黃從軍　肖友平　王波等

摘要：目的 探討輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)后不留置雙J管的可行性。方法 觀察單純輸尿管中下段結(jié)石患者216例，行輸尿管鈥激光碎石術(shù)后不留置雙J管103例，留置雙J管113例，觀察比較兩組患者出現(xiàn)的不適癥狀，結(jié)石排凈率，術(shù)后并發(fā)癥等。結(jié)論 對(duì)于單純性輸尿管中下段結(jié)石如輸尿管沒有狹窄及息肉形成，碎石后結(jié)石較小，可不留置雙J管。

關(guān)鍵詞：輸尿管中下段結(jié)石；鈥激光；無管化

1 資料與方法

1.1一般資料 本組216例患者（男146例，女70例），年齡21～68歲；右側(cè)97例，左側(cè)119例，經(jīng)B超及KUB+IVP檢查均為單純輸尿管中下段結(jié)石患者。

1.2.方法 麻醉生效后，患者取截石位 ，連續(xù)水泵注水，德國(guó)Wolf F8/9.8硬性輸尿管鏡（Ureteroscopy，URS），插入輸尿管至清晰暴露結(jié)石，鈥激光功率設(shè)置為0.5～1.5J /8～12Hz，光纖直徑 365μm及550μm。裸光纖激光點(diǎn)對(duì)準(zhǔn)結(jié)石，自結(jié)石邊緣開始碎石，結(jié)石粉碎至1～2mm。較大結(jié)石鉗夾取出，細(xì)小碎石粒待隨尿液自行排出。碎石后113例患者，留置雙J管，型號(hào)為5～6號(hào)，置管時(shí)間15～30d。另103例患者，未留置雙J管。

2 結(jié)果

2.1術(shù)后常規(guī)留置雙J管的結(jié)果 113例患者，術(shù)后留置雙J管，常規(guī)留置15～30d，部分患者出現(xiàn)雙J管反應(yīng)，主要表現(xiàn)為腰腹部不適，活動(dòng)性血尿，輕度膀胱刺激癥狀，其中4例因雙J管脫出導(dǎo)致嚴(yán)重的膀胱刺激征，急診拔除后緩解；2例出現(xiàn)嚴(yán)重活動(dòng)性血尿，急診拔出后緩解，1例輸尿管導(dǎo)管拔管時(shí)發(fā)現(xiàn)回縮至輸尿管開口內(nèi)，換用輸尿管鏡重新置入后得以拔除，1例女性患者自行排出雙J管，均無輸尿管痙攣絞痛和發(fā)熱出現(xiàn)，術(shù)后復(fù)查結(jié)石排凈率達(dá)100%。

2.2術(shù)后未留置雙J管的結(jié)果 術(shù)后未放置雙J管的103例患者中，5例出現(xiàn)輸尿管痙攣絞痛，B超檢查發(fā)現(xiàn)均有同側(cè)輕、中度腎積水。給予解痙、止痛、消炎等對(duì)癥處理，其中3例3d內(nèi)癥狀均全部消失。2例3d后癥狀緩解不明顯，同側(cè)腰腹痛加重，遂再次行輸尿管鏡探查，1例發(fā)現(xiàn)了碎石并予鉗夾取出，另1例發(fā)現(xiàn)輸尿管水腫明顯故置入雙J管，抗生素治療3d后癥狀均完全緩解，拔管順利，隨訪無腎積水。結(jié)石排凈率達(dá)99%。

3 討論

雙J管具有內(nèi)引流及支架作用，其可有效解除上尿路梗阻，減少腎造瘺外引流引起的感染、出血、漏尿等。但它也有潛在的并發(fā)癥。置管術(shù)后可能與支架管對(duì)組織的輕微摩擦，出現(xiàn)黏膜充血水腫、上皮細(xì)胞增生或萎縮、黏膜潰瘍形成等病理變化。特別是腎功能不良的情況下，雙J 管近段在腎臟內(nèi)保留時(shí)間過長(zhǎng)，刺激腎臟，影響腎濾過率，從而影響腎功能[1]。Ringel 等[2]報(bào)道，留置輸尿管支架管≥ 3 個(gè)月，10 例（9.1%）腎積水無改善，6 例（5.4%）甚至出現(xiàn)腎積水加重。雙J管的存在還可使輸尿管開口的抗反流機(jī)制消失，引起腎盂壓升高，膀胱壓升高，出現(xiàn)膀胱逆流的發(fā)生，導(dǎo)致患側(cè)腰部痛及膀胱內(nèi)留滯的外源性細(xì)菌逆行感染[3]。

雙J管的早期并發(fā)癥有膀胱刺激征、血尿、菌尿、腰脅部不適、發(fā)熱等；晚期并發(fā)癥有腎盂積水、雙J管移位、結(jié)石形成等[4]。我院對(duì)216例患者實(shí)施輸尿管鏡碎石術(shù)，根據(jù)有無放置雙J管分成兩組，比較發(fā)現(xiàn)未放置雙J管的患者出現(xiàn)不適并發(fā)癥的概率明顯小于對(duì)照組。根據(jù)我院的病例分組比較分析，對(duì)于單純的輸尿管中下段結(jié)石，直徑6mm以下的中下段輸尿管結(jié)石隨尿液自主排出的概率是40%。結(jié)石排出困難的主要因素為結(jié)石體積、輸尿管腔狹窄、輸尿管平滑肌痙攣、結(jié)石停留處粘膜水腫或息肉形成，故對(duì)于術(shù)中無明顯穿孔，輸尿管沒有狹窄及息肉、結(jié)石粉碎確切的，其術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥可能性極小，而留置雙J管可能引起膀胱刺激、排尿困難、血尿和腰痛等癥狀，且置入雙J管使輸尿管開口的抗反流機(jī)制消失，增加了上尿路逆行感染的機(jī)率。所以，針對(duì)碎石較為徹底的患者，輸尿管中下段結(jié)石碎石治療后，如無輸尿管狹窄或息肉，無穿孔或嚴(yán)重水腫等損傷，無需常規(guī)留置雙J管。

參考文獻(xiàn)：

[1]朱軼勇，邵怡，孫曉文，等.輸尿管支架管對(duì)腎盂壓力影響的臨床研究[J].中華泌尿外科雜志，2008，29（7）：466-469.

[2]Ringel A， Richter S， Shalev M， et al. Late complications of ureteral stents[J].Eur Urol，2000，38（1）.

[3]馬大華，梁蔚波.輸尿管鏡碎石術(shù)后留置雙J管時(shí)間選擇的應(yīng)用研究[J].暨南大學(xué)學(xué)報(bào)，2006，12（2）：152-156.

[4]Damiano R， Oliva A， Esposito C， et al. Early and late complications ofdouble pigtail ureteral stent[J].Urol Int，2002，69（2）.

編輯/劉小燕