王永亮，趙樹海，李青青，吳永全

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院心血管中心，北京100050）

急性心肌梗死患者腎功能狀態(tài)及院內(nèi)預(yù)后的關(guān)系研究

王永亮，趙樹海，李青青，吳永全＊

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院心血管中心，北京100050）

急性心肌梗死（AMI）患者合并腎功能不全時(shí)的臨床預(yù)后問(wèn)題一直受到心血管醫(yī)生的普遍關(guān)注。AMI分為ST段抬高型心梗（STEMI）、非ST段抬高型心梗（NSTEMI）。腎功能的評(píng)價(jià)指標(biāo)臨床上多采用肌酐（Cr）、腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）。既往單獨(dú)研究STEMI患者或NSTEMI患者的預(yù)后與腎功能的關(guān)系的相關(guān)研究較多，已有的研究顯示Cr升高、GFR可作為STEMI或NSTEMI患者心血管事件的危險(xiǎn)因素［1－3］。而對(duì)于住院期間急性心肌梗死患者（包括STEMI和NSTEMI）的一般情況，及心血管事件危險(xiǎn)因素的報(bào)道較少。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

入選2010年6月－2012年7月由急診入首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院心臟CCU急性心肌梗死病人482例，分為STEMI（320例）和NSTEMI（162例）兩組。AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)：必須至少具備下列3條標(biāo)準(zhǔn)中的兩條：①缺血性胸痛的臨床病史；②心電圖的動(dòng)態(tài)演變；③心肌壞死的血清心肌標(biāo)記物濃度的動(dòng)態(tài)改變。

STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)：①胸痛或其等同癥狀發(fā)作伴心電圖出現(xiàn)至少2個(gè)相鄰胸前導(dǎo)聯(lián)或2個(gè)鄰近肢體導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高超過(guò)0.1mV或伴有新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯；②心肌損害標(biāo)記物診斷或回顧性診斷陽(yáng)性或有臨床意義的升高。NSTEMI入選標(biāo)準(zhǔn)按照NSTEMI診斷治療指南執(zhí)行，同時(shí)排除早期復(fù)極綜合征、急性心包炎、腦血管出血性疾患、電解質(zhì)紊亂及藥物等因素的影響。

1.2 研究方法

記錄AMI患者住院期間的一般情況，包括年齡、性別、高血壓、糖尿病、高血脂、支架植入情況、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左房?jī)?nèi)徑（LA）、左室舒張末內(nèi)徑（LVEDD）、肌酐、腎小球率過(guò)濾、尿微量白蛋白，觀察住院期間兩組患者心血管事件，包括惡性心律失常、心衰、死亡。以全國(guó)估算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）課題協(xié)作組推薦的適合我國(guó)人群的改良簡(jiǎn)化MDRD方程計(jì)算患者入院時(shí)的eGFR，血漿肌酐的檢測(cè)采用堿性苦味酸法（Hitachi7600自動(dòng)分析儀）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS17統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)表示。采用多因素Logistic回歸分析識(shí)別院內(nèi)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。所有檢驗(yàn)均為雙側(cè)，P＜0.05為有顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況分布見表1。

2.2 住院期間482例急性心肌梗死患者中心血管事件，心衰98例（20.3%）、心律失常36例（7.5%）、死亡10例（2.1%）。

多因素Logistic回歸分析結(jié)果示年齡、糖尿病、eGFR＜60ml／min／1.73m2是急性心肌梗死患者院內(nèi)心血管事件發(fā)生的危險(xiǎn)因素，見表2。

3 討論

心血管醫(yī)師對(duì)于急性心肌梗死患者合并腎功能不全時(shí)，在診斷、用藥、冠脈造影等方面均存在眾多顧慮。臨床上我們多關(guān)注住院患者肌酐水平，根據(jù)肌酐高低來(lái)判斷患者腎功能，肌酐影響因素較多［4，5］，并不能很好的評(píng)價(jià)患者腎功能狀態(tài)，不能很好的判斷急性心肌梗死是否存在腎功能受損，對(duì)于這類患者的預(yù)后情況不能做出明確評(píng)估。有資料指出腎小球率過(guò)濾＜60ml／min時(shí)可作為判斷腎功能不全的指標(biāo)［6］，本實(shí)驗(yàn)對(duì)比了急性心肌梗死患者包括STEMI患者和NSTEMI患者住院期間一般情況、肌酐及腎小球率過(guò)濾情況，及兩類心肌梗死患者住院期間心血管事件發(fā)生率情況，結(jié)果顯示住院期間STEMI患者與NSTEMI患者相比射血分?jǐn)?shù)更差，支架率更高，年齡、高血壓、糖尿病、高脂血癥、hCRP、院內(nèi)心衰、院內(nèi)心律失常、院內(nèi)死亡發(fā)生情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者肌酐均值均在正常范圍，腎小球率過(guò)濾均值STEMI組高于NSTEMI組，均值均＞60ml／min。

STEMI患者中男性比率更高，可能與入選例數(shù)較少，造成結(jié)果偏差有關(guān)。STEMI患者與NSTEMI患者相比射血分?jǐn)?shù)更差，可能因STEMI患者發(fā)生透壁性心肌梗死，造成入院時(shí)射血分?jǐn)?shù)較STEMI組患者下降更明顯。因NSTEMI是由于血小板和破裂斑塊碎片導(dǎo)致的非血管完全閉塞的心肌梗死，其再通率高，且研究報(bào)道NSTEMI患者多支血管病變及側(cè)枝循環(huán)率均高于STEMI患者，這些因素導(dǎo)致NSTEMI患者支架率低于STEMI患者。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示NSTEMI患者較STEMI患者eGFR更低，但兩組間僅射血分?jǐn)?shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有可能與NSTEMI患者射血分?jǐn)?shù)下降，腎臟灌注減低有關(guān)，尚需更大規(guī)模研究予以證實(shí)NSTEMI患者較STEMI患者eGFR情況。

本實(shí)驗(yàn)最后將糖尿病、高血壓、血脂、肌酐、腎小球?yàn)V過(guò)率等可能影響住院期間患者心衰、心律失常、死亡發(fā)生的因素進(jìn)行Logistic回歸分析，顯示高齡、糖尿病、腎小球?yàn)V過(guò)率低于60ml／min時(shí)可作為急性心肌梗死患者院內(nèi)心衰、心律失常、死亡的危險(xiǎn)因素。高齡、糖尿病患者急性心肌梗死后發(fā)生心衰、心律失常、死亡等風(fēng)險(xiǎn)比例較高，這是普遍接受的事實(shí)。其中腎小球率過(guò)濾低于60ml／min作為急性心?；颊咚劳龅奈ｋU(xiǎn)因素與國(guó)外研究結(jié)果一致。Weiner研究發(fā)現(xiàn)eGFR＜60是ACS患者的院內(nèi)死亡的危險(xiǎn)因素［7］。

表1 STEMI組和NSTEMI組兩組一般情況及肌酐、eGFR

表2 多因素Logistic回歸分析

綜合以上我們分析，腎功能不全在急性心肌梗死患者預(yù)后方面可能通過(guò)以下途徑影響患者預(yù)后，①本身慢性腎功能不全患者常合并癥糖尿病、高血壓、甘油三酯增高、高密度脂蛋白水平降低、脂蛋白a升高，這點(diǎn)已被眾多臨床研究證實(shí)。②治療方面的顧慮使得心臟保護(hù)性治療應(yīng)用不足，如溶栓藥和再血管化治療。③慢性腎功能不全患者在接受溶栓、血運(yùn)重建后更容易發(fā)生出血、造影劑腎病或原有腎衰竭加重等治療的副作用，這些因素反過(guò)來(lái)影響患者的預(yù)后。④慢性腎功能不全患者血管多發(fā)生氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)、內(nèi)皮功能異常等，而這些因素反過(guò)來(lái)又會(huì)使動(dòng)脈粥樣硬化加速。

參考文獻(xiàn)：

［1］AMvekm NS，McMurray JJ，Velnzquez EJ，et a1.Relation between renal dysfunction and cardiovascular outcomes after myocardial infarction［J］.N Engl J Med，2004，351：1285.

［2］Schiele F，Legalery P，Didier K，et al.Impact of renal dysfunction on 1－year mortality after acute myocardial infarction［J］.Am Heart J，2006，151（3）：661.

［3］Santopinto JJ，F(xiàn)ox KA，GoldbeIg RJ，et al.on behalf 0fthe GRACE lnvestigators.Creatinine Clearance and adverse hospital outcomes in patients with acute cwonary syndromes：Findings from the global registry of acute coronary events（GRACE）［J］.Heart，2003，89：1003.

［4］朱慧楠，霍 勇，周 瞢，等.老年非ST段抬高心肌梗死患者住院死亡相關(guān)因素分析［J］.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2008，27：739.

［5］林 野，鄭 哲，胡盛壽.三種不同腎功能評(píng)估方法對(duì)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后死亡的預(yù)測(cè)［J］.中華心血管病雜志，2010，38：99.

［6］Pitsavos C，Kourlaba G，Panagiotakos DB，et a1.Association of creatinine clearance and in－h(huán)ospital mortality in patients with acute coronary syndromes：the GREECS study［J］.Circulation，2007，71：9.

［7］Weiner DE.Tighiouart H，Amin MG.et a1.Chronic kidney disease as a risk factor for cardiovascular disease and all－cause mortality：apooled analysis d community baseds tudies［J］.J Am soc Nephrol，2004，15：1307.

2013－06－16）

1007－4287（2014）07－1113－03

＊通訊作者