馬 俊

（青海大學(xué)附屬醫(yī)院脊柱外科，青海西寧810001）

活動(dòng)期成人椎體結(jié)核的臨床診治方法探討

馬 俊

（青海大學(xué)附屬醫(yī)院脊柱外科，青海西寧810001）

脊椎結(jié)核是因循環(huán)障礙及結(jié)核感染引起椎體病變，臨床上表現(xiàn)為骨質(zhì)破壞及壞死，椎體因病變和承重而發(fā)生塌陷，使脊柱棘突隆起，該病治療不及時(shí)會(huì)對(duì)人體造成較大危害，脊椎結(jié)核根據(jù)病情又可分為活動(dòng)期和穩(wěn)定期，活動(dòng)期患者表現(xiàn)發(fā)熱、消瘦、腰背疼痛、神經(jīng)功能障礙及竇道等癥狀，活動(dòng)期脊椎結(jié)核是發(fā)病的高風(fēng)險(xiǎn)期［1］，臨床治療活動(dòng)期脊椎結(jié)核常采用藥物化療及手術(shù)方法，對(duì)于輕癥患者一般給予抗結(jié)核化療，當(dāng)化療不起作用時(shí)給予手術(shù)療法，手術(shù)治療創(chuàng)傷較大，對(duì)臨床療效和患者預(yù)后均有較大影響［2］，本文將微創(chuàng)療法聯(lián)合抗結(jié)核化療應(yīng)用于臨床中，通過觀察臨床療效和預(yù)后，探討微創(chuàng)療法在臨床中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 患者資料 我院2006年11月－2011年11月共收治活動(dòng)期成人脊椎結(jié)核患者88例，男53例，女35例，年齡在25－75歲之間，所有患者行X線及CT檢查均確診為活動(dòng)期脊椎結(jié)核，均有不同程度的低熱、乏力、腰背酸痛及寒性膿腫和竇道等活動(dòng)期脊椎結(jié)核癥狀，排除不需治療的穩(wěn)定期患者和伴有其它嚴(yán)重疾病患者。觀察組48例，男31例，女17例，平均年齡42.9±1.7歲，病程平均時(shí)間37.9±1.3月，ESR平均值43.4±1.9mm／h，CRP平均值為13.9±1.3mol／L，病變部位中頸椎9例，胸椎28例，腰椎11例，X線片顯示明顯椎體破壞、椎間隙狹窄患者38例，參考脊椎損傷Frankel評(píng)價(jià)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，D級(jí)及以上患者21例，占比43.7%；對(duì)照組40例，男22例，女18例，平均年齡40.5±2.4歲，病程平均時(shí)間35.2±1.7月，ESR平均值41.6±2.5mm／h，CRP平均值為14.5±1.1mol／L，病變部位中頸椎7例，胸椎24例，腰椎9例，X線片顯示明顯椎體破壞、椎間隙狹窄患者29例，參考脊椎損傷Frankel評(píng)價(jià)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，D級(jí)及以上患者17例，占比42.5%；兩組患者在性別、年齡、病程及疾病嚴(yán)重程度等基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 臨床診斷 活動(dòng)期成人脊椎結(jié)核臨床診斷多采用X線片、CT掃描及實(shí)驗(yàn)室檢查，X線片顯示椎體發(fā)生改變，常見椎體邊角毛玻璃樣改變且密度不均，椎體破壞壓縮時(shí)，顯現(xiàn)椎體變窄、邊緣不齊、結(jié)核椎體空洞，椎間隙變窄、消失模糊，椎體周圍軟組織陰影增大，氣管被推向前方或偏于一側(cè)［3］；CT檢查能發(fā)現(xiàn)細(xì)微的骨骼改變以及膿腫的范圍，特別是對(duì)X線攝片不易獲得滿意影像的部位更有診斷價(jià)值；實(shí)驗(yàn)室檢查主要檢測(cè)指標(biāo)有血常規(guī)、ESR及結(jié)核桿菌培養(yǎng)，通過以上臨床診斷措施，臨床上可以確診活動(dòng)期脊椎結(jié)核。

1.3 治療方法 對(duì)照組行傳統(tǒng)開放式病灶清除手術(shù)，根據(jù)病變部位選擇手術(shù)入路，病灶清除后局部給予抗結(jié)核藥物卡那霉素或是鏈霉素，患者術(shù)后給予抗結(jié)核化療方案，化療方案中用藥為乙胺丁醇＋利福平＋鏈霉素，化療方案治療周期為6周［4］。觀察組行微創(chuàng)療法聯(lián)合局部抗結(jié)核化療，在CT引導(dǎo)下穿刺，根據(jù)病變部分選擇穿刺部位，在CT引導(dǎo)下通過經(jīng)皮擴(kuò)張管建立的經(jīng)皮通道清除病灶，術(shù)后在病灶內(nèi)留置硬膜管，通過留置的硬膜管持續(xù)灌注沖洗和給予局部化療藥物，灌注沖洗液一般為生理鹽水加異煙肼，灌注沖洗時(shí)間維持24h以上，局部化療給藥則維持6周以上。

1.4 療效判斷 觀察兩組患者手術(shù)平均時(shí)間、出血量、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及平均住院時(shí)間，行X線和CT檢查觀察患者椎體密度改善情況、骨橋形成情況及椎體炎性改變情況，同時(shí)觀察局部化療時(shí)間、ESR及CRP水平［5］，通過以上指標(biāo)評(píng)價(jià)兩組患者臨床療效，臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)為：患者低熱、乏力及腰背酸痛等臨床癥狀完全消失，椎體密度明顯增高且骨橋形成，ESR及CPR轉(zhuǎn)歸正常，椎體炎性改變消失［6］；術(shù)后隨訪1年，觀察兩組患者復(fù)發(fā)率，F(xiàn)rankel評(píng)級(jí)、頭尾側(cè)的椎間角及Oswestry功能障礙指數(shù)，通過以上指標(biāo)評(píng)價(jià)患者預(yù)后情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將兩組患者的資料建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，以P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較 兩組臨床療效從表1－2中可見，觀察組臨床治愈率為91.7%，對(duì)照組臨床治愈率為77.5%，觀察組手術(shù)平均時(shí)間、出血量、椎體密度及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)等改善情況也顯著優(yōu)于對(duì)照組，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 臨床癥狀比較（n，%）

表2 臨床療效比較（n，%）

2.2 預(yù)后情況比較 兩組患者出院后隨訪1年，隨訪結(jié)果見表3。

表3 預(yù)后情況比較

3 討論

脊椎結(jié)核多繼發(fā)于肺結(jié)核或由肺部感染后通過血液傳播感染，人體其它部位骨骼都可能感染結(jié)核，脊椎結(jié)核約占到半數(shù)以上，脊椎結(jié)核本質(zhì)上屬于慢性骨關(guān)節(jié)病變，其起病和病情進(jìn)展緩慢，早期無癥狀或臨床癥狀輕易被誤診，隨著病情的加重會(huì)表現(xiàn)為全身癥狀和嚴(yán)重的局部癥狀，如患者倦怠無力，食欲減退及持續(xù)低熱等全身中毒癥狀，局部癥狀表現(xiàn)為痛疼、活動(dòng)受限、脊椎畸形及寒性膿腫和竇道形成等，臨床診斷脊椎結(jié)核除了觀察患者臨床癥狀外，還多輔助X線片、CT及MRI檢查，為了進(jìn)一步確診還會(huì)給予實(shí)驗(yàn)室檢查，綜合考慮以上檢查結(jié)果可對(duì)脊椎結(jié)核做出正確的診斷［7］。

脊椎結(jié)核可分為穩(wěn)定期和活動(dòng)期，穩(wěn)定期一般不需進(jìn)行治療，而活動(dòng)期治療的目的就是通過各種治療手段將活動(dòng)期向穩(wěn)定期轉(zhuǎn)變，在治療脊椎結(jié)核時(shí)應(yīng)掌握的原則是全身和局部治療同時(shí)進(jìn)行，積極增強(qiáng)患者機(jī)體免疫力，常用的治療措施有支持療法、藥物化療、微創(chuàng)療法和手術(shù)療法，對(duì)于輕癥患者多給予支持療法和藥物化療等保守療法，而對(duì)于藥物化療不起作用患者給予手術(shù)清除病灶，手術(shù)治療創(chuàng)傷大、費(fèi)用高、易損傷神經(jīng)功能，為此近年來微創(chuàng)療法被廣泛關(guān)注，微創(chuàng)療法在臨床中取得了良好療效［8］，本文將微創(chuàng)療法結(jié)合局部灌注沖洗和藥物化療治療我院收治的脊椎結(jié)核患者，通過觀察臨床療效和預(yù)后情況發(fā)現(xiàn)，該結(jié)合療法比傳統(tǒng)的手術(shù)清除病灶術(shù)式更加有效，并且患者經(jīng)治療后復(fù)發(fā)率和神經(jīng)功能改善等預(yù)后情況也優(yōu)于傳統(tǒng)術(shù)式，微創(chuàng)療法不僅能提高療效、改善預(yù)后，還能減輕患者痛苦、縮短住院時(shí)間和減少治療費(fèi)用，其在臨床中具有重要的應(yīng)用價(jià)值。

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2013－06－26）

1007－4287（2014）07－1188－02