲病中血C-反應(yīng)蛋白升高明顯占82.7%，故血C-反應(yīng)蛋白可作為診斷小兒恙蟲病參考。

在治療方面，"氯霉素"療效高于"阿奇霉素"，本文所有使用"氯霉素"的全部病例均未見有明確的毒副反應(yīng)，且全身癥狀重伴多臟器損壞的患兒使用"氯霉素"治療療效顯著高于"阿奇霉素"，但鑒于"氯霉素"的骨髓抑制效應(yīng)，使用時(shí)應(yīng)定期檢查血常規(guī)，并做好與家長溝通；"阿奇霉素"或"紅霉素"治療小兒恙蟲病也取得了較好的療效，但療程稍長于"氯霉素"，故常規(guī)推薦使用。

參考文獻(xiàn)：

[1]諸福棠，胡亞美，江載芳.實(shí)用兒科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：1038-1039.

[2]楊紹基，任紅.傳染病學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：136.編輯/劉小燕