韓 宇

（江蘇省南京市婦幼保健院婦產(chǎn)科,江蘇 南京 210004）

圍生期心肌?。≒PCM）是指發(fā)生于妊娠期最后1個月至產(chǎn)后5個月內(nèi)的心肌病,其病理改變與擴張型心肌病具有相似性,可致附壁血栓及體循環(huán)中血栓子形成,從而引起其他重要器官的急性缺血,亦可合并感染性心內(nèi)膜,出現(xiàn)心室血栓和室顫,具有較高的危險性[1]。圍生期心肌病的發(fā)病機制雖然尚不清楚,但臨床研究已證實,抗凝治療有利于改善患者的預后[2],這也使得該病治療中抗凝藥物的選擇和應用備受關(guān)注。本研究中針對低分子肝素鈉對圍生期心肌病患者的抗凝治療及生脈注射液保護心肌的效果進行了臨床觀察,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年1月至2014年1月我院收治的圍生期心肌病患者80例,均于臨床妊娠最后1個月至分娩后5個月內(nèi)出現(xiàn)無確切病因的心力衰竭,分娩前1個月前均未出現(xiàn)其他基礎性心臟病表現(xiàn),超聲心動圖檢查均可見左室射血分數(shù)（LVEF）或左室肌平均短縮率的降低且符合左心室收縮功能不全的表現(xiàn)；排除合并有惡性腫瘤、肝腎等重要器官功能不全以及腦出血等腦血管卒中,有出血性疾病及其他血液疾病,血壓高于200/100 mmHg的患者。納入患者的年齡為 22～40歲,平均（29.6 ±5.3）歲；初產(chǎn)婦28例,經(jīng)產(chǎn)婦52例；紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能分級為Ⅲ級56例,Ⅳ級24例；心力衰竭癥狀發(fā)生在預產(chǎn)期前27例,發(fā)生在產(chǎn)后53例；下肢水腫58例,胸痛癥狀22例,肺部濕羅音31例；左室舒張末期內(nèi)徑（LVDd）均不低于50 mm,LVEF均不低于50%。采用隨機數(shù)字表法將納入患者分為觀察組和對照組,各40例。兩組患者年齡、心功能分級、心衰發(fā)生時間、臨床癥狀等一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）,具有可比性。

1.2 治療方法

兩組患者均給予抗心力衰竭常規(guī)治療,靜脈給予利尿劑、短效洋地黃制劑及短期應用擴血管藥物,同時根據(jù)患者的情況給予安替舒通、地高辛、卡托普利等進行治療。對照組患者自治療開始每天口服阿司匹林100mg,連續(xù)60 d。觀察組患者于治療開始時給予低分子肝素鈉（意大利 ALFA WASSERMANN S.p.A.,國藥準字 H20140280,規(guī)格為 1mL∶5000 U）5000 U皮下注射,每天2次,連用10 d,自第5天開始每天給予口服阿司匹林100mg；同時還給予生脈注射液（上海和黃藥業(yè)有限公司,國藥準字Z31020219,規(guī)格為每支10mL）40mL,以5%葡萄糖注射液250mL稀釋后靜脈滴注,每日1次,連續(xù)使用30 d,后改為4mL肌肉注射,每日1次,連續(xù)用30 d。

1.3 觀察指標與方法

應用超聲心動儀器檢測兩組患者治療前后的心率（HR）、左室收縮末期內(nèi)徑（LVDs）、LVDd、LVEF、左室肌短縮率（FS）、每搏量（SV）、心排血量（CO）等心功能指標；于治療前后采集患者的空腹靜脈血標本,用電化學發(fā)光免疫分析法檢測其血漿D-二聚體（DD）水平；治療后對兩組患者進行為期3至6個月的隨訪,觀察肺栓塞、腦梗死、深靜脈血栓（DVT）形成及出血的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

應用 Excel軟件建立數(shù)據(jù)庫,應用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學分析。計量資料的組間均數(shù)比較行獨立樣本t檢驗,治療前后的組內(nèi)均數(shù)比較行配對t檢驗；計數(shù)資料應用卡方檢驗或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表1和表2。

表1 兩組患者心功能指標及血漿D-D水平比較（±s,n=40）

表1 兩組患者心功能指標及血漿D-D水平比較（±s,n=40）

注:與本組治療前比較, P＜0.05；與對照組治療后比較,＃P＜0.05。

組別觀察組對照組時間治療前治療后治療前治療后H R（次/mi n）98.2±18.373.2±8.5 ＃99.1±18.786.4±9.4 L V D s（mi n）55.8±7.240.2±5.0 ＃56.3±7.549.8±5.9 L V D d（mi n）64.1±7.651.2±5.8 ＃64.8±7.760.6±5.6 L V E F（% ）36.2±5.655.1±5.9 ＃37.5±5.444.3±5.7 F S（% ）18.9±5.029.3±6.8 ＃19.2±5.424.0±5.2 S V（mL/次）55.2±7.888.1±12.6 ＃56.4±8.768.9±9.3 C O（L/mi n）3.6±1.35.3±1.2 ＃3.5±1.14.4±0.8血漿 D-D 水平（ g/L）406.6±42.5121.5±13.2 ＃398.2±36.7245.8±17.6

表2 兩組患者隨訪期間血栓和出血發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

圍生期心肌病是一種以心力衰竭為主要臨床表現(xiàn)的疾病,可對孕產(chǎn)婦及胎兒的身心健康和生命安全造成嚴重威脅,致死率可達20%～50%[3]。其發(fā)病機制目前尚未闡明,多胎、多產(chǎn)、肥胖、吸煙、高齡孕產(chǎn)婦、先兆子癇、妊娠高血壓綜合征等因素均可提高孕產(chǎn)婦的罹患風險[4]。患者的臨床表現(xiàn)有一定差異,起病有急也有緩,既往可無心血管系統(tǒng)疾病史,起病前也可無心肌病的陽性體征,有些重癥患者甚至可能突發(fā)急性心力衰竭,因此防治難度較大,當妊娠晚期或產(chǎn)后早期出現(xiàn)心力衰竭體征時,必須要高度懷疑圍生期心肌病的發(fā)病并給予積極治療[5]。若分娩前發(fā)病,考慮到孕產(chǎn)婦和新生兒的安全,主要應用利尿劑、硝酸酯類和洋地黃等藥物[6],避免使用具有一定致畸性的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑及華法林。若分娩后發(fā)病,則應進行標準的抗心力衰竭治療[7]。

近年來有研究顯示,應用抗凝藥物進行預防血栓治療與應用β-受體阻滯劑和ACEI同樣具有重要的遠期療效[8],因此抗凝藥物的選擇和應用是圍生期心肌病治療中的重要環(huán)節(jié)。低分子肝素鈉在進入破損血管后可改變血管的通透性,發(fā)揮抗凝作用,一般采用皮下注射,以獲得較長的藥效持續(xù)時間[9]。在急性DVT形成3 d內(nèi),大、小劑量的低分子肝素鈉對動物模型的血管內(nèi)皮細胞均具有保護作用,其中以大劑量的效果較好；在血栓形成7 d內(nèi),大、小劑量低分子肝素鈉對膠原增生均具有抑制作用,大劑量的抑制作用還會隨著時間的延長,而逐漸強于小劑量。此外,低分子肝素鈉還可顯著降低血漿D-D水平,緩解患者的血漿高凝狀態(tài)[10]。低分子肝素鈉也可用于妊娠期婦女,具有較高的安全性。生脈注射液由人參、麥冬、五味子組方,具有益氣養(yǎng)陰、復脈固脫的作用,是臨床常用的經(jīng)典保心藥,具有增強心肌耐缺氧能力、增加心肌收縮力而不增加耗氧量的特點,廣泛用于心力衰竭、心肌梗死、心源性休克、感染性休克的治療。

本研究結(jié)果顯示,與治療前比較,治療后兩組患者的各項心功能指標均顯著改善（P＜0.05）,且觀察組改善幅度更高（P＜0.05）,說明應用生脈注射液保心對可顯著改善圍生期心肌病患者的心功能指標,有助于心肌結(jié)構(gòu)和功能的恢復；治療后兩組患者的血漿D-D水平均顯著下降（P＜0.05）,且觀察組下降更明顯（P＜0.05）,說明應用低分子肝素鈉抗凝治療可顯著降低患者的血漿D-D水平,糾正血漿高凝狀態(tài)；治療中觀察組患者肺栓塞和DVT的的發(fā)生率顯著低于對照組（P＜0.05）,而兩組患者出血發(fā)生率差異無顯著性,說明應用低分子肝素鈉抗凝治療可顯著預防患者體內(nèi)血栓的形成,而不會增強患者的出血傾向,有利于改善預后,具有較高的安全性。

綜上所述,應用低分子肝素鈉聯(lián)合生脈注射液對圍生期心肌病患者進行抗凝和保心治療,可顯著改善患者的心功能,有效糾正血漿高凝狀態(tài),對血栓形成發(fā)揮有效的預防作用,且不會增強患者的出血傾向,具有較高的安全性。

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