朱曉敏 王小平

樂樂秉著父母取名的寓意，18歲之前總體還算快樂。可18歲后，不知道是面臨集體住宿的新環(huán)境，還是天性里的抑郁素質(zhì)，抑或是青春期荷爾蒙不穩(wěn)定，總之，樂樂變得“悶悶不樂”，少言少語少動(dòng)，成績(jī)直線下滑。

經(jīng)商的父母忙于應(yīng)酬，直到真正明白問題嚴(yán)重性的時(shí)候，樂樂已經(jīng)實(shí)施了割腕自殺行為。驚慌失措的父母打了“120”。他們放下手頭所有事情，全天候陪著樂樂住院，但是清醒過來的樂樂并沒有覺得活著有多好，反而埋怨父母為什么不讓她遂愿，而且根本不愿意配合治療，不吃藥、不吃飯。她低聲說：“你們不讓我速死，我就慢慢餓死給你們看?！边@話語的力量無異于驚天霹靂。亂作一團(tuán)的父母把壓力轉(zhuǎn)向醫(yī)護(hù)人員：“你們趕緊啊，救救我孩子，不能讓她這樣下去！”

經(jīng)過溝通，樂樂被轉(zhuǎn)入精神衛(wèi)生中心實(shí)施約束，在此基礎(chǔ)上配合抗抑郁藥物以及營(yíng)養(yǎng)支持等治療措施。

與樂樂同病房的，是另一位女性病人纖纖。纖纖雖然體型瘦弱，但活動(dòng)量絕對(duì)驚人。纖纖的年齡已經(jīng)不小了，年近30歲，而且診斷也不是成人注意力缺陷與多動(dòng)障礙。纖纖自小學(xué)業(yè)優(yōu)異，不論做什么事情專注力都很強(qiáng)，工作后業(yè)績(jī)也不錯(cuò)。后來單位來了個(gè)新加坡的高材生，短短時(shí)間內(nèi)獨(dú)領(lǐng)風(fēng)騷，業(yè)務(wù)量幾乎是其他銷售員的幾倍。纖纖被打擊了，幾乎沒日沒夜地加班，幻想著把業(yè)績(jī)提上去，和高材生抗衡?？赡苁沁^度勞累、嚴(yán)重的睡眠缺乏，更可能是后來醫(yī)生采集出來的纖纖家族里面非常強(qiáng)的陽性家族史（纖纖的奶奶、姑姑、姨媽以及母親幾乎都在生命的某一時(shí)期患上情感障礙），纖纖最終被診斷為“躁狂癥”。比她的血親更為嚴(yán)重的是，纖纖非常具有攻擊性，她會(huì)迅速抓住母親的頭發(fā)并撕扯起來，甚至去咬同事。當(dāng)她被送進(jìn)病房時(shí)，冷不防朝接診醫(yī)生的大腿上狠狠踢了一腳，于是她就被約束在床上了。

盡管無法起身，但纖纖常常一口痰或者滿口水準(zhǔn)確無誤地襲擊到查房的醫(yī)護(hù)人員或者同房的病人身上，剛到嘴中的藥就被她像發(fā)射“導(dǎo)彈”一樣吐到墻上，并且沒日沒夜地大喊“殺人了！放火了！大家都跑吧！”纖纖的舉動(dòng)嚴(yán)重干擾了其他病人的休息。結(jié)果，纖纖只能被放到隔離間，實(shí)施隔離性保護(hù)醫(yī)療措施。

樂樂轉(zhuǎn)入精神衛(wèi)生中心后，纖纖已經(jīng)住院一周了，她剛剛從隔離病房搬出來。攻擊行為沒有了，但是精力還是很旺盛，話語連珠，一刻也不閑著。

同樣都經(jīng)歷了保護(hù)性醫(yī)療措施的樂樂、纖纖成了一對(duì)病友。一個(gè)依然提不起神，另一個(gè)繼續(xù)精力充沛。

樂樂和纖纖所接受的“約束”和“隔離”是保護(hù)性的醫(yī)療措施。

保護(hù)性醫(yī)療措施是指在精神科醫(yī)療過程中，醫(yī)護(hù)人員針對(duì)患者的特殊情況，對(duì)其緊急實(shí)施的一種強(qiáng)制性的、最大限度限制其行為活動(dòng)的醫(yī)療保護(hù)措施。它是精神科治療護(hù)理這類特殊病人的方法之一，目的是最大限度地減少其他意外因素對(duì)病人的傷害，或者病人對(duì)他人的傷害。很多文獻(xiàn)把約束和隔離放在一起進(jìn)行研究，但事實(shí)上，二者還是有些細(xì)微差別的。就筆者所知，約束是指用約束用具對(duì)病人實(shí)施行為限制，形式包括給病人穿上保護(hù)衣、約束背心以及用棉布約束帶等將病人的手腕和踝、肩、膝等部位進(jìn)行約束后，固定在病床或椅子上，不需要限制在特殊的房間，可以在普通病房實(shí)施；而隔離是單獨(dú)把病人限制在一個(gè)特殊的房間，也就是隔離間，而非普通病房。為了安全起見，除非被約束的病人有24小時(shí)陪護(hù)，否則需要與其他未被約束的病人分開，防止被未約束的病人受到傷害。

很多人覺得，約束、隔離這些措施很野蠻，一些不明真相的媒體會(huì)惡意報(bào)道，但作為精神衛(wèi)生工作者，實(shí)施這些保護(hù)性醫(yī)療措施確實(shí)是有法可依的。我國(guó)2013年5月1日頒布的《精神衛(wèi)生法》第40條第一款中規(guī)定：“精神障礙患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)發(fā)生或者將要發(fā)生傷害自身、危害他人安全、擾亂醫(yī)療秩序的行為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在沒有其他可替代措施的情況下，可以實(shí)施約束、隔離等保護(hù)性醫(yī)療措施?！卑咐械臉窐反嬖趪?yán)重的自殺行為，先是割腕自殺未遂，然后想通過絕食拒藥來結(jié)束生命，符合《精神衛(wèi)生法》規(guī)定的“傷害自身行為”；而纖纖的攻擊性相當(dāng)明顯，咬同事、撕扯母親的頭發(fā)、踢打醫(yī)生，這些都是《精神衛(wèi)生法》中提到的“危害他人安全”的行為。所以，精神科醫(yī)護(hù)人員可以依法對(duì)類似的病人實(shí)施約束、隔離這樣的保護(hù)性醫(yī)療措施。

當(dāng)然，《精神衛(wèi)生法》也明確規(guī)定，在實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療措施之后，應(yīng)該告知病人的監(jiān)護(hù)人。同時(shí)，《聯(lián)合國(guó)保護(hù)精神疾病患者和改善精神保健的原則》也規(guī)定：“在有私人代表或涉及私人代表時(shí)，應(yīng)立即向其通知對(duì)患者的人體束縛或非自愿隔離?！碑?dāng)被告知要對(duì)樂樂實(shí)施約束時(shí)，樂樂的父母一百個(gè)不愿意，但醫(yī)生本著知情同意的原則，耐心地用其他病例現(xiàn)身說法，樂樂的父母最終同意了。幾天后，他們看到了這樣做的益處，以至于他們會(huì)主動(dòng)向后來的病人家屬宣傳約束的必要性。纖纖的母親雖然一開始對(duì)隔離心存恐懼，但她心中相當(dāng)清楚，這種措施可能是目前能夠最好地控制女兒的方案了。不管家屬的初始態(tài)度如何，醫(yī)護(hù)工作者都有義務(wù)詳細(xì)告知家屬約束隔離的益處以及可能帶來的風(fēng)險(xiǎn)，如同手術(shù)前的知情同意書一樣，告知后需要監(jiān)護(hù)人簽字。

其實(shí)，除了樂樂、纖纖這些因?yàn)橐钟簟⑴d奮等情感障礙導(dǎo)致的自傷、傷人行為之外，還有很多嚴(yán)重的精神障礙病人，如精神分裂癥病人可能因幻覺、妄想等癥狀而導(dǎo)致行為紊亂，如聽到有聲音告訴他去跳樓、撞墻傷害自己，聽到聲音告訴他去傷害別人，或者堅(jiān)信有人害他，從而先下手為強(qiáng)，殺掉無辜者等，這些病人由于不能控制自己的行為，存在較大的人身危險(xiǎn)，如果不加控制可能會(huì)對(duì)其他精神障礙病人和醫(yī)務(wù)人員造成傷害，所以，也需要實(shí)施約束、隔離的保護(hù)性醫(yī)療措施。

另外，在老年精神科，一些癡呆、運(yùn)動(dòng)靈活性欠佳或有行為問題的病人，在物質(zhì)成癮科，一些飲酒導(dǎo)致的精神障礙病人可能存在意識(shí)障礙、躁動(dòng)、譫妄等癥狀，都是需要實(shí)施約束措施的，以防摔傷等自我傷害的意外發(fā)生。但方式一般比較溫和，多是采用床欄的形式。但目前針對(duì)老年精神障礙病人的措施已經(jīng)不再歸為“保護(hù)性醫(yī)療措施”，它們只是一種常規(guī)的“保護(hù)性護(hù)理措施”，前者是無可替代的醫(yī)療手段，是不得已而實(shí)施的醫(yī)療行為，需要醫(yī)囑；后者則不需要醫(yī)囑，但需要在護(hù)理記錄中體現(xiàn)。

約束、隔離等保護(hù)性醫(yī)療措施有沒有風(fēng)險(xiǎn)呢？

答案是肯定的。任何醫(yī)療措施或多或少都存在風(fēng)險(xiǎn)。保護(hù)性醫(yī)療措施是精神科一種特殊的治療手段或輔助治療手段，在臨床工作中必不可少；另一方面，約束隔離也可能存在不良后果，如導(dǎo)致病人暈厥，形成靜脈血栓等，更有甚者，這種措施被濫用于其他目的，因此通常需要對(duì)其嚴(yán)格限制?！堵?lián)合國(guó)保護(hù)精神疾病患者和改善精神保健的原則》規(guī)定：“任何患者都應(yīng)有權(quán)在最少限制的環(huán)境中接受治療，并且得到最少限制性或侵?jǐn)_性而符合其健康需要和保護(hù)他人人身安全需要的治療。”同時(shí)規(guī)定：“不得對(duì)患者進(jìn)行人體束縛或非自愿隔離，除非根據(jù)精神病院正式批準(zhǔn)的程序而且是防止即時(shí)或即將對(duì)患者或他人造成傷害的唯一可用手段。使用這種手段的時(shí)間不得超過為此目的所絕對(duì)必要的限度。所有人體束縛或非自愿隔離的次數(shù)、原因、性質(zhì)和程度均應(yīng)記入患者的病歷。受束縛或隔離的患者應(yīng)享有人道的條件，并受到合格的工作人員的護(hù)理和密切、經(jīng)常的監(jiān)督?！笔澜缇癫W(xué)大會(huì)《夏威夷宣言II》規(guī)定：“精神科醫(yī)生不能利用職業(yè)特權(quán)侵犯任何個(gè)人和團(tuán)體的尊嚴(yán)和權(quán)利，不能讓不正當(dāng)?shù)膫€(gè)人愿望、感情、偏見和信仰干擾治療?！逼渌麌?guó)家或地區(qū)的法律對(duì)此也有類似規(guī)定，如我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)《精神衛(wèi)生法》第37條規(guī)定：“精神醫(yī)療機(jī)構(gòu)為醫(yī)療之目的或?yàn)榉婪毒o急暴力意外、自殺或自傷之事件，得拘束病人身體或限制其行動(dòng)自由于特定之保護(hù)設(shè)施內(nèi)，并應(yīng)定時(shí)評(píng)估，不得逾必要之時(shí)間?！?/p>

所以，我們可以得到這樣兩個(gè)結(jié)論—對(duì)于公眾來說，要理解保護(hù)性醫(yī)療措施的合理使用在臨床上有時(shí)是十分必要的，它的目的是最大限度地減少意外因素對(duì)病人的傷害，或者病人對(duì)他人的傷害，有些時(shí)候它是唯一的辦法；對(duì)于精神衛(wèi)生醫(yī)護(hù)人員來說，必須遵循嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)和流程，因?yàn)橐坏┤鄙倭艘?guī)范和監(jiān)督管理，可能就會(huì)導(dǎo)致不必要甚至濫用保護(hù)性醫(yī)療措施，不僅影響醫(yī)療質(zhì)量，還有可能侵犯到精神障礙病人的合法權(quán)益，而在防范危險(xiǎn)行為時(shí)，要在最短時(shí)間使用，最小化限制病人的自由。