楊 洋,張 方

（沈陽藥科大學工商管理學院,遼寧 沈陽 110016）

隨著經(jīng)濟社會的發(fā)展,居民生活水平的不斷提高,醫(yī)藥費用開支迅速膨脹。近十幾年來,世界各國普遍出現(xiàn)了醫(yī)藥費用開支增長超過國民經(jīng)濟生產(chǎn)總值的增長,以及醫(yī)藥價格的上漲超過一般商品價格上漲的現(xiàn)象。醫(yī)療費用開支的迅速增長,使得控制藥品費用開支、減輕醫(yī)藥費用負擔成為各國政府的主要工作。同時,藥品價格的管理控制也引起了世界各國政府的高度重視。加拿大和荷蘭的管理模式較有代表性,在價格管理模式上,都主要運用藥物經(jīng)濟學的理論和方法定價,以及按照相關(guān)國家市場平均價格水平直接定價,以一組國家的市場平均價格為依據(jù),來制訂本國藥品價格,但具體的管理仍有差異。現(xiàn)就加拿大和荷蘭的藥品價格管理及定價策略進行對比分析,從中尋求借鑒之處。

1 衛(wèi)生系統(tǒng)概況

1.1 加拿大

加拿大衛(wèi)生系統(tǒng)的組織結(jié)構(gòu)表現(xiàn)出高度分權(quán)的特點。聯(lián)邦政府除了負責提供衛(wèi)生信息、研究和法律基礎(chǔ)框架外,還直接為一些群體（包括保留地上居住的原住民人口、因紐特人、武裝部隊和加拿大皇家騎警、退伍軍人以及聯(lián)邦監(jiān)獄的服刑人員）的衛(wèi)生服務(wù)提供資金和管理。省政府在整個衛(wèi)生系統(tǒng)中負有主要責任。根據(jù)2000年世界衛(wèi)生報告,加拿大總體衛(wèi)生系統(tǒng)績效在191個成員國中位列第30位,2005年藥品費用占衛(wèi)生總費用的比例已達17%,在衛(wèi)生總費用各主要組成類別中列第2位。從籌資角度看,加拿大實施國家醫(yī)療保險制度,居民在該制度下獲得免費的醫(yī)院和初級衛(wèi)生保健服務(wù)。公共財政是衛(wèi)生總費用的主要來源。從衛(wèi)生服務(wù)資源角度看,2000年至2006年,加拿大每1000人口擁有1.9 個醫(yī)生,10.1 個護士（包括助產(chǎn)士）,0.8 個藥劑師。2000 年至2007年,每1000人口擁有3.4張病床。

1.2 荷蘭

保持荷蘭的健康良好是荷蘭衛(wèi)生部的宣言。衛(wèi)生部的目標是盡可能地促進人群健康以及術(shù)后的恢復(fù)工作,鼓勵民眾采用健康的生活方式,人民在衛(wèi)生服務(wù)上是有保障的,且有權(quán)享受健康。在衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)上,政府保證有充足的設(shè)施,人民有足夠的選擇。中央信息健康業(yè)（CIBG）是在出現(xiàn)衛(wèi)生醫(yī)療事故時,一個基于立法和出臺的政策作出決定的執(zhí)行機構(gòu)。荷蘭建立了強制的社會醫(yī)療保險系統(tǒng),由私人保險公司、個人和所在公司共同支付,但18歲以下的公民由國家支付。比起其他歐洲國家,荷蘭居民消費的藥物量最少,藥物費用也最少。在相同條件下,居民會選擇最便宜的藥物,同時由于有保險公司控制,新藥的上市也必須經(jīng)過政府同意。

2 藥品價格管理制度

2.1 價格實施機構(gòu)

加拿大聯(lián)邦政府對藥品價格實行嚴格的管理辦法,成立了藥品價格審查委員會,直接制訂和指導地方政府管理藥品價格[1]。

荷蘭政府對列入報銷范圍的藥品,主要是非專利處方藥品,制訂最高零售價格,專利藥、非處方藥價格不受控制。

2.2 藥品價格管理方法

加拿大聯(lián)邦政府對藥品價格實行嚴格的管理辦法,其主要方法有以下4類:分類管理,專利藥品價格由聯(lián)邦政府制訂,非專利藥品價格由地方政府管理；制訂最高零售價格,不同制藥公司生產(chǎn)同類藥品必須執(zhí)行統(tǒng)一價格,但制藥公司與直銷醫(yī)院簽訂的合同價格可稍低一些,因量而異,可低于統(tǒng)一價格的10%～30%,但患者在不同醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店購買藥品的價格是相同的；采取比值比價法制訂藥品價格,研制的新藥,其他工業(yè)國已有問世的,以其他工業(yè)國的價格為上限,其他工業(yè)國沒有的,需與同類藥品價格比較,不能高于療效相同的藥品價格；專利藥與非專利藥實行2種價格體系,非專利藥即仿制藥的價格要低于專利藥價格。

荷蘭政府對列入報銷范圍的藥品,主要是非專利處方藥品,制訂最高零售價格,專利藥、非處方藥價格不受控制。具體方法為:以藥品最小劑量為價格單位,價格水平主要以同種藥品在比利時、德國、法國和英國的價格平均值為基礎(chǔ)制訂,藥品市場銷售不得超過國家規(guī)定價格。政府對上述4國藥品價格進行定期考察,按照其平均水平的變化每2年調(diào)整1次本國藥品零售價格[2]。

2.3 專利和非專利藥價格管理

加拿大政府對藥品價格實行嚴格管理,成立了藥品價格審查委員會,直接制訂和指導地方政府管理藥品價格。專利藥由政府直接制訂價格,加拿大采取比值比價法制訂專利藥藥品價格。對于研制的新藥,其他國家已有的,價格不能超過其平均價,其他國家沒有的,需與同類藥品進行比較,價格不能高于同類藥品。非專利藥價格由地方政府間接管理,非專利藥生產(chǎn)廠商要向?qū)彶樘幪峁┧幬锏陌踩?、有效性、質(zhì)量及該藥與國內(nèi)治療同種疾病的最常用藥物或與非藥物治療措施的比較優(yōu)勢資料。該審查處根據(jù)調(diào)研對相關(guān)的非專利藥作性價比較,并結(jié)合廠商提供的資料形成評估報告。非專利藥價格采用遞減的方法,以控制其盲目發(fā)展[3]。

荷蘭的專利藥和非專利價格不直接受政府調(diào)控,政府規(guī)定了每一個處方的藥品額度,荷蘭的風險調(diào)整因子從比較簡單的“年齡”“性別”“是否城鎮(zhèn)居民”“是否殘疾”,逐漸增加了“藥物費用組”（Pharmacy-based cost groups）。荷蘭具有完備的藥品定價組織體系,對處方藥品基本上實行了嚴格的價格管理,政府或直接制訂銷售價、報銷價,或制訂最高銷售價,或?qū)ζ溥M行流通差率控制；對非處方藥品則一般放開價格,由市場進行調(diào)節(jié)。

2.4 藥品報銷

在加拿大,10個省中有9個省參加了共同藥品審評制度（CDR）,只有魁北克省沒有參加。在這9個省中所有由公共財政出資的藥品報銷計劃都必須把CDR的結(jié)果列入其決策過程。制藥商一旦申請就意味著向所有參加CDR的藥品報銷計劃申請,不能排除任何一個。CDR所涉及的藥品主要有新化學實體和新的化合物兩大類。由于CDR的實施,各?。ǔ丝笨耸。┑乃幤穲箐N計劃將會得到關(guān)于CDR所涉及的藥品（新化學實體及新的化合物）的實證性藥品評價以及處方集列表推薦[4]。

荷蘭藥品報銷標準由專門機構(gòu)制訂,對于報銷標準不低于政府定價的,藥品可獲得0.07%報銷；報銷標準低于政府定價的,則以報銷標準報銷,其價格差額由患者自己負擔。荷蘭政府不直接控制批發(fā)商的差率水平,市場實際進銷差率通常在2.7%左右。零售藥店藥劑師收取配藥固定費用。

2.5 藥品管理相關(guān)法律法規(guī)

荷蘭涉及藥品安全的法律規(guī)章多達數(shù)十項,主要以《高額醫(yī)療費用保障法》和《藥品供應(yīng)法》為代表,對藥物的研發(fā)、生產(chǎn)、儲運和使用各個環(huán)節(jié)都有明確規(guī)定,并同其他歐盟成員國基本一致。上市銷售之前必須獲得衛(wèi)生部下屬的藥品評估委員會頒發(fā)的銷售許可。委員會同時確定該藥品的藥性、包裝說明及該藥是處方藥還是非處方藥。新藥初次獲得的銷售許可只有5年有效期,到期后需重新審核,第2次獲得的銷售許可才長期有效。

加拿大《專利法》修改后,加拿大成立了PMPRB,其作為一個獨立的準司法機構(gòu),負責評審專利藥的出廠價格,但PMPRB無權(quán)審定藥品批發(fā)商、零售商和醫(yī)院的銷售價格。藥品批發(fā)商、零售商的非合同藥品價格由批發(fā)商和零售商根據(jù)藥品出廠價和市場行情自行決定；合同藥品價格和醫(yī)院的藥品銷售價格由省政府決定。PMPRB無權(quán)管理非專利藥（包括通用藥）的價格。事實上,通用藥的價格為省級規(guī)定所限定。比較著名的是《安大略藥品福利法》以《安大略藥品互換和給藥費法》。這些法案允許安大略政府限制補償范圍內(nèi)的通用藥價格[5]。

2.6 藥品審評制度

加拿大于2003年9月實施了正式的CDR,CDR是評價新藥的一個獨立過程,為處方集推薦合適的藥品,以便參與公共財政出資的F/P/T各級藥品報銷計劃。CDR藥品評價反映了一種實證的方法,提高了藥品審評的嚴格性及透明度。

荷蘭則采用藥品審評聽證,首先申請人遞交市場準入申請（MAA）,有關(guān)部門首先對遞交申請的有效性進行確證,然后開始初步審評。藥品審評委員會組成3個工作小組,各工作小組進行內(nèi)部審評,向藥品審評委員會提交竄評報告以發(fā)表自己的疑義。委員會將這些報告匯總后,可以就這些疑義或其他相關(guān)問題向申請人進行質(zhì)詢。

3 小結(jié)

加拿大和荷蘭在價格管理實施機構(gòu)、列入報銷品范圍、報銷方法等方面有所不同,見表1。

表1 加拿大和荷蘭的藥品價格管理制度比較

可見,加拿大和荷蘭在藥品價格管理的很多方面有所不同,主要表現(xiàn)在藥品報銷方法及其對專利藥和非專利藥的價格管理上。參照加拿大和荷蘭藥價穩(wěn)定的先例,可得出結(jié)論:控制藥品價格是加拿大和荷蘭的基本選擇。政府均通過直接或間接的方法對藥品價格加以控制,目的是抑制藥品價格乃至醫(yī)療費用的過快上漲,以充分體現(xiàn)政府的衛(wèi)生福利政策。從實踐效果看,價格干預(yù)對控制藥品費用支出產(chǎn)生了積極的影響,特別是對藥品價格的直接控制,效果更為明顯。藥品價格管理的政策目標雖然有多個,但實行價格管理的主要目標是控制藥價,減輕國家財政和社會保險基金的費用負擔。對專利藥和仿制藥采取不同的政策,加拿大和荷蘭針對不同藥品采取了有區(qū)別的價格管理辦法,同時成立了專業(yè)的藥價管理部門。參照兩國的先例,我國可以從中得到有益的借鑒。

參考文獻:

[1]郭 瑩,嚴 明,郭 晶,等.西方發(fā)達國家藥品價格管理模式比較[J].中國藥房,2005,16（1）:6-9

[2]盧鳳霞.藥品價格管理國際比較分析[J].價格理論與實踐,2002（6）:34-35

[3]王繁可,申俊龍.加拿大的藥品價格管理體系及其對我國的啟示[J].中國藥業(yè),2009,18（8）:1-2

[4]張 潔,孫利華,趙東升,等.加拿大的共同藥品審評（CDR）制度及對我國的啟示[J].中國藥事,2006,20（5）:272-274

[5]劉 寶.加拿大藥品費用及藥品價格管理介紹[J].中國藥事,2009,20（4）:244-247