賈鵬宇

[摘 要]轉(zhuǎn)換我國公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制，重點(diǎn)要解決由誰來補(bǔ)償，補(bǔ)償多少，通過什么形式補(bǔ)償?shù)膯栴}。補(bǔ)償機(jī)制的建立必須兼顧患者、醫(yī)院，醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)、政府和社會(huì)各方面的利益，尤其是不能增加患者的負(fù)擔(dān)，又不能損害醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)利益，努力做到各方多贏。

[關(guān)鍵詞]公立醫(yī)院；補(bǔ)償機(jī)制；轉(zhuǎn)換

[中圖分類號(hào)]R012 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1005-6432（2014）16-0088-02

1 北京增設(shè)醫(yī)事服務(wù)費(fèi)模式

有值得我們借鑒的地方，其好處在于：一是服務(wù)質(zhì)量提高。醫(yī)生診斷和詢問時(shí)間從過去的幾分鐘增加到30～40分鐘，服務(wù)質(zhì)量提高了，也增加了群眾滿意度。二是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療收支和藥品收支的各自平衡。已往醫(yī)院采用以藥補(bǔ)醫(yī)，無論是患者和醫(yī)院都要付出巨大代價(jià)，增設(shè)醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，基本實(shí)現(xiàn)醫(yī)療收支平衡和藥品收支平衡使醫(yī)院經(jīng)營步入良性循環(huán)軌道。三是醫(yī)事服務(wù)費(fèi)按醫(yī)師職務(wù)等級(jí)確定，能合理體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)、能力和勞動(dòng)價(jià)值，樹立善待病人價(jià)值觀，自我價(jià)值得到了實(shí)現(xiàn)，并保證他們的合理收入。四是減少患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)。北京友誼醫(yī)院藥房電子公示牌顯示，常用的降壓藥絡(luò)活喜從38.10元降到33.14元，降了將近5元，掛普通號(hào)除醫(yī)保補(bǔ)助外需要自付部分，從以前的3元變成2元。五是患者就醫(yī)流向更加合理。以前患者就醫(yī)不管病情輕重，一味追求專家看病，現(xiàn)在看高端技術(shù)的醫(yī)生分別要多花20元，40元，60元，從經(jīng)濟(jì)利益角度出發(fā)，如今普通號(hào)變得緊俏了，這樣專家可騰出時(shí)間進(jìn)行醫(yī)學(xué)科學(xué)的研究和疑難病癥的治療，體現(xiàn)了高技術(shù)的應(yīng)用價(jià)值。六是減輕政府財(cái)政壓力。建立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)制度，實(shí)質(zhì)是醫(yī)院取消藥品加成政策后，其藥價(jià)差主要由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)補(bǔ)償，從而緩解政府財(cái)政壓力。而醫(yī)院藥價(jià)差由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)給予支持也是有道理的，醫(yī)院取消藥品加成，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)是最大的受益者，他們不但減少藥品加成的報(bào)銷份額，還降低了由于醫(yī)生過度用藥的報(bào)銷醫(yī)療保險(xiǎn)基金，從資料測(cè)算結(jié)果，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付的醫(yī)事服務(wù)費(fèi)遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于他們報(bào)銷的藥品費(fèi)總額。按誰受益誰承擔(dān)責(zé)任的原則，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付對(duì)公立醫(yī)院改革是合情合理的。更重要的是有政策支撐，2010年2月12日，衛(wèi)生部、中央編辦、國家發(fā)展改革委、人力資源社會(huì)保障部印發(fā)《公立醫(yī)院改革試點(diǎn)指導(dǎo)通知》明確規(guī)定，逐步取消藥品加成政策，對(duì)公立醫(yī)院由此而減少的合理收入采取增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)、調(diào)整部分技術(shù)服務(wù)收費(fèi)等措施，通過醫(yī)療保障基金支付和增加政府投入等途徑予以補(bǔ)償。

2 深圳市提高門診診金模式的做法

有三點(diǎn)值得討論：

（1）補(bǔ)償主流模式，取消藥品加成形成醫(yī)院收入減少是由財(cái)政補(bǔ)償還是由提高醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)格補(bǔ)償。深圳市衛(wèi)生行政部門有自己的經(jīng)歷和認(rèn)識(shí)，該市于2007年就開始提出公立醫(yī)院改革思路，其中一項(xiàng)就是準(zhǔn)備取消醫(yī)院藥房15%的加成，并在深圳、韶關(guān)、湛江等市作為試點(diǎn)，當(dāng)時(shí)的主流模式是由財(cái)政全額負(fù)擔(dān)取消藥品加成的成本。深圳以增大財(cái)政投入來降低藥價(jià)的這種模式，使得政府責(zé)任直接顯現(xiàn)，然而也會(huì)存在一些問題。一方面是地方政府在面臨巨額補(bǔ)償負(fù)擔(dān)時(shí)存在困難，進(jìn)而使改革進(jìn)展緩慢。另一方面如何調(diào)動(dòng)醫(yī)生積極性，藥品費(fèi)用降低的同時(shí)，如何有效控制藥品用量與醫(yī)療檢查，如果這些問題解決不好可能導(dǎo)致醫(yī)療總費(fèi)用不降反升。相比之下，此次改革的主要補(bǔ)償模式是提高醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)格，更容易形成共識(shí)。于是此次改革中深圳市提出把提升醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)作為取消藥品加成后補(bǔ)償?shù)闹饕窂健?/p>

（2）以提高診查費(fèi)彌補(bǔ)藥品差價(jià)是否是拆東墻補(bǔ)西墻？這次深圳市取消藥品加成改革，醫(yī)院損失收入2億多元，而提高診查費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)增收2億多元，和增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)爭(zhēng)議一樣，拆東墻補(bǔ)西墻，只是形式上的改變，沒有減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)，違背醫(yī)改的初衷。從表面上看這種認(rèn)識(shí)不是沒有道理，可是從深層次看，大不一樣。在存在藥品加成的情況下，醫(yī)院和醫(yī)生出于自身經(jīng)濟(jì)利益，存在許多不規(guī)范用藥的狀況。在用藥數(shù)量方面是多開藥，而不是按臨床需要合理用藥；在用藥結(jié)構(gòu)方面，使用進(jìn)口藥、中外合資藥、貴重藥越來越多，有的醫(yī)院達(dá)到用藥總量的50%以上，因?yàn)樗麄兎浅?huì)算經(jīng)濟(jì)賬，開1元錢的藥只能賺1角5分錢，開10元錢的藥就能掙1元5角錢。在這種利益驅(qū)動(dòng)之下，過度用藥屢禁不止。世界上平均過度醫(yī)療在20%左右，而我國過度醫(yī)療遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于世界平均水平。取消藥品加成后，醫(yī)生開藥不賺錢了，多開藥開好藥的逐利行為被遏制了，過度用藥現(xiàn)象自然會(huì)消除。我們算了一筆賬，過度用藥的數(shù)額遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于藥品加成的數(shù)額，所以取消藥品加成政策，一方面破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”，另一方面是消除醫(yī)生過度用藥，減少藥品的浪費(fèi)和減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)。所以收費(fèi)形式的改革，不是價(jià)值的平移而是費(fèi)用的節(jié)約。

（3）提高診查費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院增收部分能否實(shí)現(xiàn)？目前，全國各地醫(yī)療保險(xiǎn)絕大部分地區(qū)，實(shí)行按病種、定額或限額付費(fèi)。而醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入占醫(yī)院總收入50%以上。如果醫(yī)院診查費(fèi)提高了，而醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的付費(fèi)方式和標(biāo)準(zhǔn)不動(dòng)，等于醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)格“空調(diào)”。需要相應(yīng)的政策配套調(diào)整，建議醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)必須按比例調(diào)整付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。否則醫(yī)院提高醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)格的收入難以實(shí)現(xiàn)。漢中財(cái)政包工資的模式提醒我們：一個(gè)經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的地區(qū)，政府履行自己的責(zé)任加快公立醫(yī)院改革步伐，充分感受到改革者的決心和勇氣，其意義在于欠發(fā)達(dá)地區(qū)能做的，發(fā)達(dá)地區(qū)就不在話下。河曲縣公立醫(yī)院改革起步早、起點(diǎn)高，說明當(dāng)?shù)卣哂衅橇椭腔郏麄儗?duì)縣醫(yī)院實(shí)行全額撥款的同時(shí)，強(qiáng)調(diào)提升縣醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量，這一點(diǎn)難能可貴，值得在縣級(jí)醫(yī)院推廣。

3 江蘇省以獎(jiǎng)代撥的模式

江蘇省是經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，省級(jí)財(cái)政還通過以獎(jiǎng)代撥的方式平均對(duì)每個(gè)試點(diǎn)縣補(bǔ)助600萬元，充分顯示省級(jí)財(cái)政對(duì)縣級(jí)醫(yī)院綜合改革的支持程度。若是欠發(fā)達(dá)地區(qū)，除發(fā)動(dòng)當(dāng)?shù)刎?cái)政的積極性外，更主要是啟動(dòng)中央、省、市三級(jí)財(cái)政的財(cái)力，解決縣級(jí)財(cái)政的困難。以獎(jiǎng)代撥的方式，簡(jiǎn)單地理解不是雪中送炭，而是錦上添花，對(duì)綜合改革的啟動(dòng)早、進(jìn)度快、效果顯著的試點(diǎn)縣，經(jīng)過考核后予以多補(bǔ)，反之對(duì)綜合改革啟動(dòng)晚、進(jìn)度慢、效果不明顯的試點(diǎn)縣要少補(bǔ)，無疑對(duì)試點(diǎn)縣改革起到激勵(lì)、促進(jìn)、鞭策的作用。

4 總 結(jié)

（1）建立新的醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制，不但要合理，穩(wěn)妥，更主要是可靠，強(qiáng)調(diào)的是能落到實(shí)地，防止空中樓閣，可望而不可即。北京經(jīng)驗(yàn)不能完全照搬，北京試點(diǎn)都是大型醫(yī)院，藥價(jià)差較大，確定的醫(yī)事服務(wù)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)較高。我們應(yīng)當(dāng)根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況，認(rèn)真進(jìn)行測(cè)算，合理確定醫(yī)事服務(wù)費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)。另外，醫(yī)院可以增加普通號(hào)，一些專家也可以降低收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)開普通門診，緩解普通號(hào)的壓力。常見病和穩(wěn)定的慢性病，就醫(yī)目的就是取藥，醫(yī)院要?jiǎng)訂T他們到社區(qū)、二級(jí)以下醫(yī)院取藥，不必要集中在大醫(yī)院來取藥；取消跨科開藥，讓醫(yī)生開自己執(zhí)業(yè)范圍之內(nèi)的藥，主要是保證用藥的安全；外地就醫(yī)個(gè)人自負(fù)醫(yī)事服務(wù)費(fèi)過多是暫時(shí)的，待各地普遍推行后，就可以迎刃而解。

江寧雙向保障的補(bǔ)償模式是一種令人歡欣鼓舞的財(cái)政補(bǔ)償政策，醫(yī)院發(fā)展建設(shè)支出，政策性虧損補(bǔ)貼，公共衛(wèi)生支出全部由財(cái)政兜底，離退休人員由社會(huì)保障部門全包，而且在職人員基本工資的一半由財(cái)政補(bǔ)償，這些寬松的補(bǔ)償政策，顯然對(duì)公立醫(yī)院改革起到“穩(wěn)定器”的作用。慶陽按藥品銷售額和政策規(guī)定加成率計(jì)算差價(jià)補(bǔ)償模式，可能出現(xiàn)醫(yī)院與藥品供應(yīng)商的二次談判。對(duì)此，政府不應(yīng)給予承認(rèn)和支持，政府應(yīng)該按國家規(guī)定的藥品加成率形成的差價(jià)予以補(bǔ)償。醫(yī)院取消藥品加成后，藥品銷售和藥品成本基本持平，為防止醫(yī)院和醫(yī)生逐利行為和不規(guī)范用藥，要對(duì)藥品銷售收入加以限制，只承認(rèn)當(dāng)年藥品收入和因工作量增加的藥品收入，而對(duì)開大處方，開貴重藥等不良醫(yī)療行為增收部分要予以剔除。

（2）補(bǔ)償機(jī)制的建立必須有利于調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性和保持醫(yī)院的公益性。北京醫(yī)事服務(wù)費(fèi)模式的建立，是從醫(yī)療專業(yè)服務(wù)的特有規(guī)律出發(fā)，使醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值得以體現(xiàn)，調(diào)動(dòng)醫(yī)生更好地服務(wù)病人的積極性，提高醫(yī)生的生產(chǎn)力的同時(shí)，減少大處方。是一種常態(tài)的財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制，對(duì)激勵(lì)醫(yī)護(hù)人員的積極性和促進(jìn)醫(yī)院公益性的回歸發(fā)揮重要作用。

（3）補(bǔ)償機(jī)制的建立必須兼顧患者、醫(yī)院，醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)、政府和社會(huì)各方面的利益，尤其是不能增加患者的負(fù)擔(dān)，又不能損害醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)利益，努力做到各方多贏。河曲縣新的補(bǔ)償機(jī)制建立，讓醫(yī)院和醫(yī)生安心，對(duì)改革充滿希望，使廣大醫(yī)務(wù)人員靜下心來為群眾提供優(yōu)質(zhì)、廉價(jià)的醫(yī)療服務(wù)，保障了全縣醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。通過財(cái)政增加補(bǔ)助，鼓勵(lì)引導(dǎo)縣直醫(yī)院醫(yī)生優(yōu)先使用基本藥物，明顯減輕了群眾看病買藥的負(fù)擔(dān)。

（4）不管哪種形式的補(bǔ)償機(jī)制，不是一時(shí)的，而是長期的，要建立一種長效補(bǔ)償機(jī)制。

（5）補(bǔ)償機(jī)制最好防止單項(xiàng)突破，形成財(cái)政補(bǔ)助，醫(yī)?；鹧a(bǔ)助，價(jià)格調(diào)整，醫(yī)院降低成本消化支出“四輪驅(qū)動(dòng)”。只有打出組合拳，才能形成補(bǔ)償機(jī)制的合力。