段莉莉　周發(fā)春

【摘要】液體復(fù)蘇是危重患者治療的一個(gè)重要組成部分，是目前公認(rèn)的治療各種類型休克患者的有效措施。早期充分的液體復(fù)蘇是逆轉(zhuǎn)病情，降低病死率最關(guān)鍵的措施。液體復(fù)蘇的目的是替代丟失的液體，保證有效循環(huán)血容量，從而逆轉(zhuǎn)組織器官的低灌注以及繼發(fā)的器官功能障礙，復(fù)蘇液體包括天然的或人工合成的晶體或膠體液，目前尚無(wú)證據(jù)證明某種液體的復(fù)蘇效果優(yōu)于其它液體，近年來(lái)，已經(jīng)有越來(lái)越多的研究表明，選擇是否合理，會(huì)對(duì)患者的預(yù)后產(chǎn)生重要的影響。

【關(guān)鍵詞】液體復(fù)蘇；膠體液；晶體液；比較

【中圖分類號(hào)】R9145 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2014）01-0044-01

1晶體溶液

臨床上常用的晶體液為0.9%的生理鹽水和乳酸林格氏液，這兩種液體主要分布在細(xì)胞外液。在理想情況下，輸注的晶體液約有25%存留在血管內(nèi)，剩余的75%均分布在血管外間隙。臨床上輸注1升的等張晶體液后，血管內(nèi)容量可增加約100-200ml，休克的復(fù)蘇治療常常需要大量的晶體液（6-7L），這可以引起血漿蛋白的稀釋和膠體滲透壓的下降，并增加患者的液體負(fù)荷。因此低血容量休克時(shí)若以大量晶體液進(jìn)行復(fù)蘇，可以引起血漿蛋白的稀釋以及膠體滲透壓的下降，同時(shí)出現(xiàn)組織水腫，但應(yīng)用兩者的液體復(fù)蘇的效果沒(méi)有明確差異。另外，0.9 %生理鹽水優(yōu)點(diǎn)是等滲，含氯高，大量輸注可引起高氯性代謝性酸中毒；乳酸林格氏液優(yōu)點(diǎn)在于電解質(zhì)組成接近生理，為輕度低滲，同時(shí)含有少量的乳酸，一般情況下，其所含乳酸可在肝臟迅速代謝，大量輸注乳酸林格氏液應(yīng)該考慮到其對(duì)血乳酸水平的影響。

另外，晶體液還包括高滲鹽水（HTS），高張鹽溶液復(fù)蘇的現(xiàn)代概念起源于80年代 ，其鈉含量較高，一般情況下高張鹽溶液的鈉含量為400～2400 mmol/L。目前臨床及研究中常包括HSD （7.5% NaCl/6% dextran 70 solution）， HS（7.5% NaCl solution）3.5%NaCl及11.2%NaCl等四種高張溶液，其中以前兩者為多見(jiàn)。薈萃分析研究表明休克復(fù)蘇時(shí)HSD擴(kuò)容效率優(yōu)于HS和生理鹽水，但是，對(duì)死亡率沒(méi)有影響；一般認(rèn)為，高張鹽溶液通過(guò)使細(xì)胞內(nèi)水進(jìn)入循環(huán)而擴(kuò)充容量；有研究表明：在出血情況下，應(yīng)用HSD和HS可以改善心肌收縮力和擴(kuò)張毛細(xì)血管前小動(dòng)脈；其他有關(guān)其對(duì)微循環(huán)以及炎癥反應(yīng)等的影響的基礎(chǔ)研究正在進(jìn)行中，最近一項(xiàng)對(duì)于創(chuàng)傷失血性休克患者，高張鹽溶液的免疫調(diào)理被初步證明。對(duì)存在顱腦損傷的患者，有多項(xiàng)研究表明：由于可以很快升高平均動(dòng)脈壓而不加劇腦水腫，因此高張鹽溶液可能有很好的前景，但是，目前尚缺乏大規(guī)模的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。一般認(rèn)為，高張鹽溶液主要的危險(xiǎn)在于醫(yī)源性高滲狀態(tài)及高鈉血癥，甚至因此而引起的脫髓鞘病變，但多項(xiàng)研究這樣的并發(fā)癥發(fā)生率很低。近些年對(duì)于HTS的研究更為廣泛，有多個(gè)研究顯示使用HTS在嚴(yán)重腦損傷，膿毒癥，失血性休克等情況下進(jìn)行液體復(fù)蘇可能有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。在失血性休克的動(dòng)物模型，使用HTS液體復(fù)蘇比僅用普通生理鹽水更能改善腸道的灌注，并且可以減少炎性介質(zhì)的產(chǎn)生[1-2]，而hashiguchi等的研究則提示在創(chuàng)傷患者中早期使用HTS進(jìn)行液體復(fù)蘇可以更為有效的減少炎癥反應(yīng)。[3]Vassar等的多中心研究顯示HTS可能對(duì)嚴(yán)重腦損傷的患者有益[4]。基于這個(gè)結(jié)論，Cooper等進(jìn)行了多中心隨機(jī)對(duì)照研究（納入了229例嚴(yán)重腦損傷患者），結(jié)果HTS與乳酸林格氏液相比較，并不能改善患者的生存率以及6個(gè)月時(shí)的神經(jīng)功能[5]。 但是有研究顯示，對(duì)于嚴(yán)重腦損傷的患者使用HTS可以有效降低顱內(nèi)壓，但并沒(méi)能顯示出使HTS是否可以改善患者的預(yù)后[6]。且沒(méi)有足夠循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明高張鹽水作為復(fù)蘇液體選擇有利于低血容量休克。

2膠體液

膠體液分為天然膠體和人工膠體。臨床復(fù)蘇治療中應(yīng)用的膠體液主要有羥乙基淀粉和白蛋白。

2.1天然膠體即指人血白蛋白

人血白蛋白能有效提高血漿膠體滲透壓，有利于組織間隙向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移而產(chǎn)生快速高效持久的擴(kuò)容效果，并且具有抗氧化促進(jìn)組織修復(fù)，藥物及代謝產(chǎn)物的轉(zhuǎn)運(yùn)等廣泛生物學(xué)作用。理論上，白蛋白作為復(fù)蘇液體，不僅具有良好的擴(kuò)容作用，而且有益于減輕膿毒癥誘導(dǎo)的炎癥反應(yīng)，低蛋白血癥是危重患者預(yù)后不良的高危因素之一，因此，人們很自然的想到通過(guò)糾正低蛋白血癥可以改善患者的預(yù)后。通過(guò)靜脈補(bǔ)充白蛋白可以有效的增加血漿白蛋白濃度以及膠體滲透壓，同時(shí)因?yàn)榘椎鞍追肿恿枯^大，所需液體較少，不會(huì)造成患者的液體負(fù)擔(dān)。然而這種治療方法是否能給患者帶來(lái)益處，各種研究卻相互矛盾。

Hayne的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示白蛋白的輸注可以給不同的患者帶來(lái)一定的好處。如：白蛋白的輸注可以減少心臟手術(shù)以及非心臟手術(shù)患者的液體需要量及肺水腫的發(fā)生，對(duì)于低蛋白血癥的患者，輸注高劑量的白蛋白可以減少病死率，對(duì)于有腹水的患者，白蛋白可以減少血流動(dòng)力學(xué)紊亂，病死率，住院時(shí)間以及腹膜炎的發(fā)生率，對(duì)于膿毒血癥的患者，可以減少肺水腫以及呼吸功能不全的發(fā)生率，減少燒傷患者的并發(fā)癥，改善腦損傷患者的預(yù)后[7]等等，這提示白蛋白應(yīng)該針對(duì)不同的患者進(jìn)行合理的應(yīng)用。但人血白蛋白來(lái)源于人血，因此，應(yīng)用時(shí)具有一些明確的不利之處，包括價(jià)格昂貴和理論上傳播血源性疾病的風(fēng)險(xiǎn)。目前，有關(guān)白蛋白的研究常見(jiàn)為等滲的白蛋白，缺乏不同滲透壓的白蛋白的相關(guān)臨床研究。

生理鹽水與白蛋白液體治療評(píng)價(jià)的研究（SAFE研究），是關(guān)于液體選擇對(duì)患者預(yù)后影響的第一個(gè)多中心隨機(jī)雙盲對(duì)照，并且達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)力度的臨床研究。它比較了使用4%白蛋白與生理鹽水進(jìn)行液體復(fù)蘇對(duì)患者預(yù)后的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組患者的28天病死率沒(méi)有明顯差異[8]。后來(lái)，SAFE的研究者把該研究的數(shù)據(jù)分為血漿白蛋白<=25g/L或>25g/L兩組進(jìn)行亞組分析時(shí)，結(jié)果兩組患者的生存率相似.也就是說(shuō)即使對(duì)于低蛋白血癥的患者使用白蛋白進(jìn)行液體復(fù)蘇也不能改善患者的預(yù)后。SAFE研究在進(jìn)行亞組分析時(shí)，在嚴(yán)重膿毒癥患者輸入白蛋白的病死率似乎要比生理鹽水組患者低，但沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[9]。白蛋白是否可以改善這類患者的預(yù)后有待于進(jìn)一步的研究。而在另一項(xiàng)研究中，對(duì)于有嚴(yán)重腦損傷的患者，白蛋白會(huì)增加患者的病死率[10]。然而有學(xué)者對(duì)這一研究提出質(zhì)疑，因?yàn)樵谶@研究中，生理鹽水組的腦損傷患者比白蛋白組的患者接受了更多的液體，生理鹽水組的腦損傷患者有更大的凈液體平衡[11]。而早期曾有研究顯示低的液體平衡是引起是引起腦損傷患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[12]。而且近年有許多研究顯示高濃度的白蛋白可以給患者帶來(lái)益處。Dubois等的隨機(jī)對(duì)照研究顯示使用20%的白蛋白可以改善低蛋白血癥患者的器官功能[13]。而25%的白蛋白在急性中風(fēng)的動(dòng)物模型以及初步的臨床研究中顯示出其神經(jīng)保護(hù)作用以及安全性，目前正在進(jìn)行第三期的臨床多中心試驗(yàn)以進(jìn)一步明確蛋白在急性中風(fēng)患者中是否安全有效[14]。

2.2人工膠體

有多個(gè)研究證實(shí)，相對(duì)于晶體而言，人工膠體能夠快速的補(bǔ)充血容量，增加組織灌注，并在血管內(nèi)有足夠的停留時(shí)間，從而可以減少組織水腫，改善組織灌注。人工膠體分為低分子右旋糖苷，琥珀酰明膠，聚明膠肽，羥乙基淀粉等。

2.2.1 右旋糖酐可分為中等相對(duì)分子質(zhì)量右旋糖苷（如右旋糖苷-70，平均相對(duì)分子量為70000），較低相對(duì)分子質(zhì)量右旋糖酐（如右旋糖苷-40），較小相對(duì)分子質(zhì)量右旋糖酐（如右旋糖酐-10）。右旋糖酐可提高血漿滲透壓，吸收血管外水分以補(bǔ)充血容量，從而維持血壓。擴(kuò)充血容量的強(qiáng)度和維持時(shí)間隨著隨著相對(duì)分子質(zhì)量的變小而減小，改善微循環(huán)的作用卻隨著相對(duì)分子質(zhì)量的變小而逐漸增大。右旋糖酐-10和右旋糖酐-40還具有滲透性利尿作用。右旋糖苷-70在血液中存留時(shí)間較長(zhǎng)，排泄較慢，幾乎無(wú)改善微循環(huán)和滲透性利尿的作用。但隨著對(duì)右旋糖酐不良反應(yīng)的逐漸了解，右旋糖酐作為擴(kuò)容藥使用已逐漸減少。

2.2.2.聚明膠肽和琥珀明膠的作用比較：徐雪[15]等作了聚明膠肽和琥珀明膠對(duì)凝血和纖溶功能的影響研究，以乳酸林格氏液作為對(duì)照。膠肽組對(duì)ACT延長(zhǎng)和血紅蛋白有顯著影響，琥珀酰明膠引起ACT延長(zhǎng)凝集速率及凝血因子1降低均超過(guò)了血液稀釋的限度，但仍在正常生理值范圍內(nèi)。

2.2.3萬(wàn)汶與賀斯作用對(duì)比 研究表明，使用第一次高分子量賀斯后，可出現(xiàn)凝血作用減弱，出血傾向增加。高分子量賀斯減弱血小板聚集作用更顯著，增加出血傾向。而中分子量賀斯則對(duì)血小板的影響很小，使用安全[16].萬(wàn)汶是近年來(lái)推出的新一代中分子羥乙基淀粉制劑，通過(guò)優(yōu)化分子量和分子量分布，劉小穎等[17]作了萬(wàn)汶的前瞻性，隨機(jī)對(duì)照雙盲試驗(yàn)研究，并比較其與賀斯用于外科手術(shù)患者容量替代治療的有效性及安全性。結(jié)果術(shù)中應(yīng)用萬(wàn)汶的安全性及擴(kuò)容效果與賀斯有明顯差異，萬(wàn)汶的半衰期更短，對(duì)凝血功能影響更小，其擴(kuò)容使用量可增大。最近，一項(xiàng)關(guān)于羥乙基淀粉溶液對(duì)腎功能的影響的研究表明，在ICU中應(yīng)用羥乙基淀粉對(duì)患者的腎功能的影響沒(méi)有顯著差異，不增加應(yīng)用血液凈化的機(jī)率[89]。目前應(yīng)用羥乙基淀粉對(duì)凝血的影響缺乏大規(guī)模的隨機(jī)的研究，多項(xiàng)小規(guī)模研究表明：那些分子量小和取代級(jí)稍小，但C2/C6比率高的羥乙基淀粉可能對(duì)凝血影響小。應(yīng)用白蛋白對(duì)于低白蛋白血癥的患者有益，可以減少死亡率；2004年SAFE-study研究表明：白蛋白組和鹽水組的機(jī)械通氣時(shí)間和腎臟替代治療時(shí)間均無(wú)顯著性差異；28d病死率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。對(duì)嚴(yán)重感染和急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）亞組進(jìn)行進(jìn)一步的分析，結(jié)果鹽水和白蛋白組間也無(wú)明顯差異。另外，在創(chuàng)傷亞組，應(yīng)用白蛋白組的死亡率似乎有升高趨勢(shì)?？梢?jiàn)，白蛋白容量復(fù)蘇是安全的，但復(fù)蘇效果并不明顯優(yōu)于生理鹽水。當(dāng)然，研究也顯示對(duì)于合并顱腦創(chuàng)傷的患者，白蛋白組的病死率明顯低于生理鹽水組。與白蛋白相比，分子質(zhì)量大的人工膠體溶液在血管內(nèi)的停留時(shí)間長(zhǎng)，擴(kuò)容效應(yīng)可能優(yōu)于白蛋白，但目前尚缺乏人工膠體液與白蛋白或晶體液比較的大規(guī)模臨床研究。低血容量休克液體復(fù)蘇指南指出選用晶體或膠體液同樣有效。

3.目前膠體已經(jīng)廣泛用于危重患者的液體復(fù)蘇， 2009年World Society of the Abdominal Compartment Syndrome（WSACS）推薦，應(yīng)用膠體液進(jìn)行液體復(fù)蘇有助于防止腹內(nèi)壓升高[18] perel的系統(tǒng)評(píng)價(jià)（納入了63個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)RCT）把各種膠體與晶體對(duì)患者預(yù)后的影響進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)膠體并不能改善患者的預(yù)后?？紤]到膠體的價(jià)格比晶體昂貴，而且存在自身的副作用，似乎這些結(jié)果讓人對(duì)膠體的前景感到并不樂(lè)觀[19]。應(yīng)該清楚的是由于各種人工膠體溶液有著各自的特點(diǎn)，因此在不同患者使用有著不同的作用，其安全性也不一樣需要大規(guī)模，設(shè)計(jì)更嚴(yán)密的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)針對(duì)某種具體情況進(jìn)一步證實(shí)人工膠體的作用。

總體來(lái)說(shuō)，關(guān)于危重患者的液體復(fù)蘇，應(yīng)用晶體和膠體的爭(zhēng)論一直存在，晶膠體液各有

優(yōu)缺點(diǎn)，晶體液是平衡電解質(zhì)成分，有緩沖和利尿作用，使用方便，不影響凝血功能，價(jià)格便宜，但其血漿擴(kuò)容效果差，需要的液體量大，有引起組織水腫，降低血漿膠體滲透壓及降低體溫的風(fēng)險(xiǎn)；膠體液在復(fù)蘇時(shí)補(bǔ)液量少，能有效維持血液循環(huán)，增加微循環(huán)血流量，縮短復(fù)蘇時(shí)間，發(fā)生組織水腫的危險(xiǎn)性小，但其有發(fā)生液體過(guò)量，影響凝血功能，腎功能及發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。CRISTAL（Colloids Versus Crystalloids for the Resuscitation of the Critically Ill，膠體液與晶體液用于重癥患者的復(fù)蘇）試驗(yàn)是在ICU低血容量休克患者中，比較使用膠體液或晶體液進(jìn)行液體復(fù)蘇對(duì)死亡率的影響。結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩者對(duì)低血容量性休克危重患者的28天死亡率無(wú)顯著影響。除2012ssc嚴(yán)重sepsis＼感染性休克指南中指出首選晶體液進(jìn)行液體復(fù)蘇；可加用白蛋白進(jìn)行液體復(fù)蘇；建議不用MW>200和/或取代基>0.4的羥乙基淀粉外；其余休克未明確表明選用何種液體進(jìn)行復(fù)蘇更好。因此，選擇使用何種液體進(jìn)行復(fù)蘇，應(yīng)根據(jù)患者的休克類型，凝血功能腎功能以及價(jià)格等綜合考慮來(lái)進(jìn)行選擇。

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