邵久紅　左紅霞　李亞玲

【摘要】循證護(hù)理實(shí)踐是通過(guò)臨床實(shí)踐改善臨床服務(wù)，縮小循證理論與實(shí)踐差距，以實(shí)證為基礎(chǔ)的臨床實(shí)踐，強(qiáng)調(diào)以臨床實(shí)踐中的問(wèn)題為出發(fā)點(diǎn)。但實(shí)施循證護(hù)理實(shí)踐有困難和障礙，存在多方面困境。本研究從臨床疾病護(hù)理方面、健康教育方面、護(hù)理教育方面、護(hù)理管理4方面探討我國(guó)循證護(hù)理實(shí)踐在臨床科學(xué)應(yīng)用的現(xiàn)狀。另外，從護(hù)理人員觀念滯后、人力資源及實(shí)證資源匱乏、護(hù)理人員能力欠缺方面分析實(shí)施循證護(hù)理所面臨的困境。

【關(guān)鍵詞】 循證護(hù)理；實(shí)踐；現(xiàn)狀及困境

【中圖分類(lèi)號(hào)】R473 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2014）01-0073-01

循證護(hù)理實(shí)踐是綜合相關(guān)的最佳證據(jù)、護(hù)理經(jīng)驗(yàn)、個(gè)人、家庭及社會(huì)的的取向與價(jià)值觀成為新的護(hù)理知識(shí)[1-2]，起源于1970年。1997年香港建立亞洲第一個(gè)循證護(hù)理中心，2004年上海與澳大利亞循證護(hù)理中心合作建設(shè)。循證護(hù)理實(shí)踐是將科研結(jié)論與臨床專(zhuān)業(yè)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)、患者需求相結(jié)合，促進(jìn)直接經(jīng)驗(yàn)和間接經(jīng)驗(yàn)在實(shí)踐中的綜合應(yīng)用，在實(shí)施過(guò)程中激發(fā)團(tuán)隊(duì)精神和協(xié)作氣氛，注重終末評(píng)價(jià)和質(zhì)量保證，能有效提高護(hù)理質(zhì)量，節(jié)約衛(wèi)生資源。

1應(yīng)用現(xiàn)狀

1.1 在臨床疾病護(hù)理方面

自從我國(guó)臨床護(hù)理開(kāi)展循證護(hù)理實(shí)踐以來(lái)，在不同科室針對(duì)不同患者的不同病種提供循證護(hù)理實(shí)踐。以往常見(jiàn)病的護(hù)理中，將患者隨機(jī)分為循證組和對(duì)照組，而循證組中通過(guò)循證護(hù)理實(shí)踐采用步驟為：1）成立循證護(hù)理小組；2）發(fā)現(xiàn)并解決臨床中的健康問(wèn)題，防止并發(fā)癥發(fā)生；3）查閱資料，尋找循證支持；4）選出最佳證據(jù)，指導(dǎo)護(hù)理實(shí)踐；5）效果評(píng)價(jià)。在臨床實(shí)踐中對(duì)有爭(zhēng)議的問(wèn)題，應(yīng)用循證護(hù)理實(shí)踐，對(duì)問(wèn)題作循證研究，對(duì)查詢(xún)的文獻(xiàn)資料的真實(shí)性、可靠性、臨床實(shí)用性進(jìn)行了認(rèn)真評(píng)價(jià)后得出結(jié)論，不僅體現(xiàn)了“以病人為中心”，能給患者帶來(lái)最大利益，盡量減少對(duì)患者的危害，而且避免了增加額外費(fèi)用。循證護(hù)理實(shí)踐是護(hù)理人員在計(jì)劃其護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中將科研結(jié)果和臨床經(jīng)驗(yàn)與患者需求相結(jié)合獲取實(shí)證、作為臨床護(hù)理依據(jù)的過(guò)程。循證護(hù)理實(shí)踐使護(hù)理人員以最科學(xué)的方法制訂完整的護(hù)理方案，為患者提供個(gè)性化護(hù)理服務(wù)。

1.2在健康教育方面

運(yùn)用循證護(hù)理實(shí)踐，可以針對(duì)健康教育中的疑難問(wèn)題，建立專(zhuān)題進(jìn)行系統(tǒng)的文獻(xiàn)查找，通過(guò)分析與評(píng)鑒，結(jié)合專(zhuān)家經(jīng)驗(yàn)和患者意愿，拿出最科學(xué)的健康教育方案

同時(shí)循證護(hù)理實(shí)踐提倡個(gè)性化、從患者利益出發(fā)，進(jìn)行更符合患者實(shí)際需要的護(hù)理，在護(hù)理決策過(guò)程中充分考慮患者的實(shí)際情況、意愿和價(jià)值觀，促進(jìn)了健康教育對(duì)象的參與性。

1.3在護(hù)理教育方面

循證護(hù)理實(shí)踐思想為臨床護(hù)理教學(xué)提供了一種全新的方法，一方面，對(duì)教師來(lái)講，不但有利于提高專(zhuān)業(yè)基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)和基本技能，還能及時(shí)了解本學(xué)科的發(fā)展趨勢(shì)和前沿信息，優(yōu)化知識(shí)結(jié)構(gòu)，提高教學(xué)質(zhì)量；另一方面，對(duì)學(xué)生來(lái)講，打破了被動(dòng)接受的傳統(tǒng)學(xué)習(xí)觀念，對(duì)自己感興趣和疑惑的問(wèn)題可以通過(guò)文獻(xiàn)檢索及系統(tǒng)評(píng)價(jià)而得出結(jié)論。循證護(hù)理實(shí)踐在實(shí)習(xí)護(hù)生臨床實(shí)習(xí)的應(yīng)用中，可通過(guò)通過(guò)循證護(hù)理實(shí)踐知識(shí)的培訓(xùn)、專(zhuān)題講座。實(shí)習(xí)期間，不定期展開(kāi)討論，要求每個(gè)學(xué)生提出1～2個(gè)循證護(hù)理實(shí)踐問(wèn)題，分小組進(jìn)行實(shí)證文獻(xiàn)檢索，在臨床帶教老師的指導(dǎo)下，對(duì)實(shí)證的有效性和實(shí)用性進(jìn)行評(píng)審，同時(shí)結(jié)合患者的臨床所需，制定相應(yīng)護(hù)理計(jì)劃，通過(guò)動(dòng)態(tài)評(píng)審方法監(jiān)測(cè)實(shí)施護(hù)理計(jì)劃的效果；提出存在的問(wèn)題，培養(yǎng)實(shí)習(xí)護(hù)生調(diào)查性研究的能力和獨(dú)立思考、批判性思維的能力，使他們掌握正確的專(zhuān)業(yè)理論和技能。循證護(hù)理實(shí)踐教學(xué)打破了教科書(shū)是完全正確的、標(biāo)準(zhǔn)的這一觀念，通過(guò)循證方法彌補(bǔ)教科書(shū)中的不足，同時(shí)增加了循證護(hù)理實(shí)踐基礎(chǔ)知識(shí)和方法等教學(xué)內(nèi)容，培養(yǎng)學(xué)生基于研究的護(hù)理實(shí)踐能力，取得了良好效果。

1.4在護(hù)理管理方面

強(qiáng)調(diào)科學(xué)證據(jù)的循證管理思想，對(duì)科學(xué)決策、合理配置衛(wèi)生資源有著積極意義，同時(shí)必須注意管理決策與臨床決策間的差異，通過(guò)循證管理最終達(dá)到提高衛(wèi)生服務(wù)效率和質(zhì)量的目的。護(hù)理管理者須致力于引導(dǎo)護(hù)理人員進(jìn)入循證護(hù)理實(shí)踐領(lǐng)域，并為循證實(shí)踐提供相應(yīng)行政支持，具體職責(zé)表現(xiàn)為：1）制定并實(shí)施人員培訓(xùn)計(jì)劃，引導(dǎo)循證理念在臨床的普及，形成循證中心；2）改善文獻(xiàn)查閱和科研條件，如圖書(shū)資料、數(shù)據(jù)庫(kù)、網(wǎng)絡(luò)資源的建設(shè)；3）鼓勵(lì)創(chuàng)新，支持并推廣研究結(jié)果真正應(yīng)用于臨床實(shí)踐；4）組織人員編制循證護(hù)理實(shí)踐指南，并定期更新，著實(shí)促進(jìn)護(hù)理研究結(jié)果對(duì)臨床實(shí)踐的指導(dǎo)；5）改革臨床護(hù)理質(zhì)量的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，勇于突破傳統(tǒng)；6）促進(jìn)臨床實(shí)踐、護(hù)理科研及教學(xué)的互動(dòng)與溝通，教學(xué)、科研成果推動(dòng)臨床護(hù)理實(shí)踐的開(kāi)展。

2困境

實(shí)施循證護(hù)理面臨的困境是：護(hù)理科研質(zhì)量不高；護(hù)士缺編，日常工作壓力大，再教育空間??；護(hù)士學(xué)歷偏低，缺乏計(jì)算機(jī)和統(tǒng)計(jì)學(xué)的基礎(chǔ)知識(shí)，研究人員還比較缺乏。

2.1觀念滯后

循證護(hù)理以實(shí)證為基礎(chǔ)，進(jìn)行科學(xué)的分析研究，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)和患者的需求，制定護(hù)理決策[3]。循證護(hù)理的開(kāi)展能夠有效地促進(jìn)護(hù)理的科學(xué)研究及護(hù)理專(zhuān)業(yè)的發(fā)展，利用決策的科學(xué)性，節(jié)約資源，提高臨床護(hù)理質(zhì)量。循證護(hù)理要在臨床實(shí)踐中的具體實(shí)施及開(kāi)展雖從微觀專(zhuān)題開(kāi)始，但從宏觀角度分析，開(kāi)展循證護(hù)理一直被看作是一項(xiàng)從觀念更新到臨床思維方式改變的系統(tǒng)工程。因此，開(kāi)展循證護(hù)理必須首先獲得醫(yī)院管理層和決策者對(duì)循證護(hù)理的認(rèn)同和積極支持，這是在臨床實(shí)踐中實(shí)施循證護(hù)理的關(guān)鍵所在。

2.2資源匱乏

人力資源及資金設(shè)備不足、實(shí)證資源貧乏。循證護(hù)理是一項(xiàng)集體合作項(xiàng)目，工作量較大，需要多人參與，但醫(yī)護(hù)比、床護(hù)比遠(yuǎn)遠(yuǎn)未達(dá)到要求，加之護(hù)理工作風(fēng)險(xiǎn)高、勞動(dòng)強(qiáng)度大等方面原因，護(hù)理人員基本上是忙于“常規(guī)護(hù)理”，加之現(xiàn)在提倡的優(yōu)質(zhì)護(hù)理需把時(shí)間投入到基礎(chǔ)護(hù)理中。另外，目前提倡健康教育的落實(shí)，提倡人性化護(hù)理及整體護(hù)理，加之醫(yī)療體制改革所致住院率大大提高，護(hù)理人員的精力都傾注在患者身上。而循證護(hù)理從提出臨床問(wèn)題開(kāi)始，在相關(guān)問(wèn)題中找出可進(jìn)行研究的課題，進(jìn)行檢索，尋求答案，評(píng)判性地評(píng)估，將研究結(jié)論與經(jīng)驗(yàn)及機(jī)構(gòu)資源相結(jié)合的整個(gè)過(guò)程需要護(hù)理人員投入大量時(shí)間和精力。循證少數(shù)護(hù)理人員雖有學(xué)習(xí)、參與循證護(hù)理的意愿，往往也是力不從心。目前醫(yī)院提供的硬件設(shè)備、數(shù)據(jù)庫(kù)有限。護(hù)理人員的知識(shí)、技能培訓(xùn)等繼續(xù)教育都需要一定的資金支持。近年來(lái)，我們的護(hù)理工作雖然逐漸得到各級(jí)政府的重視，受資助的項(xiàng)目也在增加，但與護(hù)理工作的發(fā)展仍不相適應(yīng)。護(hù)理工作性質(zhì)決定護(hù)理科研設(shè)計(jì)很少涉及到嚴(yán)密的純實(shí)驗(yàn)性研究，大多還停留在臨床個(gè)人護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、文獻(xiàn)綜述、調(diào)查問(wèn)卷等，實(shí)證護(hù)理研究不足，很少論文闡明隨機(jī)方法及隨機(jī)方案的實(shí)施，統(tǒng)計(jì)學(xué)處理存在缺陷，護(hù)理論文質(zhì)量的欠缺嚴(yán)重限制了獲取和評(píng)價(jià)證據(jù)。

2.3護(hù)理人員能力欠缺

護(hù)士的職責(zé)在于能夠把獲得的最佳證據(jù)與研究聯(lián)系起來(lái)，以提高臨床護(hù)理質(zhì)量，以患者為中心，在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候提供安全、有效、及時(shí)、高效、適度、正確的護(hù)理。開(kāi)展循證護(hù)理要求護(hù)理人員的綜合素質(zhì)較高。首先，需要具備豐富的理論知識(shí)和評(píng)判性思維。外語(yǔ)、計(jì)算機(jī)等方面的知識(shí)貧乏，多數(shù)護(hù)理人員不能有效地閱讀和利用專(zhuān)業(yè)文獻(xiàn)，知識(shí)停留在更新相對(duì)滯后的教科書(shū)上，培訓(xùn)機(jī)會(huì)有限，不能很好地在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，合理解決實(shí)際工作中遇到的問(wèn)題。其次，具備科研能力，尤其是手工檢索文獻(xiàn)能力。護(hù)理人員在衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)、科研設(shè)計(jì)、科技信息檢索等方面知識(shí)和能力非常薄弱，手工檢索文獻(xiàn)能力、查新查全能力不足，護(hù)理人員很少能真正地參與到系統(tǒng)的、科學(xué)的護(hù)理科研中去，很多談到護(hù)理科研總會(huì)望而卻步，這種情況下閱讀外文文獻(xiàn)、評(píng)價(jià)科研成果，把成果推廣到臨床實(shí)踐中應(yīng)用顯得較為困難。

循證護(hù)理要在我國(guó)推廣，還必須廣泛加強(qiáng)與國(guó)內(nèi)外先進(jìn)循證實(shí)踐機(jī)構(gòu)的密切合作和聯(lián)系，以獲取最新信息和技術(shù)支持，建立互助互惠網(wǎng)絡(luò)，建立循證醫(yī)學(xué)中心，開(kāi)展多種循證護(hù)理項(xiàng)目，與醫(yī)療等合作形成多學(xué)科團(tuán)隊(duì)開(kāi)展循證實(shí)踐。

參考文獻(xiàn)

[1]Swinkels JA， van E，verdingen JJ. The history of evidence-based psychiatry and evidence-based guideline development[J]. Tijdschr Psychiatr，2008；50（6）：317-22.

[2]Prentice A， Deary AJ， Goldbeck-Wood S， Farquhar C， Smith SK TI： Risk Factors and Prevention of evidence-based guideline. SO： Prentice A， Deary AJ， Goldbeck-Wood S， Farquhar C， Smith SK. Risk Factors and evidence-based guideline. Cochrane Database of Systematic Reviews： Reviews 1999 Issue 2 John Wiley & Sons， Ltd Chichester， UK DOI： 10.1002/14651858.CD000346.pub2 YR： 2003 NO： 2

[3]CHANLY，TAMWH，LAUTK. Evidence-based guideline in pregnant Chinese women[J]. Obstet Gynecol，2001，98（3）：471-475