王飛　張帥梅　姜軍科

【摘要】目的：探討脛骨近端嵌插后弓截骨治療高齡屈曲型膝內(nèi)側(cè)間隙骨關(guān)節(jié)炎的療效。方法 選擇年齡58～82歲，病史3～9年的屈曲型膝內(nèi)側(cè)間隙骨關(guān)節(jié)炎的127例患者，行脛骨近端嵌插后弓截骨治療，了解骨折愈合及膝功能恢復(fù)情況。結(jié)果 脛骨近端嵌插后弓截骨愈合時(shí)間縮短。膝關(guān)節(jié)功能明顯改善。結(jié)論 脛骨近端嵌插后弓截骨手術(shù)方式，縮短了骨折愈合時(shí)間，改善了膝關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)翻畸形。

【關(guān)鍵詞】骨關(guān)節(jié)炎，脛骨高位截骨，嵌插，后弓

【中圖分類號(hào)】R73 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2014）01-0304-01

膝內(nèi)側(cè)間隙骨關(guān)節(jié)炎是嚴(yán)重困擾老年人的常見病，早期患者疼痛較輕，多采用藥物治療及理療。隨著病情的發(fā)展，關(guān)節(jié)破壞加重，中期膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)破壞嚴(yán)重，后側(cè)組織攣縮，出現(xiàn)屈曲內(nèi)翻畸形，疼痛加重，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。自2003年7月—2013年1月，采用脛骨高位嵌插后弓截骨治療屈曲型膝內(nèi)側(cè)間隙骨關(guān)節(jié)炎127例，療效滿意，報(bào)告如下。

1臨床資料

本組127例，男22例（25膝），女105例（142膝）；臨床表現(xiàn)為膝痛、腫脹、跛行、無力，均有膝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)度受限，伴屈曲攣縮畸形及內(nèi)翻畸形。伸膝障礙≤20°，髕股關(guān)節(jié)對(duì)合關(guān)系正常，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍≥90°。術(shù)前拍片。測(cè)量脛股角（femorotibial angle，F(xiàn)TA）為182°～196.2°（平均187.5°），髕股切線位片測(cè)外側(cè)髕股角，觀察髕股關(guān)節(jié)情況并判斷髕骨外移度，測(cè)膝關(guān)節(jié)力線和關(guān)節(jié)活動(dòng)度，進(jìn)行功能評(píng)分。

2方法

2.1 手術(shù)方法

在腰麻或硬膜外麻下，上止血帶，先行腓骨中上段斜形截骨，取外踝至腓骨小頭連線中點(diǎn)向上切口，長(zhǎng)約5cm，分離腓骨長(zhǎng)短肌與腓腸肌間隙，顯露腓骨，骨膜下剝離，用線鋸斜形截除腓骨1cm～2cm，傷口用紗布填塞，暫時(shí)不縫合，待脛骨固定后，再作縫合，以便腓骨端及皮膚對(duì)合更好。然后自膝關(guān)節(jié)平面上2cm外側(cè)中線，弧形向前下做膝前偏外側(cè)切口，切開皮膚直達(dá)骨膜，骨膜下剝離，暴露脛骨髁外側(cè)、后側(cè)及內(nèi)側(cè)，雙根細(xì)克氏針插入關(guān)節(jié)間隙定出關(guān)節(jié)線平面，采用脛骨高位倒“V”截骨。在脛骨結(jié)節(jié)上方平行于關(guān)節(jié)面下2 cm的脛骨中點(diǎn)為頂

點(diǎn)，設(shè)計(jì)倒“V”，內(nèi)側(cè)臂長(zhǎng)，外側(cè)臂短。用骨鉆鋼針沿設(shè)計(jì)好的截骨線打孔，再用骨刀鑿斷。也可用擺鋸進(jìn)行截骨，但我們認(rèn)為傳統(tǒng)方法較安全可靠。壓迫脛骨遠(yuǎn)截骨端向后側(cè)移位約一個(gè)皮質(zhì)距離，根據(jù)術(shù)前測(cè)量外力矯正外翻度數(shù)（=內(nèi)翻角十正常外翻角十過度矯正角度3°-5°），并錘擊足跟部，同時(shí)伸直小腿，使倒“V”脛骨前側(cè)尖插入脛骨平臺(tái)髓腔，形成重疊短縮及后成角，目的矯正內(nèi)翻、膝后組織攣縮所致的屈曲畸形?？蛇x擇高爾夫鋼板或者TL型鋼板固定。此切口向上延長(zhǎng)，可行膝關(guān)節(jié)清理修復(fù)。沖洗后，留置引流管，縫合，包扎。

2.2術(shù)后處理

術(shù)后第2天開始膝關(guān)節(jié)CPM訓(xùn)練，2周后支具輔助下地?zé)o負(fù)重行走，雙膝為4周，術(shù)后1.5月部分負(fù)重行走。術(shù)后及第1.5，3個(gè)月拍片復(fù)查判。斷骨愈合情況，測(cè)量術(shù)后下肢力線及FTA情況。堅(jiān)持股四頭肌訓(xùn)練及關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練。術(shù)前肥胖者，術(shù)前術(shù)后應(yīng)積極減輕體重。

3 結(jié)果

本組病例均獲得隨訪，時(shí)間12個(gè)月～6年（平均為3.1年），患者膝痛及腫脹、步行距離、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、下肢力量均較術(shù)前明顯改善。臨床早中期療效滿意。術(shù)后X線示截骨處骨折均獲愈合，平均時(shí)間12.5周。術(shù)后站立位X線測(cè)FTAl69.1°一172.4°（平均170.2°），術(shù)后平均矯正10°～15°。整個(gè)下肢力線外移保持較好，關(guān)節(jié)活動(dòng)度保持滿意，平均伸膝為0.5°，屈膝為125°。術(shù)后1年膝關(guān)節(jié)功能評(píng)定參照膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[1]，優(yōu)良（75～90分）119例，中（60～74分）8例，差0例（<60分），優(yōu)良率為100%。術(shù)后無皮膚感染、壞死及感染性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥發(fā)生。

4討論

4.1 手術(shù)病例的選擇 ①膝內(nèi)翻畸形且FTA>180°，膝屈曲攣縮<20°，關(guān)節(jié)穩(wěn)定；②伴有關(guān)節(jié)痛、功能受限等癥狀；③站立位X片：膝內(nèi)側(cè)間隙狹窄或消失伴軟骨下骨質(zhì)致密，脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)塌陷不超過0.5cm，外側(cè)間隙基本正常；④無其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病。

4.2 手術(shù)技巧及注意事項(xiàng) [3] ①?zèng)Q定手術(shù)成敗的關(guān)鍵是角度的矯正，包括FTA及屈曲角，因此手術(shù)前的測(cè)定及計(jì)算非常重要。②我們認(rèn)為軸線應(yīng)矯正到FTA<175°，最佳為170°。手術(shù)中角度不好測(cè)量，因此肉眼的測(cè)量尤為重要。無經(jīng)驗(yàn)者可行術(shù)中拍片，測(cè)量外翻角度。③手術(shù)中截骨后，先壓迫脛骨遠(yuǎn)截骨端，抬近截骨端是脛骨遠(yuǎn)截骨端向后側(cè)移動(dòng)一個(gè)皮質(zhì)，同時(shí)外翻矯正內(nèi)翻畸形，并錘擊足跟部，使倒“V”脛骨前側(cè)尖插入脛骨平臺(tái)髓腔，同時(shí)太高小腿，使下肢伸直，形成外翻、重疊短縮及后成角，重疊的程度是內(nèi)側(cè)間隙消失，斷端緊密靠攏，不用植骨且有利斷端愈合。同時(shí)減輕髕股關(guān)節(jié)壓力，減輕髕股關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展。后成角的程度以基本抵消屈曲畸形為準(zhǔn)，不能過大。重視腘動(dòng)脈的保護(hù)，截骨打孔時(shí)屈曲膝關(guān)節(jié)及骨膜下剝離保護(hù)尤其重要。④高爾夫鋼板及“T”或“L”鎖定鋼板設(shè)計(jì)是為正常脛骨上段設(shè)計(jì)，脛骨高位截骨，外翻固定加大了外翻角度，因此鎖定鋼板的角度要根據(jù)實(shí)際測(cè)量角度調(diào)整。⑤病史較長(zhǎng)、骨質(zhì)嚴(yán)重疏松者術(shù)后可行石膏夾外固定3周，防止術(shù)后角度丟失。

以前的手術(shù)目的是矯正內(nèi)翻，沒有對(duì)屈曲攣縮進(jìn)行解決。我們的手術(shù)方式同時(shí)解決兩個(gè)難題，同時(shí)膝關(guān)節(jié)著力點(diǎn)改變，極大的緩解關(guān)節(jié)的疼痛老損。

參考文獻(xiàn)

[1] 王亦璁. 膝關(guān)節(jié)外科的基礎(chǔ)和臨床北京：人民衛(wèi)生出版社，1999 551

[2]范麗娟，劉獻(xiàn)祥，蘇奇等. 脛骨高位截骨治療高齡膝內(nèi)側(cè)間隙骨關(guān)節(jié)炎.中國(guó)骨傷，2006，19：177-178

[3]徐盛文，江樹連，劉濤.等.膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)鏡下治療體會(huì).臨床骨科雜志，2010，12（2）：198-199.

[4]梁慧等 脛骨高位截骨術(shù)治療膝骨性關(guān)節(jié)炎并膝內(nèi)翻體會(huì)，實(shí)用骨科雜志，2011（08）.