馬敬倉

山東省菏澤市疾病預防控制中心，山東菏澤274010

急性弛緩性麻痹合并鮑曼不動桿菌、鼻病毒感染1例

馬敬倉

山東省菏澤市疾病預防控制中心，山東菏澤274010

脊髓灰質(zhì)炎；病毒；急性弛緩性麻痹；鮑曼不動桿菌；人鼻病毒

在控制、消滅脊髓灰質(zhì)炎的進程中，疫苗使用和疾病監(jiān)測是主要的策略[1-2]。目前，我國仍然主要使用口服脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗（oral live attenuated poliovirus vaccine，OPV）。實踐證明，OPV是非常安全有效的，但也有極個別受種者發(fā)生了不良反應，可有皮膚過敏反應、胃腸道反應、精神性反應，并可誘發(fā)和偶合多種疾病及嬰兒猝死等[3]。近年來引起廣泛關(guān)注的是疫苗相關(guān)麻痹型脊髓灰質(zhì)炎病例（vaccine associated paralytic poliomyelitis，VAPP）[4-5]，在2005～2008年中，我國部分省區(qū)預防接種異常反應監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，VAPP發(fā)病率分別為0.17/106[6]、0.18/106[7]。2011年4月~ 2013年10月菏澤市某鄉(xiāng)鎮(zhèn)預防接種門診觀察到1名男童在接種OPV后32 d發(fā)生了急性弛緩性麻痹（acute flaccid paralysis，AFP），先后在市級和省級醫(yī)院就診與治療。為確定二者之間的關(guān)聯(lián)性，市、縣兩級預防接種異常反應調(diào)查診斷專家組對該病例的發(fā)病情況進行了調(diào)查，現(xiàn)有關(guān)情況報道如下：

1 病例資料

1.1 一般情況

患者男，2010年12月4日出生，在當?shù)仡A防接種門診建證、建卡，接種記錄包括乙肝疫苗一劑次（2010年12月4日、2011年1月4日），卡介苗一劑次（2010年12月4日），脊髓灰質(zhì)炎疫苗一劑次（2011年2月4日）。否認重大疾病史、傳染病史、輸血史、手術(shù)外傷史、藥物過敏史。屬第1胎第2產(chǎn)，足月順產(chǎn)，新法接生，“羊水輕度渾濁，出生后存在缺氧狀況”（在省級醫(yī)院就診時，則述說為“生后無窒息”），出生體重3.45 kg。母乳喂養(yǎng)，否認父母近親結(jié)婚，否認有傳染病史和遺傳病史。該患兒所服用OPV為北京天壇生物制品研究所生產(chǎn)，有產(chǎn)品質(zhì)量合格證，批號為2009112106，有效期為2011年11月25日。

1.2 臨床診斷、治療

1.2.1 市級醫(yī)院住院情況

患兒于2011年3月8日左右無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫37.5℃左右，家長為其口服瑞芝清，效果可。3月12日出現(xiàn)抽風1次，表現(xiàn)為雙上肢抖動，臉色蒼黃，持續(xù)幾秒后緩解，體溫波動在38.0℃左右，家長為患兒口服臣功再欣及肌注藥物（具體藥物不詳），效果欠佳，無嘔吐、皮疹、腹瀉。2011年3月14日下午患兒出現(xiàn)喘憋、氣促，無咳嗽、咳痰，在鄄城縣人民醫(yī)院給予靜脈輸液氨茶堿、地塞米松、溴己新、呋塞米、羅氏芬、痰熱清，效果欠佳，3月15日早晨發(fā)熱達38.8℃，于3月15日就診菏澤市立醫(yī)院。根據(jù)醫(yī)院住院病歷，入院查體：體溫為38.8℃，脈搏為130次/min，呼吸頻率為30次/min，體重為6.6 kg。神志不清，精神萎靡，淺昏迷狀，反應遲鈍，面色發(fā)花，雙瞳孔小，約0.5 mm，對光反應差，口周發(fā)紺，咽部略紅，呼吸急促，輕度點頭呼吸，30次/min，三凹征（-）。肺部聽診：雙肺呼吸音粗，可聞及大量干濕啰音、喘鳴音、痰鳴音、鼾音；心聽診：大量干濕啰音掩蓋心音，未聞及雜音、心包摩擦音。腹軟，肝肋下1.0 cm，脾肋下未及腫大、包塊。四肢未見畸形，四肢無力，雙足發(fā)涼，末梢循環(huán)差。入院診斷為：①毛細支氣管炎（重型）；②中毒性腦病。治療11 d病情無好轉(zhuǎn)，2011年3月25日隨轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療。出院診斷為：①毛細支氣管炎（重型）；②中毒性腦??；③呼吸衰竭。

1.2.2 省級醫(yī)院住院情況

1.2.2.1 第一階段（2011年3月25日~2011年4月5日）患者于2011年3月25日就診于山東大學齊魯兒童醫(yī)院，該院兒科重癥室（PICU）以“昏迷、呼吸困難10天為主訴”收入院。入院查體：體溫35.8℃，脈搏120次/min，呼吸頻率35次/min，體重7.6 kg，血壓75/40 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），昏迷狀，壓眶有反應，氣管插管復氣囊加壓給氧無明顯發(fā)紺。前囟平軟，球結(jié)膜略水腫，口唇微紺，頸抵抗陽性，氣管居中，胸廓起伏對稱，雙肺呼吸音粗糙，聞及較多中小水泡音及痰鳴音，心律齊，心音有力；腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝臟右肋下3.0 cm，質(zhì)軟，邊鈍；四肢肌力、肌張力偏低。入院診斷：①重癥肺炎；②呼吸衰竭；③昏迷原因待查：a顱內(nèi)感染，b中毒性腦病。患兒給予美羅培南、奈夫西林、阿莫西林、頭孢哌酮等控制感染；予氨溴索、異丙托溴銨止咳化痰，磷酸肌酸、多種維生素營養(yǎng)支持；地塞米松、甲潑尼龍抗炎，鼠神經(jīng)生長因子、甲鈷胺、地巴唑營養(yǎng)神經(jīng)，胞磷膽堿及免疫球蛋白等血液制品支持治療，并給予持續(xù)呼吸機機械通氣等。在進入PICU后進行輔助檢查，主要項目包括急查血氣分析：pH 7.44，氧分壓（PO2）255 mm Hg，二氧化碳分壓（PCO2）36 mm Hg，碳酸氫鹽（HCO3）24.5 mmol/L，BE 0.5 mmol/L，血氧飽和度（SpO2）100%。胸片：雙肺炎癥改變。腦脊液常規(guī)：無色，透明，蛋白507.5mg/L，糖3.2 mmol/L，檢菌（-），白細胞計數(shù)0.004×109/L，單個核細胞4個，分葉核細胞質(zhì)0個，氯化物114mmol/L。血常規(guī)：白細胞14.7×109/L，血紅蛋白125 g/L，血小板165×109/L，中性細胞百分比45%。人鼻病毒抗體IgM弱陽性。顱腦、脊髓MRI：腦實質(zhì)未見異常信號；T11~L1水平脊髓內(nèi)異常信號，符合炎性水腫MR表現(xiàn)；頸髓信號改變？痰培養(yǎng)：鮑曼不動桿菌。神經(jīng)電圖、肌電圖檢測提示四肢神經(jīng)源性損害。生化Ⅱ檢測：鉀3.14 mmol/L，鈉120 mmol/L，鈣2.32 mmol/L，二氧化碳27.5mmol/L，陰離子間隙3 mmol/L，磷1.01 mmol/L，鎂1.16mmol/L，堿性磷酸酶129 U/L。至2011年4月5日患者病情好轉(zhuǎn)，出院診斷：①腦脊髓炎；②重癥肺炎；③呼吸衰竭。該患兒在住院時，當?shù)丶膊☆A防控制中心（CDC）專業(yè)人員于2011年4月4日、4月5日對患兒分別采集了兩份大便標本，2011年4月20日冷藏下送省級CDC檢測，省級CDC于2011年4月20日開始檢測，并于2011年5月10日發(fā)出檢測報告：兩份標本均未檢出Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型脊髓灰質(zhì)炎病毒和其他腸道病毒。

1.2.2.2 第二階段（2011年4月5日~2011年11月13日）患兒于2011年4月5日轉(zhuǎn)診于山東大學齊魯兒童醫(yī)院康復中心，以“腦脊髓炎（恢復期）并四肢癱、肺炎（恢復期）”收入院。體格檢查：體溫36.7℃，脈搏115次/min，呼吸頻率20次/min，體重8 kg，神志清，表情顯呆滯，哭鬧時左側(cè)眼裂大，不能閉合。雙肺呼吸音粗糙，可聞及少許痰鳴音。仰臥位檢查：頭居中，不能左右轉(zhuǎn)頭，姿勢對稱，四肢無自動活動；俯臥位檢查：臀頭同高，不能抬頭；坐位：全前傾；立位：扶站雙下肢不支持；體位轉(zhuǎn)換：不能仰臥位轉(zhuǎn)俯臥位，不能俯臥位轉(zhuǎn)仰臥位。神經(jīng)反射檢查：原始反射中，吸吮反射、握持反射、聽覺顏面反射、足把握反射未引出，視覺顏面反射和側(cè)彎反射引出；立直反射中，頸立直反射未引出，軀干立直反射未出現(xiàn)；平衡反射未引出；生理反射中，腹壁反射、提睪反射、膝反射、跟腱反射均未引出；病理反射中，Babinski征、Chaddock征、Oppenheim征、Gordon征均陰性，踝陣攣陰性；四肢肌張力低，肌力Ⅰ級；關(guān)節(jié)活動范圍檢查：足背屈30°，腘角180°，內(nèi)收肌角170°，圍巾征肘關(guān)節(jié)達中線。康復中心給予功能訓練、推拿、蠟療、導平、電針灸及鼠神經(jīng)生長因子、高壓氧等綜合康復治療222 d，患兒雙上肢及左下肢有自主活動，右下肢自主活動少，病情好轉(zhuǎn)出院。1.2.2.3第三階段（2012年1月30日~2012年7月14日）患兒于2012年1月30日以四肢無力11個月為主訴在山東大學齊魯兒童醫(yī)院康復中心第3次住院治療。入院體格檢查：體溫36.5℃，脈搏120次/min，呼吸頻率26次/min，體重13 kg，神志清，營養(yǎng)良好，反應一般，哭鬧時左側(cè)眼裂大，不能閉合，口角向右側(cè)歪斜，左側(cè)鼻唇溝變淺。雙肺呼吸音稍粗，未聞及干濕啰音，心臟聽診無異常，腹平坦。仰臥位檢查：頭居中，能左右轉(zhuǎn)頭，左上肢、左下肢、右下肢主動活動少，雙下肢呈蛙位狀，右側(cè)膝關(guān)節(jié)不能離床；俯臥位檢查：能手支撐保持30 s；坐位：右手支撐能半前傾坐位保持60 s；立位：扶站雙下肢不支持；體位轉(zhuǎn)換：能仰臥位轉(zhuǎn)俯臥位，能俯臥位轉(zhuǎn)仰臥位，不能仰臥位轉(zhuǎn)坐位；異常姿勢：雙足及左腕下垂，右足內(nèi)翻；精細動作：右手能大把抓物，不能捏取小物品。左手不能抓物，不能自主握拳。神經(jīng)反射檢查：原始反射中，視覺顏面反射和聽覺顏面反射引出，側(cè)彎反射未引出；立直反射中，頸立直反射未引出，軀干立直反射出現(xiàn)，落下傘反射引出，左側(cè)不充分；平衡反射未引出；生理反射中，腹壁反射、膝反射、跟腱反射均未引出；病理反射中，雙側(cè)Babinski征陽性，Chaddock征，Oppenheim征，Gordon征均陰性，踝陣攣陰性；四肢肌張力低；關(guān)節(jié)活動范圍檢查：足背屈70°，腘角170°，內(nèi)收肌角180°，圍巾征右側(cè)肘關(guān)節(jié)近中線，左側(cè)肘關(guān)節(jié)達中線；肌力：左側(cè)三角肌肌力0級，右上肢、左上肢肱三頭肌、肱二頭肌肌力Ⅲ＋，左腘繩肌肌力Ⅲ級，右繩子股、雙股四頭肌肌力Ⅱ-級，左側(cè)脛骨前肌肌力Ⅱ-級，右側(cè)脛骨前肌肌力Ⅰ級。該康復中心繼續(xù)給予功能訓練、推拿、蠟療、導平、電針灸及鼠神經(jīng)生長因子等綜合康復治療166 d，患兒病情略有好轉(zhuǎn)出院。

1.3 市級預防接種異常反應調(diào)查診斷專家組體檢與診斷

應患兒家長申請，2013年10月27日市級預防接種異常反應調(diào)查診斷專家組調(diào)閱了有關(guān)資料，并對患兒進行了體檢：一般情況可，營養(yǎng)中等。雙眼閉合可，左鼻唇溝稍淺。四肢肌張力低，右上肢肌力基本正常，左上肢近端肌力Ⅱ級，遠端0級，雙下肢近端Ⅱ級，遠端0級，雙足下垂，腱反射弱，雙側(cè)Babinski征陰性，左上肢肌肉明顯萎縮。根據(jù)病歷資料、省級CDC實驗室檢測結(jié)果，對照中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準WS294-2008《脊髓灰質(zhì)炎診斷標準》，認為該病例的臨床表現(xiàn)符合急性弛緩性麻痹，標本中未分離出脊髓灰質(zhì)炎疫苗病毒，不符合WS294-2008《脊髓灰質(zhì)炎診斷標準》中的“服苗者疫苗相關(guān)麻痹型脊髓灰質(zhì)炎病例”標準，但綜合各方面的資料與因素，認為此病例臨床符合VAPP。

2 討論

在2004年，世界衛(wèi)生組織（WHO）曾提出把滅活的脊髓灰質(zhì)炎疫苗（IPV）用于OPV使用國家的意見書，目前西方發(fā)達國家主要使用IPV，而發(fā)展中國家包括我國在內(nèi)仍主要使用OPV[8]。預計隨著我國國民經(jīng)濟的發(fā)展和公共衛(wèi)生資源的投入增加，我國應用IPV的數(shù)量將會逐步增加，甚至取代OPV，發(fā)生VAPP的數(shù)量將會進一步的減少、直至消失。

本研究患兒的主要診斷是腦脊髓炎，屬于甲胎蛋白的一個類型，在發(fā)病經(jīng)過6個月的恢復期后，仍然遺留肢體麻痹癥狀。根據(jù)WS294-2008《脊髓灰質(zhì)炎診斷標準》，服用OPV后到發(fā)生VAPP可有4~35 d的潛伏期，而該患兒正是在服用OPV后32 d左右發(fā)病，仍在4~35 d的范圍內(nèi)，在時間上有先后的順序。根據(jù)本地以前開展診斷調(diào)查的經(jīng)驗[9]，在做出VAPP診斷時，病例的實驗室證據(jù)必須十分完善，對標本中的病毒分離要達到“只分離到脊髓灰質(zhì)炎疫苗病毒，該病毒和原始疫苗病毒相比，VP1區(qū)基因序列變異< 1%”標準。雖然該病例早期采集到雙份標本，但送檢時間稍有遲緩，標本中并未分離到任何病毒，顯然缺少WS294-2008《脊髓灰質(zhì)炎診斷標準》中VAPP診斷所必需的實驗室證據(jù)。

人鼻病毒是引起人類呼吸道感染最常見的病毒病原，血清型多，呼吸道上皮細胞是此類病毒感染的靶細胞，可導致嚴重的下呼吸道感染[10]。近年來，應用反轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應（RT-PCR）方法開展人鼻病毒檢測，國內(nèi)已經(jīng)有較多的報道，不同人群中人鼻病毒的檢出率不同。張志勇等[11]調(diào)查了2006~2007年重慶地區(qū)急性呼吸道感染住院兒童人鼻病毒的檢出情況，標本陽性率為15.6%（61/390）。謝正德等[12]調(diào)查了2007年 3月~2010年3月急性下呼吸道感染患兒共1914例，在＜1歲組檢出率達到36.2%?？酌返萚13]對天津地區(qū)202例兒童標本檢測，人鼻病毒檢出陽性率為19.8%。文中患兒在住院期間，鼻病毒抗體IgM檢測弱陽性，提示近期存在人鼻病毒感染，應是發(fā)生重癥肺炎、呼吸衰竭的重要原因。

不動桿菌具有強大的獲得耐藥性和克隆傳播的能力，多重耐藥、廣泛耐藥、全耐藥鮑曼不動桿菌呈世界性流行，已成為我國院內(nèi)感染最重要的病原菌之一，可引起醫(yī)院獲得性肺炎、血流感染、腹腔感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、泌尿系統(tǒng)感染、皮膚軟組織感染等[14]。本研究患兒在山東大學齊魯兒童醫(yī)院PICU住院期間，痰培養(yǎng)檢出鮑曼不動桿菌，提示此種細菌也是患者肺部感染的重要因素。

在預防接種異常反應調(diào)查診斷中，WS294-2008《脊髓灰質(zhì)炎診斷標準》對VAPP的診斷發(fā)揮了重要指導作用，但也有值得商榷的地方。因為在平常實際臨床工作中，臨床醫(yī)生診斷疾病并不完全依據(jù)實驗室數(shù)據(jù)，同時也不能排除OPV在患兒發(fā)生腦脊髓膜炎中的作用。另外，該患兒的大便標本送檢時間沒有在7 d內(nèi)送到省級脊髓灰質(zhì)炎實驗室，存在瑕疵。因此，在市級開展預防接種異常反應調(diào)查診斷時，與以往本地類似病例預防接種異常反應調(diào)查診斷的方法不同[9]，參照《脊髓灰質(zhì)炎診斷標準》（WS294-2008），根據(jù)該患兒服苗史、臨床表現(xiàn)、輔助檢查結(jié)果，做出VAPP的臨床診斷。

[1]王隆德.預防接種實踐與管理[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：157.

[2]迮文遠.計劃免疫學[M].2版.上海：上?？茖W技術(shù)文獻出版社，2001：321-358.

[3]樊永貞，劉永華.脊髓灰質(zhì)炎疫苗預防接種異常反應及處理原則[J].疾病監(jiān)測與控制，2011，5（7）：410-412.

[4]WHO.Progresstowardsglobalpoliomyelitiseradiation：preparation for theoralpoliovirus vaccine cessation era[J].WER，2004，79（39）：349-355.

[5]WHO.LaboratorySurveillance forWild and Vaccine-derived Polioviruses，January 2002-June 2003[J].WER，2003，78（39）：341-346.

[6]劉大衛(wèi)，郭飚，曹玲生，等.全國2005～2006年疑似預防接種異常反應監(jiān)測分析[J].中國疫苗和免疫，2007，13（6）：6-14.

[7]武文娣，劉大衛(wèi)，吳冰冰，等.全國2007～2008年疑似預防接種異常反應監(jiān)測分析[J].中國疫苗和免疫，2009，15（2）：481-490.

[8]王真行.WHO關(guān)于把IPV用于OPV使用國家的意見書[J].國外醫(yī)學：預防、診斷、治療用生物制品分冊，2004，27（2）：53-56.

[9]馬敬倉，丁梅.一例肛門周圍膿腫合并急性弛緩性麻痹的調(diào)查[J].職業(yè)與健康，2013，29（19）：2540-2542.

[10]李軍，朱啟镕.鼻病毒的研究現(xiàn)狀[J].中華兒科雜志，2005，43（1）：18-20.

[11]張志勇，陳昕，趙耀，等.重慶地區(qū)急性呼吸道感染兒童人鼻病毒檢測分析[J].實用兒科臨床雜志，2008，23（10）：736-738.

[12]謝正德，肖艷，劉春艷，等.兒童急性下呼吸道感染病毒病原學2007-2010年監(jiān)測[J].中華兒科雜志，2011，49（10）：745-749.

[13]孔梅，李曉燕，蘇旭，等.天津地區(qū)兒童急性下呼吸道感染病毒病原學分析[J].天津醫(yī)藥，2011，39（8）：685-687. [14]陳佰義，何禮賢，胡必杰，等.中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識[J].中國醫(yī)藥科學，2012，2（8）：3-8.

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1673-7210（2014）02（c）-0075-04

2013-10-08本文編輯：程銘）