石硙巖，吳 杰，潘振宇，李長遠(yuǎn)，董麗華＊

（吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院1.放射治療科；2.胸外科，吉林長春130021）

惡性胸腺瘤合并重癥肌無力患者術(shù)后放療相關(guān)抗體的水平變化

石硙巖1，吳 杰1，潘振宇1，李長遠(yuǎn)2，董麗華1＊

（吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院1.放射治療科；2.胸外科，吉林長春130021）

重癥肌無力（myasthenia gravis，MG）是神經(jīng)肌肉接頭的自身免疫性疾病，75%的MG患者存在胸腺異常，其中胸腺瘤約占15%；約有33%－75%的胸腺瘤患者合并有MG［1］；40%－60%的胸腺瘤患者為惡性胸腺瘤，即浸潤性胸腺瘤［2］。乙酰膽堿受體（AchR）抗體異常增高已經(jīng)被證實與多數(shù)MG的發(fā)生有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，連接素（Titin）和蘭尼堿受體（RyR）抗體也發(fā)現(xiàn)與MG的發(fā)生有密切聯(lián)系［3］。伴胸腺瘤的重癥肌無力（myasthenia gravis with thymoma，MGT）患者體內(nèi)這3種抗體水平較正常人及其他胸腺病變顯著增高。惡性胸腺瘤無完整包膜，手術(shù)難以完全切除，需行術(shù)后預(yù)防放療降低復(fù)發(fā)風(fēng)險，而放療對這3種抗體的影響國內(nèi)尚無報道。本研究通過對合并有重癥肌無力的惡性胸腺瘤患者術(shù)后放療后療效的觀察及血清中3種抗體水平的監(jiān)測，探討放療對3種抗體水平變化的影響及其變化規(guī)律。

1 材料與方法

1.1 病例選擇 隨機選擇2009年1月至2014年3月就診于吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院胸外科，初診為合并重癥肌無力的惡性胸腺瘤，接受胸腺切除術(shù)后的患者29例；其中男16例，女13例，中位年齡46歲（19－70歲）。MG診斷標(biāo)準(zhǔn)：①典型MG臨床癥狀和體征；②疲勞試驗（Jolly試驗）陽性；③新斯的明試驗陽性；④結(jié)合神經(jīng)電生理檢查結(jié)果。術(shù)后病理分型：A型1例，AB型1例，B1型10例，B2型13例，B3型4例。重癥肌無力Osserman分型：Ⅰ型7例，Ⅱa型10例，Ⅱb型12例（考慮Ⅲ、Ⅳ型患者肌無力癥狀嚴(yán)重，易發(fā)生肌無力危象，放療需從低劑量開始，可能影響總體放療生物學(xué)效應(yīng)，影響實驗結(jié)果，未列入組內(nèi)）。

1.2 實驗材料 3種抗體檢測所需的ELISA試劑盒采用上海江萊生物科技有限公司。酶標(biāo)儀采用美國BIO－TEK公司Elx800。超低溫水箱采用美國Thermo公司FORMA705。

1.3 血清標(biāo)本收集 治療組隨機選取15例患者，術(shù)后2－4周內(nèi)開始進(jìn)行術(shù)后輔助放療，放療范圍包括瘤床區(qū)或殘存病灶，照射劑量為50Gy／25f。在患者放療前4d及放療后1、4、10和30d留取患者靜脈血，分離血清保存于－80度備用。對照組和治療組相同時間采血并分離冷藏。

1.4 AchR、Titin和RyR抗體的檢測 3種ELISA試劑盒的檢測方法均采用雙抗原夾心酶連免疫法，實驗步驟及結(jié)果分析按照各ELISA試劑盒說明書操作。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 實驗所得數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS17.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，分別進(jìn)行組間兩兩配對比較和組內(nèi)橫向比較，采用ˉx±s表示，P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 放療后肌無力改善情況 15治療組患者中3例肌無力癥狀在放療后有過改善；2例肌無力癥狀較放療前加重，經(jīng)調(diào)整抗膽堿藥后癥狀緩解；余9例患者肌無力癥狀較放療前無明顯變化。

2.2 AchR、Titin和RyR抗體的對照分析 各樣本血清最后經(jīng)酶標(biāo)儀測定出A值，對不同時間段治療組與對照組間抗體A值進(jìn)行兩兩配對比較：放療后10及30d，AchR抗體水平明顯低于對照組（P＜0.05）；放療后30d，Titin抗體水平明顯低于對照組（P＜0.05）；放療后RyR抗體水平較放療前無明顯變化（表1）。

2.3 3種抗體放療前后水平的比較 將治療組內(nèi)3種抗體在放療前后不同時間段測定結(jié)果進(jìn)行比較，隨放療后時間的延長，體內(nèi)AchR及Titin抗體水平逐漸下降，這種下降具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而RyR水平并無明顯變化。3種抗體放療前后不同時間段血清內(nèi)水平變化趨勢見圖1。

表1 合并惡性胸腺瘤的MG患者術(shù)后放療后AchR、Titin和RyR抗體血清水平的變化

圖1 3種抗體放療前后不同時間血清水平的變化

3 討論

重癥肌無力（MG）是一種由神經(jīng)－肌肉接頭處傳遞功能障礙引起的自身免疫性疾?。?］。MG患者中胸腺異常占75%，其中胸腺瘤占15%。胸腺瘤40%－60%常具有侵襲性，侵襲性胸腺瘤由于包膜已受侵犯，手術(shù)往往難以全部切除，故均需接受術(shù)后放療［2］。MG的發(fā)病機制目前尚未全部明確，但已被證實其發(fā)生與AchR抗體水平直接相關(guān)［5］。本研究中，伴有惡性胸腺瘤的MG患者在術(shù)后輔助放療后血清中AchR抗體水平較對照組明顯減低，考慮由于惡性胸腺瘤難以完全切除，部分患者術(shù)后殘存部分胸腺組織在接受放療后萎縮或凋亡，使由異常胸腺表達(dá)AchR減低，最終反應(yīng)性減少血清中AchR抗體的水平。通過對伴惡性胸腺瘤的MG患者術(shù)后輔助放療前后不同時間段血清中AchR抗體水平的比較，隨著放療后時間的延長，血清中AchR抗體水平進(jìn)一步下降，可能提示侵襲性胸腺瘤術(shù)后放療對改善患者肌無力癥狀有益。

研究發(fā)現(xiàn)，除AchR抗體外，Titin與RyR抗體是與MG患者發(fā)病密切相關(guān)的另外2種抗體，Titin抗體水平與MG的預(yù)后呈相關(guān)性，而RyR抗體水平與肌無力程度具有相關(guān)性［3］。Titin及RyR抗體是公認(rèn)的對MGT較特異自身抗體。國外研究顯示，MGT患者中Titin和RyR抗體陽性率高達(dá)49%－95%和70%－80%，Titin及RyR抗體對MGT診斷的靈敏度分別為82.1%和75%，特異度分別為52.5%和70%［6－9］。研究表明，胸腺瘤內(nèi)腫瘤上皮細(xì)胞在表達(dá)AchR同時，還表達(dá)有如Titin和RyR等其他橫紋肌蛋白，在胸腺瘤內(nèi)腫瘤上皮細(xì)胞內(nèi)也發(fā)現(xiàn)Titin和RyR表位的表達(dá)［10］。目前，推測這兩種抗體的產(chǎn)生機制可能為胸腺瘤內(nèi)未成熟的T細(xì)胞發(fā)生了自身致敏作用，并由抗原呈遞細(xì)胞呈遞給橫紋肌受體表位，當(dāng)免疫微環(huán)境發(fā)生改變時，T細(xì)胞發(fā)生異常選擇引起自身反應(yīng)性Titin與RyR抗體水平的增高。本研究中，治療組在接受放療后血清中Titin抗體水平較對照組減低，按上述機制推測，這一結(jié)果的產(chǎn)生可能是由于放療抑制了腫瘤上皮細(xì)胞中Titin的表達(dá)，最終引起血清Titin抗體水平的反應(yīng)性減低，這也可能提示了伴惡性胸腺瘤的MG患者接受術(shù)后放療能夠改善預(yù)后。對放療前后不同時間段血清中Titin抗體水平的比較，Titin抗體隨著放療后時間的延長，其血清水平進(jìn)一步下降，說明侵襲性胸腺瘤術(shù)后放療能改善患者預(yù)后。相對于AchR抗體，Titin水平的下降發(fā)生較晚，考慮這種變化可能和腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生AchR和Titin的機制不同引起，AchR的產(chǎn)生可能對放射治療更加敏感。值得一提的是，本研究中，RyR抗體水平與對照組比較放療前后無明顯差異，放療后30d時與對照組比較P值為0.052，根據(jù)上述提到Titin抗體及RyR抗體具有共同的產(chǎn)生機制，放療后RyR抗體水平未檢測到同Titin抗體水平相似明顯減低，但從圖1中可見，在療后10d至療后30d的時間段內(nèi)，RyR抗體水平有下降趨勢，分析原因，考慮該結(jié)果的出現(xiàn)可能由于實驗時存在檢測誤差或放療后隨訪時間還過短引起，延長隨訪時間至3個月，可能會得到陽性結(jié)果，同時也可能得到3種抗體血清水平更明確的變化趨勢。

本研究中，患者肌無力癥狀總體無明顯加重，對合并有重癥肌無力的惡性胸腺瘤患者，放療并沒有明顯的改善肌無力癥狀，但放療后血清中抗體水平檢測可見肌無力相關(guān)抗體的減低，這與臨床相矛盾。國內(nèi)有學(xué)者在惡性胸腺瘤術(shù)后行全身低劑量照射后也檢測到了血清中AchR抗體水平的減低及肌無力癥狀的改善［11］，結(jié)合本研究，考慮AchR、Titin和RyR抗體等MG相關(guān)抗體的產(chǎn)生部位不僅為胸腺，淋巴B細(xì)胞、脾臟及異位的胸腺均可產(chǎn)生，而全身照射同時抑制了胸腺外因素引起的MG作用，使MG癥狀得以緩解，至于MG癥狀改善情況與MG相關(guān)抗體之間的關(guān)系，還需進(jìn)一步研究。

綜上所述，對合并重癥肌無力癥狀的侵襲性胸腺瘤患者，術(shù)后常規(guī)分割放療不會加重Ⅰ、Ⅱ型患者肌無力癥狀。術(shù)后放療能夠降低血清中AchR及Titin抗體水平，改善患者預(yù)后；AchR和Titin抗體水平均隨距放療后時間的延長而進(jìn)一步下降；放療是否對RyR抗體水平變化產(chǎn)生影響及三種抗體受放療的遠(yuǎn)期影響及與肌無力癥狀的關(guān)系還有待于進(jìn)一步研究。

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2014－04－14）

1007－4287（2014）07－1154－03

吉林省自然科學(xué)基金資助項目（20105136）

＊通訊作者