許甜甜

【摘要】目的 探討順逆行指固有動脈島狀皮瓣移位修復(fù)指端皮膚缺損的臨床效果與護理。方法 取35例指端皮膚缺損患者，觀察組18例24指，行順行指固有動脈島狀皮瓣移位修復(fù)術(shù)，對照組17例22指，行逆行指固有動脈島狀皮瓣移位修復(fù)術(shù)，術(shù)后采取相同綜合護理。結(jié)果46個皮瓣全部成活，術(shù)后對所有患者進行隨訪，歷時3-8個月，見皮瓣質(zhì)地、顏色良好，外觀滿意，兩點辨別覺5mm-8mm，手指伸曲活動近正常。結(jié)論 順行指固有動脈島狀皮瓣是指腹皮膚缺損面積較大骨外露患者的首選手術(shù)方法，術(shù)后嚴密觀察，預(yù)防血管危象、正確功能鍛煉是護理重點所在。

【關(guān)鍵詞】順逆行島狀皮瓣；修復(fù)；指端皮膚缺損

【中圖分類號】R658.2 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）01-0183-01

日常生活中，手外傷甚為常見，手指皮膚缺損修復(fù)方法亦較多，各有利弊。自2012年6月-2013年10月，取35例指端皮膚缺損患者，采用順逆行指固有動脈島狀皮瓣修復(fù)指端皮膚缺損，效果較好，現(xiàn)報告如下：

1資料與方法

1.1一般資料 本組35例，男25例，女10例，年齡14-63歲。傷因：機器擠壓傷15例，電鋸傷8例，玻璃割傷6例，人咬傷1例，石塊擠壓傷5例。受傷部位：拇指5例，食指18例，環(huán)指9例，小指2例，食、中指1例。缺損面積：0.5cmx1.5cm—1.8cmx3.1cm.。部分伴骨、肌腱外露。觀察組18例24指，行順行指固有動脈島狀皮瓣移位修復(fù)術(shù)，對照組17例22指，行逆行指固有動脈島狀皮瓣移位修復(fù)術(shù)，術(shù)后采取相同綜合護理。

1.2手術(shù)方法

1.2.1順行島狀皮瓣手術(shù)方法 麻醉成功后，不驅(qū)血上臂上氣壓止血帶，皮瓣設(shè)計予患指隱蔽端，取皮面積略大于或等于缺損面積，皮瓣遠端距離甲根大于5mm，近端不過中節(jié)指橫紋，兩側(cè)不過手指掌、背正中線，沿指固有動脈走向設(shè)計鋸齒狀切口，解剖血管神經(jīng)束，保留兩側(cè)筋膜組織1-2mm，便于靜脈回流，達皮瓣近端時，于伸、屈指肌腱腱膜淺層分離，將皮瓣與血管蒂一塊掀起，形成順行島狀皮瓣，解除止血帶，經(jīng)由皮下隧道轉(zhuǎn)移至皮膚缺損處。供區(qū)取同側(cè)上臂或腹部皮片植皮修復(fù)。皮瓣及皮下隧道均置橡皮膜引流條。

1.2.2逆行島狀皮瓣手術(shù)方法 麻醉成功，徹底清創(chuàng)，據(jù)缺損面積設(shè)計以指動脈為軸線皮瓣，范圍在指掌、指背側(cè)中線以內(nèi)，遠端不過近節(jié)指間關(guān)節(jié)線，采取逆行切取，從遠端取皮瓣，沿深筋膜向指根游離，在指根掌側(cè)分離血管神經(jīng)束，找尋指固有神經(jīng)背側(cè)支，確認其進入皮瓣再切取，保護進入皮瓣的神經(jīng)，皮下隧道要寬松，通過困難可作鋸齒狀切開，然后逆行掀起皮瓣移向創(chuàng)面，縫合皮膚。背側(cè)神經(jīng)皮支與斷端指神經(jīng)吻合。供區(qū)行皮片移植，縫后加壓包扎。

兩種手術(shù)方案術(shù)后均行解痙、抗凝、抗炎治療3-5天，術(shù)后3天指導(dǎo)功能鍛煉。

2護理

2.1術(shù)前護理 手外傷多數(shù)患者焦慮，擔心預(yù)后，要求盡快手術(shù)，責任護士安撫患者情緒同時，應(yīng)積極各項術(shù)前準備。

2.2術(shù)后護理

2.2.1環(huán)境要求 病房溫度在20℃-25℃，濕度：50%-60%，空氣紫外線消毒Bid，每次30min，皮瓣用60-100瓦烤燈局部照射，烤燈距離照射部位40cm-60cm，無菌巾遮蓋燈頭及患肢，避免燙傷，時間7-10天，病房禁止吸煙。因煙霧中尼古丁可使血管痙攣[1]，使皮瓣壞死。

2.2.2體位要求 術(shù)后絕對臥床7-10d，忌患側(cè)臥位，患肢高于心臟10-15cm，以利靜脈回流。病情允許下床活動后，注意手部保暖。

2.2.3飲食要求 鼓勵進食高熱量、高蛋白、高維生素食物，多飲水，攝入新鮮果蔬，忌吸煙、忌食辛辣刺激性食物。

2.2.4病情觀察要求 設(shè)計斷指再植血運觀察表，內(nèi)含：膚溫、膚色、皮瓣張力、毛細血管充盈度、小刀切口放血出血速度及顏色。術(shù)后24小時內(nèi)間隔30min觀察記錄一次，24-72小時，間隔1小時觀察記錄，常規(guī)記錄7天。采用一看顏色，二摸溫度與張力，三試驗毛細血管反應(yīng)，及時與健測對比來發(fā)現(xiàn)血管危象。正常皮瓣顏色紅潤，皮膚溫度：33℃-35℃，患指與健指溫差在3℃以內(nèi)，測溫時應(yīng)將烤燈關(guān)閉，將傷側(cè)與健側(cè)置于相同條件下放置1-2分鐘再測量，患指皮溫較健指下降4℃或指溫不斷下降，應(yīng)考慮血管危象發(fā)生。皮瓣張力由檢查者主觀感覺判斷。皮瓣蒼白、癟陷、皮溫下降，提示動脈危象；皮瓣暗紫色，張力增高或者產(chǎn)生水泡，毛細血管充盈不明顯或消失，提示靜脈危象。毛細血管充盈時間正常為1-2秒，靜脈危象時皮瓣由紫紅變?yōu)榘底希爻溆瘯r間變迅速甚至消失；動脈危象時，皮瓣蒼白，回充盈時間測不出。其中對照組2例，術(shù)后皮膚測溫儀測出皮瓣溫度持續(xù)下降，顏色暗紫，張力增高，毛細血管充盈消失，診斷為靜脈危象，皮瓣拆線3針，經(jīng)切口Q2h放血，切口持續(xù)50u/ML肝素鈉鹽水濕敷，罌粟堿、萬脈舒肌注解痙抗凝治療后好轉(zhuǎn)。各1例出現(xiàn)移植皮瓣邊緣部分壞死，經(jīng)換藥、高壓氧治療愈合。

2.2.5藥物使用觀察要求 根據(jù)傷口分泌物培養(yǎng)結(jié)果選擇抗生素抗感染，根據(jù)數(shù)字疼痛評分法，使用特耐鎮(zhèn)痛，解除疼痛引起的不適。皮瓣修復(fù)術(shù)后常規(guī)使用罌粟堿、低分子肝素鈉等解痙抗凝藥物，注意觀察皮膚、粘膜、各腔道有無出血現(xiàn)象。本組無患者發(fā)生出血。

2.2.6功能鍛煉要求 術(shù)后3天即可行手指伸屈功能鍛煉，循序漸進，持之以恒。

3結(jié)果

本組35例患者，皮瓣全部成活。逆行皮瓣24小時內(nèi)2例出現(xiàn)靜脈血管危象，經(jīng)拆線，解痙、抗凝、放血等對癥處理癥狀緩解，各1例出現(xiàn)移植皮瓣邊緣部分壞死，經(jīng)換藥、高壓氧治療半月愈合。術(shù)后均隨訪，歷時3-8個月，順行皮瓣感覺好，兩點辨別覺3m-6mm；逆行皮瓣感覺恢復(fù)慢，感覺略差，兩點辨別覺3mm-8mm；外形均佳，膚色好，質(zhì)地好，活動基本正常。

4討論

采用指固有動脈島狀皮瓣修復(fù)手指皮膚缺損摒棄了傳統(tǒng)皮瓣外形臃腫、膚色暗、感覺差、二次斷蒂手術(shù)等缺點，值得臨床推廣。逆行皮瓣在皮瓣血供、外形、顏色上滿意，但是犧牲一條主要動脈，感覺恢復(fù)差、皮瓣易發(fā)生靜脈危象為其缺點；順行皮瓣在色澤、質(zhì)地、感覺等方面優(yōu)于逆行皮瓣，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，針對指腹缺損較多，或伴有指骨外露者，同指指動脈順行島狀皮瓣是首選修復(fù)方法。護理工作方面，應(yīng)加強皮瓣觀察，積極落實各項護理措施，預(yù)防血管危象，術(shù)后注重功能鍛煉，有效預(yù)防DIP屈伸度是關(guān)鍵。

參考文獻

[1]劉藝.手指軟組織缺損的逆行島狀皮瓣修復(fù)術(shù)的護理.實用臨床醫(yī)藥雜志，2011，15（14）：85