唐洪濤　于夕麗　張艷梅

【關(guān)鍵詞】新生兒 胎糞吸入綜合征 氣胸 缺氧缺血性腦病 護理

【中圖分類號】R473.72 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）01-0139-01

胎糞吸入綜合癥（meconium aspiration ndrome，MAS）是由于胎兒發(fā)生宮內(nèi)窘迫或產(chǎn)時窒息排出胎糞，污染羊水，吸入后所產(chǎn)生的肺部疾病[1]。MAS以足月兒和過期產(chǎn)兒多見。胎糞吸入氣道可形成活瓣樣栓塞，氣體不能呼出，引起肺氣腫，當肺泡破裂后則發(fā)生氣漏，產(chǎn)生間質(zhì)性肺氣腫、縱隔氣腫及（或）氣胸。胎糞完全阻塞氣道，則出現(xiàn)肺不張。由于患兒產(chǎn)時窒息缺氧，導(dǎo)致缺氧缺血性腦病，復(fù)蘇后可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，是MAS常見的合并癥。2013年12月我科成功救治了一例胎糞吸入綜合征合并氣胸及缺氧缺血性腦病的患兒，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1病例介紹

患兒，女，生后27分鐘，系第3胎第2產(chǎn)，胎齡38+6周，因“瘢痕子宮、羊水過少”剖宮產(chǎn)娩出。羊水胎糞Ⅲ度污染，患兒周身棕黃色。生后Apgar評分1分鐘評6分（呼吸減2分，肌張力減1分，反應(yīng)減1分），5分鐘評分9分（肌張力減1分）。復(fù)蘇后立即轉(zhuǎn)入新生兒科，患兒體溫不升，脈搏140次/分，呼吸35次/分，血壓48/22mmHg，體重2800g。反應(yīng)欠佳，手足皮膚涼，鼻通氣欠佳，鼻翼扇動，口唇發(fā)紺，吸氣三凹征陽性，呼吸運動增強，肋間隙增寬。雙肺呼吸音低。可聞及中小水泡音及干啰音。四肢肌張力稍減低，原始反射未引出。給予置暖箱，口鼻吸引，洗胃，可見較多胎糞，吸氧8L/分，患兒仍呼吸困難，氧合85%左右，遂予氣管插管，清理呼吸道，機械通氣，F(xiàn)iO298%，氧合90%左右，床旁胸片示右肺透亮度增加，未見明顯肺紋理，左肺似可見大片密度增高影，心影欠清?？紤]右側(cè)氣胸，予胸腔穿刺，抽出約65ml氣體，留置胸腔閉式引流管，持續(xù)胸腔閉式引流。復(fù)查胸片示：右肺組織較前膨脹，肺組織壓縮約40%，左肺密度稍高。逐漸下調(diào)呼吸機參數(shù)予抗感染、化痰等對癥支持治療。8小時后患兒出現(xiàn)抽搐，表現(xiàn)為雙眼皮抽動、四肢陣發(fā)性抽動，給予鎮(zhèn)靜、降顱壓治療?；純撼榇ゎl繁發(fā)作，并出現(xiàn)尿儲留，給予留置導(dǎo)尿，間斷放尿。隨病情進展，40小時后，患兒進入神經(jīng)系統(tǒng)抑制狀態(tài)，抽搐停止，自主呼吸微弱，，反應(yīng)差，約20小時后，患兒反應(yīng)較前好轉(zhuǎn)，自主活動增多，自主呼吸增強，逐漸下調(diào)呼吸機參數(shù)，復(fù)查胸片示雙肺紋理多、模糊，右肺未見氣胸征象，給予拔除胸腔閉式引流管，停呼吸機輔助呼吸，拔除氣管插管及尿管，給予吸氧1L/分，患兒病情好轉(zhuǎn)，能自主排尿，給予開奶，逐漸由鼻飼喂養(yǎng)過渡到經(jīng)口喂養(yǎng)，降低氧流量逐漸停氧，患兒住院15天，治愈出院。

2觀察與護理

2.1 氣道管理

2.1.1 上機前后的氣道管理

入院時立即給予置遠紅外輻射臺，給予氧氣吸入，口鼻吸引，洗胃，見較多胎糞，高流量吸氧狀態(tài)下氧合難以維持正常情況下，立即給予氣管插管，進行氣管內(nèi)吸引，仍可見粘稠胎糞，即向氣管插管內(nèi)注入0.45%氯化鈉0.5-1ml，進行氣道沖洗，翻身、拍背、體位引流后吸引，兩側(cè)肺部交替進行，直至吸凈為止，連接常頻呼吸機輔助呼吸，由于患兒存在氣胸，呼吸機參數(shù)PIP與PEEP不宜過高，必要時可上調(diào)呼吸頻率來維持正常氧合。注意觀察呼吸機氣道壓力和聽診雙肺呼吸音，適時吸痰，給患兒翻身、拍背，適時吸痰。翻身拍背時注意避免牽拉胸腔閉式引流管及尿管，注意觀察引流是否通暢，右肺盡量采用體位引流的方法排痰，避免用力叩擊，以免加重氣胸。吸痰前后注意聽診雙肺呼吸音，確定吸痰效果及氣管插管的位置。氣道沖洗及吸痰前后要適當提高給氧的濃度，以增加患兒對缺氧的耐受力。每次吸痰壓力不超過20kpa，時間不超過10秒鐘[2]。

2.1.2 撤機后的氣道管理

撤離呼吸機，拔除氣管插管后，吸痰管不能插入氣管內(nèi)吸痰，胸部物理治療和氣道管理顯得更加有難度，首先要控制室溫22℃-24℃，濕度55%-65%，保證吸入氣體的溫濕度，吸痰前后注意聽診雙肺呼吸音，根據(jù)痰液的性狀和量來決定霧化吸痰的次數(shù)。

2.1.2.1 霧化吸入 撤機后首先給予布地奈德混懸液霧化吸入，來減輕喉頭水腫，然后給予0.9%氯化鈉+氨溴索注射液霧化吸入，稀釋痰液，霧化吸入時間為15-20分鐘。

2.1.2.2體位引流和胸部叩擊 根據(jù)痰液的分布情況采取不同的體位引流痰液，左側(cè)分泌物多時，采取右側(cè)臥位；右側(cè)分泌物多時，采取左側(cè)臥位[3]。體位引流的同時，應(yīng)叩擊背部，使肺部的痰液松動排出，叩擊時使用軟的面罩，叩擊的頻率為100次/分-120次/分，每次叩擊高度為2.5cm-5cm，每個部位叩擊2分鐘。叩擊時應(yīng)觀察患兒的反應(yīng)及血氧飽和度，必要時提高氧流量。

2.1.2.3吸痰 吸痰時先吸凈口咽部的分泌物，再吸凈鼻腔的分泌物。更換吸引部位時，要更換吸痰管。進行鼻腔吸引時如引發(fā)患兒咳嗽，需更換吸痰管后，再次吸凈口咽部的痰液。吸引的同時要觀察患兒的反應(yīng)及血氧飽和度，必要時提高氧流量。

2.2病情觀察

新生兒病理生理方面有其特殊性，決定了其病情變化的特殊性，所以護理人員必須掌握病情變化的各種特征，準確、及時的觀察出病情變化，及時與醫(yī)生聯(lián)系以免延誤診治。當機械通氣，F(xiàn)iO298%，氧合不能維持正常，聽診呼吸音消失，雙側(cè)胸廓不對稱，立即考慮氣胸，立即拍胸片。當患兒出現(xiàn)少尿或無尿時，除了考慮腎功損害外，還要觀察膀胱是否充盈，是否發(fā)生了尿潴留，立即給予導(dǎo)尿?；純禾ゼS吸入后窒息缺氧，肌張力增高或降低，雙眼皮抽動，前囟飽，立即考慮發(fā)生了腦水腫和缺氧缺血性腦病。隨病情進展，患兒進入神經(jīng)系統(tǒng)抑制狀態(tài)，抽搐停止后，應(yīng)注意觀察呼吸系統(tǒng)的抑制狀態(tài)，謹慎撤機。上述是該患兒所出現(xiàn)的病情變化，除此之外還要觀察患兒其他生命體征、皮膚顏色、水腫情況、胃潴留情況及潴留物的性狀、是否腹脹等，警惕其他患兒可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和病情變化。

2.3預(yù)防感染

新生兒自身免疫力低下，抵抗力差，容易發(fā)生各種感染性疾病。該患兒娩出時吸入污染的羊水，本身就存在感染，再加上護理過程中的各種侵入性的操作，如：氣管插管呼吸機輔助呼吸、吸痰、留置尿管、胸腔引流管和胃管及進行各種動靜脈穿刺，所以我們操作不當極易加重患兒的感染癥狀。我們除了遵守新生兒監(jiān)護室的消毒隔離制度，還要落實預(yù)防院內(nèi)感染及預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎的各項措施，做好口腔，會陰、臍部及皮膚護理，嚴格執(zhí)行無菌操作。

2.4營養(yǎng)支持

患兒生時缺氧可能造成胃腸功能損害，如喂養(yǎng)不當可加重或誘發(fā)其損害，甚至發(fā)生壞死性小腸結(jié)腸炎及上消化道出血，窒息新生兒出生后不宜過早開奶，前3d尤應(yīng)慎重；第1d無論是糖水還是稀奶均不宜喂養(yǎng)[4]。該患兒生后第4d給予開奶，采用微量喂養(yǎng)聯(lián)合非營養(yǎng)性吸吮的方法，微量喂養(yǎng)聯(lián)合非營養(yǎng)性吸吮可促進窒息新生兒胃腸道發(fā)育成熟，減少可能發(fā)生的喂養(yǎng)問題[5]。患兒禁食或入量不足時由靜脈營養(yǎng)補充。隨著患兒病情的好轉(zhuǎn)和呼吸頻率逐漸降至正常，喂養(yǎng)方法也逐漸由鼻飼喂養(yǎng)過渡到經(jīng)口喂養(yǎng)。

3討論

通過對該胎糞吸入綜合征合并氣胸及缺氧缺血性腦病患兒的護理，我體會到正確的氣道管理和及時準確的病情觀察是搶救成功的關(guān)鍵，正確的氣道管理需要護理人員具備正確的操作方法和嫻熟的技能，準確、及時的觀察病情變化需要護理人員具備扎實的理論知識和敏銳的洞察力。另外，控制感染和營養(yǎng)支持對提高新生兒胎糞吸入綜合征患兒的治愈率也有重要意義。通過我們的精心護理，該患兒感染癥狀逐漸改善，住院期間未出現(xiàn)院內(nèi)感染及呼吸及相關(guān)性肺炎，加奶順利未出現(xiàn)腹脹、嘔吐及壞死性小腸結(jié)腸炎。

參考文獻

[1] 金漢珍，黃德珉，官希吉.實用新生兒學(xué)[M].第三版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：429.

[2] 王立新.新生兒吸入性肺炎合并胎糞栓塞1例的護理[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2005.14（14）.

[3] 賈潔，席秀琴.35例新生兒吸入性肺炎的護理[J].山西職工醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2004.14（1）：65.

[4] 朱翠平，謝宗德，吳麗元.窒息新生兒早期喂養(yǎng)與胃腸功能紊亂臨床分析[J].湖南醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2001.26（3）.

[5] 汪浩文，許東寶，陳紅霞等.微量喂養(yǎng)聯(lián)合非營養(yǎng)性吸吮對窒息后喂養(yǎng)不耐受新生兒的影響[J].臨床兒科雜志，2011.29（3）.