王曉影　萬(wàn)小琴

【摘要】目的探討使用注射器半密閉式回血法對(duì)降低內(nèi)瘺穿刺針凝血的作用。方法2012年4月至2013年4月選擇100例維持性血液透析患者，對(duì)照組為密閉式回血組50例，實(shí)驗(yàn)組為使用注射器半密閉式回血組50例。觀察比較兩組回血時(shí)間、生理鹽水用量、透析器凝血情況及內(nèi)瘺針堵塞、內(nèi)瘺失功、穿刺處血腫和感染的發(fā)生率。結(jié)果兩組回血時(shí)間、生理鹽水用量、透析器凝血情況、內(nèi)瘺失功、穿刺處血腫和感染的發(fā)生率，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；內(nèi)瘺針凝血堵塞發(fā)生率比較，使用注射器半密閉式回血組明顯低于密閉式回血組，（P<0.05）。結(jié)論使用注射器半密閉式回血法能降低內(nèi)瘺針凝血，減少并發(fā)癥，有效提高了護(hù)士的工作效率，減少護(hù)士操作風(fēng)險(xiǎn)。

【關(guān)鍵詞】血液透析；注射器半密閉式回血；凝血

血液透析是慢性腎功能衰竭患者安全、有效的治療手段之一，其操作是利用體外循環(huán)通過(guò)血濾器達(dá)到清除體內(nèi)水分和毒素的目的[1]。而血液透析的各種環(huán)節(jié)操作的規(guī)范化是保障患者治療安全的必要條件，而透析回血的方法又是其中重要的技術(shù)環(huán)節(jié)[2]。為了規(guī)范血液凈化操作，保障醫(yī)療治療和安全，由中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)組織專家編寫(xiě)了《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》2010版。衛(wèi)生部SOP中介紹了回血下機(jī)基本方法和密閉式回血下機(jī)兩種方法，本凈化中心在兩種方法基礎(chǔ)上稍加改良，使用注射器進(jìn)行全程生理鹽水半密閉式回血下機(jī)法，在2012年4月至2013年4月實(shí)驗(yàn)于臨床，現(xiàn)將應(yīng)用體會(huì)介紹如下。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象來(lái)自我院2個(gè)血液凈化室維持性血液透析病人100例，男53例，女47例；平均年齡58.3歲；透析年齡14個(gè)月-72個(gè)月，每周透析3次，每次4.0h，血流量200mL/min-260mL/min。入組標(biāo)準(zhǔn)：意識(shí)清楚，無(wú)明顯并發(fā)癥，同意合作者；均使用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺為血管通路的病人；均已度過(guò)誘導(dǎo)期并能進(jìn)行規(guī)律性透析1年以上的病人，透析中使用普通肝素抗凝。

1.2方法

1.2.1分組將研究對(duì)象隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組50例。

1.2.2材料兩組病人均使用日本東麗血液透析機(jī)，LST140一次性使用空心纖維透析器，JMS14G穿刺針，JMS血液透析管路，20ml注射器，預(yù)沖液即1L軟包裝生理鹽水，配套使用的一次性輸液管。

1.2.3操作方法透析器預(yù)沖按SOP規(guī)范進(jìn)行，上機(jī)后即側(cè)管連接生理鹽水。①對(duì)照組采用衛(wèi)生部SOP中介紹的密閉式回血下機(jī)：透析結(jié)束→側(cè)管連接生理鹽水→用自然重力回輸血泵前動(dòng)脈端→開(kāi)血泵回血→回血完畢→分別拔出動(dòng)脈針和靜脈針→壓迫止血。密閉式回血方法全程應(yīng)用生理鹽水，回血完畢后，再同時(shí)拔出動(dòng)靜脈針。②實(shí)驗(yàn)組采用本院改良的使用注射器半密閉式回血方法：透析結(jié)束→消毒生理鹽水瓶口，20ml注射器抽出生理鹽水10ml→分離內(nèi)瘺穿刺針與動(dòng)脈管路→開(kāi)動(dòng)血泵回血，同時(shí)用生理鹽水沖凈內(nèi)瘺穿刺針內(nèi)血液→回血完畢→分別拔出動(dòng)脈針和靜脈針→壓迫止血。改良的使用注射器半密閉式回血方法中添加了一副20ml注射器，也是全程應(yīng)用生理鹽水，停泵時(shí)間短，回血完畢后，再同時(shí)拔出動(dòng)靜脈針。

1.3觀察指標(biāo)記錄兩組病人回血時(shí)間、入體生理鹽水用量（袋裝內(nèi)使用鹽水用量減去血液透析器和管路殘余量）和濾器凝血狀況，凝血評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照《實(shí)用透析手冊(cè)》標(biāo)準(zhǔn)[3]分為4級(jí)：0級(jí)為數(shù)條纖維凝血或無(wú)凝血，Ⅰ級(jí)為﹤10%纖維凝血，Ⅱ級(jí)為﹤50%纖維凝血，Ⅲ級(jí)為﹥50%纖維凝血。同時(shí)觀察兩組病人在一年內(nèi)內(nèi)瘺針凝血、內(nèi)瘺失功、血腫發(fā)生率和各種感染發(fā)生率，均按照實(shí)際發(fā)生的次數(shù)計(jì)算。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)采用SPSS軟件處理，P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組病人一般資料兩組病人年齡、性別、治療時(shí)間、治療方式、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2兩組病人回血時(shí)間、入體內(nèi)生理鹽水量、凝血狀況見(jiàn)表1。

3討論

3.1密閉式回血法可能引起回血時(shí)殘余血量增加和血栓形成密閉式回血法在回輸動(dòng)脈端血液操作時(shí)需停泵40-60秒，并且透析結(jié)束時(shí)患者血液相對(duì)濃縮，此階段易發(fā)生瞬間凝血[4]，造成透析器凝血和內(nèi)瘺針凝血堵塞影響回血。但從表2得出，兩種回血方法對(duì)透析器凝血沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，影響不大。而密閉式回血是用重力回輸鹽水，對(duì)于內(nèi)瘺血管壓力較大者，可導(dǎo)致回輸不暢甚至回血鹽水與血液向上反流至輸液器，造成內(nèi)瘺針血栓形成；再者，重力回輸鹽水時(shí)，護(hù)士需對(duì)管路外加擠捏、揉搓等動(dòng)作，以使血液能順利而干凈地回輸至體內(nèi)，但此操作易導(dǎo)致血液成分異常的患者動(dòng)脈回路管壁上附著的微小顆粒脫落并隨鹽水至患者體內(nèi)，且動(dòng)脈管路端無(wú)濾網(wǎng)阻隔，回輸體內(nèi)后可激發(fā)機(jī)體纖溶系統(tǒng)，導(dǎo)致血栓形成[5]。在表3中看出，在回血操作中，直接表現(xiàn)為內(nèi)瘺針凝血堵塞。另外，血液透析是體外循環(huán)的過(guò)程，在透析過(guò)程中，不可避免的可能出現(xiàn)微小血栓，所以，SOP中介紹的密閉式回血前必須確認(rèn)泵前管路無(wú)碎氣、無(wú)血栓，對(duì)護(hù)士的要求較高，需要護(hù)士在回血前仔細(xì)的檢查。一旦發(fā)生內(nèi)瘺針堵塞，造成護(hù)士操作的忙亂，更加增加護(hù)士的操作時(shí)間。

3.2改良的半密閉式回血方法安全性更高，適用于臨床操作改良后的半密閉式回血法在回血時(shí)只需停泵10-20秒，明顯縮短停泵時(shí)間，透析管路與空氣接觸時(shí)間也只有10-20秒，回血時(shí)全程生理鹽水回血，杜絕了氣載微粒進(jìn)入病人體內(nèi)，減少了空氣感染的機(jī)會(huì)。表3顯示，實(shí)驗(yàn)組使用注射器半密閉式回血法下機(jī)，在內(nèi)瘺針凝血上明顯較對(duì)照組減少，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而在控制感染上則沒(méi)有明顯區(qū)別。上述結(jié)果顯示，使用注射器半密閉式回血方法與密閉式回血方法同樣有控制透析病人感染和內(nèi)瘺血腫等優(yōu)勢(shì)，還對(duì)降低內(nèi)瘺針凝血起確定性的幫助作用。

4小結(jié)

傳統(tǒng)的血液透析回血優(yōu)點(diǎn)為體外循環(huán)血液路徑清晰，節(jié)約生理鹽水和操作簡(jiǎn)單等。缺點(diǎn)是在臨床操作時(shí)，拔出動(dòng)脈針后護(hù)士往往難以同時(shí)兼顧壓迫止血和回血，密閉式回血優(yōu)點(diǎn)是全程應(yīng)用生理鹽水，在回血過(guò)程中沒(méi)有斷開(kāi)環(huán)節(jié)，杜絕動(dòng)脈針暴露于空氣中；保持整個(gè)循環(huán)管路的完整性、密閉性，確保每個(gè)環(huán)節(jié)處于密閉狀態(tài)[6-7]；全程應(yīng)用生理鹽水，透析管路沒(méi)有任何與空氣接觸的環(huán)節(jié)，完全杜絕氣載微粒進(jìn)入病人體內(nèi)，減少空氣感染的機(jī)會(huì)。而改良后的使用注射器半密閉式回血方法結(jié)合兩者的優(yōu)點(diǎn)，既保證回血的安全性和密閉狀態(tài)，又減少內(nèi)瘺針凝血的發(fā)生率，較好的保護(hù)了透析患者的內(nèi)瘺，減少并發(fā)癥的發(fā)生，有效提高了護(hù)士的工作效率，減少護(hù)士操作風(fēng)險(xiǎn)。

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