彭慧

【摘要】通過對病案管理現狀的分析，指出基層醫(yī)院病案管理的不足，提出了具體解決的對策。

【關鍵詞】病案管理；現狀；對策

【中圖分類號】R197.32 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）01-0328-01

病案是病人在就醫(yī)過程中，醫(yī)務人員對其疾病進行診療的系統(tǒng)記錄。它客觀、完整、連續(xù)地記錄著患者的病情變化及診療經過，是臨床進行科學診斷的基本資料，也是醫(yī)學科研的檔案資料。它包括各種診斷文字、圖表、實驗室檢查和其他特殊檢查報告等材料。病案還是評價和衡量醫(yī)院管理醫(yī)療文書和技術水平的重要依據。隨著國家法律制度的不斷完善，社會保障體系的全面鋪開，患者的維權意識也在不斷增強，病案資料作為一種法律依據的機會越來越多，病案已不僅在醫(yī)療科研、教學、衛(wèi)生管理、醫(yī)院管理、醫(yī)療統(tǒng)計、社會咨詢的過程中起作用，也成為了處理醫(yī)療糾紛、傷殘鑒定、保險業(yè)務、交通事故、司法辦案的法律依據。病案復印的數量在不斷增加，要求復印人員的復雜性、復印目的的多樣性增加了病案復印的工作量和難度。一定程度上也給基層醫(yī)院的病案管理工作帶來了新的挑戰(zhàn)。

1醫(yī)院現有病案管理工作的狀況

1.1、病案管理條件及設備落后

目前病案室的建設一般未納入醫(yī)院建設規(guī)劃，多數是舊病房、舊辦公樓或地下室做庫房、集辦公、閱覽、病案存貯為一體，缺乏總體設計，多數是開放式庫房，沒有防火、防盜、防潮設備；沒有防塵和濕度、溫度控制設備；在設備方面有的醫(yī)院的病案室只有一臺舊式電腦，沒有復印機、打印機，新的技術如條形識別碼、計算機光盤、存貯、縮微技術就更不用說了。

1.2、 病案管理人員不足、業(yè)務素質不高

隨著新農村合作醫(yī)療的實現，住院病人越來越多，病歷數量也越來越多，病案管理人員明顯不足，致使病案管理人員僅能忙于應付日常工作，無暇顧及病案信息的開發(fā)利用。而且我國在病案管理教育方面落后，設置此專業(yè)課程的高等院校很少，目前的病案管理人員大多由其他專業(yè)改行而來，雖然這些病案管理人員具有一定的醫(yī)學或護理專業(yè)理論，但缺乏一套系統(tǒng)、規(guī)范的病案管理知識和技能，不利于病案管理工作的發(fā)展。

1.3、對不合格的病案難以拒收

醫(yī)療檔案管理是一門專門科學，是醫(yī)療工作中每一個環(huán)節(jié)產生的大量信息資料，用科學的方法進行了全面系統(tǒng)的收集、整理、編號、登記、編制各種分類索引和存貯的過程。這個過程猶如一條“生產線”，而醫(yī)療檔案管理部門的工作只對“成品”，承擔的也只是“亡羊補牢”的角色，無法對醫(yī)療檔案產生的過程實行全流程監(jiān)控。

1.4、 管理層重視不夠

目前大多數醫(yī)院為了提高自身的竟爭力，在醫(yī)院信息化建設方面投入了很多經費，而在病案管理建設方面卻不肯投資，很多醫(yī)院及領導對目前的病案管理狀況知之甚少，殊不知醫(yī)院信息化建設的好處很大一部分是通過病案的利用來得到完成的。醫(yī)院管理層對病案管理的冷漠在很大層度上決定了病案管理的現狀。

2 加強基層醫(yī)院病案管理工作的對策

2.1、 強化病案信息管理在醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃決策中的地位和作用。醫(yī)院管理層要改變對病案信息的“重管輕用”的傳統(tǒng)思想，做到管用結合，充分發(fā)揮病案信息管理在醫(yī)院經營活動中的價值[1]。 醫(yī)院的發(fā)展離不開病案統(tǒng)計信息的支撐，病案管理的任務是對病案中大量的資料和數據進行系統(tǒng)收集、分類加工和統(tǒng)計分析，進而提煉出有價值的信息。通過對病案統(tǒng)計信息的分析，為醫(yī)院的科學管理和決策提供服務。運用各種統(tǒng)計指數反映醫(yī)院管理工作現狀，反映醫(yī)療質量和工作效率，找出影響醫(yī)療質量和醫(yī)療制度執(zhí)行情況的因素，為決策層制定人才培養(yǎng)、科學發(fā)展、技術引進等長期規(guī)劃提供科學依據，最大限度減少或避免決策層的失誤。提高病案管理需要醫(yī)院層層級級領導達成共識，各部門共同努力、分工協(xié)作、齊抓共管。

2.2、 提高病案管理人員的素質。

病案管理是一門涉及多學科的邊緣學科，病案管理人員不再是一個單純的保管者，而應該是隨著醫(yī)學科學技術的發(fā)展來研究病案管理專業(yè)新技術，不斷提高管理水平的病案管理研究人員和科技工作者，一方面要培養(yǎng)一批既懂醫(yī)學知識，又懂病案管理和計算機應用的復合型人才；另一方面要不斷完善對現有在崗人員的培訓，使病案管理人員掌握病案管理的新理論、新技術、新方法。另外，作為病案管理人員，除了學習相關專業(yè)知識，還要認真學習相關的法律法規(guī)，熟悉和掌握《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫規(guī)范》、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》等，熟悉病歷復印的審批手續(xù)，病歷可以復印的范圍，并正確認識病歷在“舉證倒置”中的法律作用，以維護醫(yī)患雙方的合法權益。

2.3、 加大對病案管理的支持和投入 由于病案管理信息資源利用由面向醫(yī)院服務擴展到社會，病案室已經成為醫(yī)院對外服務的重要窗口[2]。為了保證病案管理與醫(yī)院同步發(fā)展，醫(yī)院要加大對病案管理的支持和投入。

2.4、 加強病案質量管理。病案是反映醫(yī)療護理工作的全過程，是醫(yī)療、教學、科研工作的重要資料，同時，也是保險報銷、醫(yī)療糾紛中司法取證、裁定醫(yī)療事故的重要證據材料，它的真實性、準確性、科學性不容忽視，一份有缺陷的病案復印后，必將產生不良效果，臨床一線的醫(yī)務人員是決定病案質量好壞的關鍵，醫(yī)院要定期組織臨床醫(yī)務人員認真學習《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》、《醫(yī)療事故處理條例》等相關法律法規(guī)，認真書寫病案，保證病案的真實性、客觀性和完整性。各臨床醫(yī)務人員不僅要做好檢查、診斷和治療，而且要以高度的責任心，及時、準確、全面、規(guī)范地書寫病案。上級醫(yī)生和質控員必須嚴格審核每一份病案資料，發(fā)現問題及時督促改正，做到甲級病案率95%以上，堅決杜絕丙級病案，切實抓好病案的源頭管理，促進病案質量的提高。

2.5、 加強病案信息的開展與提供。病案信息是醫(yī)院的寶貴財富，病案只有被有效的使用，才能產生效率，體現價值[3]。開發(fā)利用病案信息資源是病案管理的最終目的。醫(yī)改方案的實施推進了病案管理向衛(wèi)生信息化發(fā)展。病案利用率在不斷提高，使用對象不再單純的是醫(yī)療、教學、科研、醫(yī)院領導等，而是擴大到醫(yī)療保險、商業(yè)保險、公檢法等，病案在法律程序中起到的是舉足輕重的作用，也是醫(yī)療事故鑒定和責任認定的有力依據，病案已被各行各業(yè)更多的人們關注和利用，病案室作為病案信息的中心，病案管理人員要從繁重的機械操作中解脫出來，由以往的被動轉向主動，積極主動地與臨床及相關部門溝通，及時地為醫(yī)院及相關人員提供相關信息，為科、教、研等醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)作出貢獻，為醫(yī)院改革發(fā)展服務，為醫(yī)院管理者、決策者提供信息支持，同時也為患者提供優(yōu)質的服務。

參考文獻

[1] 董虹 新形勢下的醫(yī)院病案管理探討[J] 醫(yī)院管理論壇 2010.27（4）：62-64

[2] 潘宜敏 李壽玲 李秀艷 病案信息利用再認識 [J] 中國病案 2010.11（6）：11

[3] 劉愛民 醫(yī)院管理學病案管理分冊[M] 人民衛(wèi)生出版社 2003