武軍鐸，李龍波，王珺楠＊，李智博，王金鵬，賈 和

（1.吉林大學(xué)第二醫(yī)院心內(nèi)科，吉林長(zhǎng)春130041；2.吉林油田總醫(yī)院）

OCT在非ST段抬高型急性冠脈綜合征臨界病變中的應(yīng)用研究

武軍鐸1，李龍波1，王珺楠1＊，李智博1，王金鵬1，賈 和2

（1.吉林大學(xué)第二醫(yī)院心內(nèi)科，吉林長(zhǎng)春130041；2.吉林油田總醫(yī)院）

光學(xué)相干斷層成像（OCT）是新出現(xiàn)的醫(yī)學(xué)成像技術(shù)，是將光學(xué)相干技術(shù)與激光掃描共焦技術(shù)相結(jié)合起來(lái)的，并利用波長(zhǎng)1 310nm為近紅外光源通過(guò)光纖維傳輸信號(hào)來(lái)產(chǎn)生冠狀動(dòng)脈的圖像。OCT的最大優(yōu)勢(shì)是它具有10倍于血管內(nèi)超聲的高分辨率（徑向分辨率：10－15μm，側(cè)向分辨率：20－25μm）。OCT并且可以精確顯示動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的一系列結(jié)構(gòu)特性如易損斑塊、穩(wěn)定斑塊、血栓、斑塊鈣化、血管夾層等，并且進(jìn)一步指導(dǎo)下一步是否行介入治療［13］。本研究旨在探討OCT在非ST段抬高型急性冠脈綜合征（NSTE－ACS）冠脈臨界病變中的作用。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2012年10月－2013年5月65例在吉林大學(xué)第二醫(yī)院心血管內(nèi)科住院且需行冠脈造影（CAG）檢查的NSTE－ACS（診斷符合《2012中華醫(yī)學(xué)會(huì)非ST段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征診斷和治療指南》），行相關(guān)檢查后符合冠脈造影適應(yīng)證。其中男性患者35例，女性患者30例，年齡49～72歲，平均（62.74±7.38）歲。合并高血壓的患者28例，合并糖尿病的患者23例，合并高脂血癥的患者29例。冠脈造影定量分析測(cè)量臨界病變的標(biāo)準(zhǔn)是冠脈管腔直徑狹窄程度50%－70%，65例患者共68處臨界病變，其中包括前降支（LAD）臨界病變32處，右冠狀動(dòng)脈（RCA）臨界病變15處，回旋支（LCX）臨界病變11處，第1對(duì)角支臨界病變（DA）6處、第一鈍緣支（OM）臨界病變4處。

1.2 光學(xué)相干斷層成像（OCT）檢查 對(duì)上述NSTE－ACS患者冠脈造影顯示的臨界病變行OCT檢查。OCT儀器由美國(guó)Lightlab公司生產(chǎn)，型號(hào)：C7XR。成像導(dǎo)管為：C7Dragonfly。操作步驟：①輕柔地取出導(dǎo)管濕紗布擦拭導(dǎo)管，激活親水涂層，用裝有3ml造影劑的注射器輕輕推注直到有3滴造影劑從導(dǎo)管頭端滴出保留注射器，以便以后再次操作；②打開Dragonfly保護(hù)帽；③成像導(dǎo)管的4個(gè)突起和DOC的4個(gè)凹槽對(duì)準(zhǔn)，插入導(dǎo)管，順時(shí)針轉(zhuǎn)1／8圈，在連接過(guò)程中，DOC上的5個(gè)燈依次全部亮起。系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)進(jìn)行連接，然后校準(zhǔn)，選擇20mm／s，啟動(dòng)成像系統(tǒng)獲取動(dòng)態(tài)影像便于分析。操作過(guò)程輕柔，勿折OCT成像探頭。

1.3 影像學(xué)分析 OCT檢查結(jié)束后立即分析系統(tǒng)中儲(chǔ)存的影像，測(cè)量血管管腔狹窄程度、冠脈病變的長(zhǎng)度，分析脂核大小、纖維帽的厚度及纖維帽是否有破口，是否有斑塊破裂、潰瘍，斑塊或病變周圍是否有血栓形成，判斷是否有鈣化、夾層等；OCT判斷易損斑塊標(biāo)準(zhǔn)：脂核較大、薄纖維帽、斑塊破潰、有血栓形成等，對(duì)于判定為易損斑塊的病變與患者家屬溝通后行支架置入術(shù)；對(duì)穩(wěn)定斑塊選擇積極的抗栓、抗凝等保守措施。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以例或百分比表示，采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.01為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

65例患者中有68處臨界病變，造影示明顯血栓15例、冠脈夾層11例。OCT結(jié)果顯示68處病變中38處管腔狹窄程度大于50%、30處管腔狹窄程度小于或等于50%。OCT發(fā)現(xiàn)冠脈內(nèi)血栓28例，冠脈夾層25例。其中，管腔狹窄程度大于50%的病變中，6例為穩(wěn)定斑塊，32例為不穩(wěn)定斑塊。其中冠脈內(nèi)血栓12例，冠脈夾層16例（其中既有血栓又有夾層者9例）；纖維帽薄厚度小于70μm者13例。而管腔狹窄程度小于或等于50%的病變中，4例為穩(wěn)定斑塊，26例不穩(wěn)定斑塊，其中冠脈內(nèi)血栓16例，冠脈夾層9例（其中既有血栓又有夾層者6例）；纖維帽薄厚度小于70μm者7例（見表1）。OCT冠脈內(nèi)血栓、冠脈夾層的檢出率明顯高于冠狀動(dòng)脈造影（41.18%：22.06%、36.76%：16.18%，均P＜0.01）（見表2）。上述58處病變定為不穩(wěn)定的易損斑塊，立即行介入治療，介入術(shù)后再次行OCT檢查顯示支架貼壁良好；OCT影像分析穩(wěn)定斑塊的標(biāo)準(zhǔn)是斑塊脂核較小，纖維帽厚且不伴有纖維帽破潰及血栓，對(duì)于這些斑塊的患者選擇藥物保守治療，并進(jìn)行臨床隨訪，至今未出現(xiàn)惡性心臟事件。

表1 OCT斑塊性質(zhì)分析結(jié)果

表2 OCT和冠狀動(dòng)脈造影對(duì)血栓及冠脈夾層的檢出率

3 討論

NTSE－ACS發(fā)生的主要病理機(jī)制是不穩(wěn)定的易損斑塊。易損斑塊的病理特征是內(nèi)部是較大的脂質(zhì)核心，外部纖維帽較?。ㄍǔＰ∮?0μm），尤其是斑塊與鄰近正常內(nèi)膜的交界區(qū)最為薄弱，有大量炎性細(xì)胞如T細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等浸潤(rùn)。冠狀動(dòng)脈造影對(duì)易損斑塊無(wú)法辨別，研究證實(shí)OCT技術(shù)能夠識(shí)別出易損斑塊、血栓的性質(zhì)等，并能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)有破裂征象的不穩(wěn)定斑塊，進(jìn)而顯示斑塊的特征，準(zhǔn)確評(píng)定斑塊微結(jié)構(gòu)，分辨出斑塊的細(xì)節(jié)特征［4］。根據(jù)斑塊不同性質(zhì)制定合適的治療方案［5］。

本研究中發(fā)現(xiàn)10處（5例前降支、3例右冠、2例回旋支為罪犯血管）穩(wěn)定斑塊并行保守治療（抗栓、抗凝、調(diào)脂等），行CAG及OCT并未發(fā)現(xiàn)血栓影并顯示厚纖維帽的粥樣斑塊，考慮出現(xiàn)臨床癥狀時(shí)可能發(fā)生了斑塊纖維帽小的破潰。Tanaka等［6］先前報(bào)道的纖維帽較厚（70－140m）破裂亦可導(dǎo)致急性冠脈綜合征。本研究OCT檢查顯示在68例NTSE－ACS中發(fā)現(xiàn)58處不穩(wěn)定斑塊，其中20處斑塊脂核較大纖維帽厚度小于70μm、25處纖維帽不連續(xù)有斑塊潰瘍、28處有局部血栓形成（其中血栓合并夾層15例），對(duì)于這些斑塊均行支架置入治療。OCT能夠精確分辨出這些易損斑塊，而冠狀動(dòng)脈造影往往忽視此類病變，并導(dǎo)致臨床決策的失誤。Jang［7］等報(bào)道OCT技術(shù)顯示急性冠脈綜合的斑塊的脂質(zhì)量較高而纖維帽明顯變薄，而穩(wěn)定型心絞痛患者斑塊脂質(zhì)核較小且纖維帽較厚。急性冠脈綜合征中易損斑塊的比例在50%以上，穩(wěn)定性心絞痛患者易損斑塊的比例只占20%。這與該研究是一致的。

OCT技術(shù)能夠較好地辨別出非ST段抬高型急性冠脈綜合征患者臨界病變的易損斑塊，為這些患者制定出合理的治療方案，避免惡性心血管事件的發(fā)生。

圖1 穩(wěn)定斑塊

圖2 斑塊破裂

圖3 血栓

圖4 脂核較大纖維帽薄

圖5 支架術(shù)后貼壁良好

［1］李 霞.光學(xué)相干斷層成像在急性冠脈綜合征患者臨界病變中的初步應(yīng)用［J］.天津醫(yī)科大學(xué)報(bào)，2011，17（3）：362.

［2］韋德宇，丁曉梅.光學(xué)相干斷層成像技術(shù)在急性冠脈綜合征中的應(yīng)用進(jìn)展［J］.心血管病學(xué)進(jìn)展，2010，20（5）：691.

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2013－07－17）

1007－4287（2014）07－1111－02

＊通訊作者