吳娟麗，鄭 亮，郭 琪，鄒莉玲，李 覺(jué)

(同濟(jì)大學(xué)公共衛(wèi)生與預(yù)防醫(yī)學(xué)教研室，上海 200092)

下肢動(dòng)脈疾病(peripheral arterial disease，PAD)是糖尿病(diabetes mellitus，DM)的常見(jiàn)并發(fā)癥［1］。隨著人們飲食生活習(xí)慣的改變，社會(huì)老齡化進(jìn)程的加速，PAD的患病率在DM患者中不斷增加，成為DM患者需要面臨的一個(gè)重大難題。糖尿病下肢動(dòng)脈病變?cè)缙诙酂o(wú)癥狀，后期則會(huì)出現(xiàn)下肢缺血壞死，是導(dǎo)致患者足部潰瘍及截肢的主要原因［2］。因此，早期診斷及預(yù)防糖尿病下肢動(dòng)脈病變的發(fā)生，對(duì)緩解患者疼痛，提高患者生活質(zhì)量具有重要意義。

目前，臨床上診斷糖尿病下肢動(dòng)脈病變的方法很多，如彩色多普勒超聲診斷、數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)、64排螺旋CT血管造影(computed tomography angiography，CTA)、透視跟蹤技術(shù)三維動(dòng)態(tài)增強(qiáng)磁共振血管造影(three-dimensional digital subtraction angiography，3D CE-MRA)等，但是，仍未找到一種簡(jiǎn)便、有效、廉價(jià)、無(wú)創(chuàng)的診斷方法［3-5］。目前，踝臂指數(shù)作為一種無(wú)創(chuàng)、價(jià)廉又簡(jiǎn)便易行的診斷外周動(dòng)脈疾病的方法被廣泛應(yīng)用于臨床，但是其靈敏度和特異度變化范圍較大，診斷價(jià)值難以確定［6-7］。在糖尿病并發(fā)外周動(dòng)脈疾病的踝臂指數(shù)診斷價(jià)值研究中，其靈敏度變化較大，分別為 20.8%［8］，25.49%［9］，62.9%［10］，91.18%［11］到 100%［12］。近年來(lái)，許多學(xué)者對(duì) ABI預(yù)測(cè)外周動(dòng)脈疾病的價(jià)值做了大量研究，結(jié)果也不盡相同［7］。本研究應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的基本原理與方法，檢索相關(guān)文獻(xiàn)并對(duì)其進(jìn)行Meta分析，旨在評(píng)價(jià)踝臂指數(shù)對(duì)糖尿病合并外周動(dòng)脈疾病的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究檢索了中文和英文公開(kāi)發(fā)表的診斷研究文獻(xiàn)。中文采用“踝臂指數(shù)/踝肱指數(shù)、外周動(dòng)脈疾病/周圍血管病/下肢動(dòng)脈疾病、糖尿病、靈敏度/特異度、診斷價(jià)值”為關(guān)鍵詞，計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBMdisc)、中國(guó)知識(shí)資源總庫(kù)(CNKI)、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP);英文采用“Ankle Brachial Index/ABI/Ankle Arm Index/AAI、peripheral arterial disease/peripheral vascular disease/lowerlimb artery disease、sensitivity/specificity、prognosis”等關(guān)鍵詞查找 Pub med、Web of Science、OVID等數(shù)據(jù)庫(kù)。先篩查糖尿病疾病，進(jìn)一步篩查采用ABI、多普勒超聲或血管造影聯(lián)合診斷PAD的文獻(xiàn)資料，根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步縮小范圍，最后入選8篇文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

仔細(xì)閱讀Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)，嚴(yán)格按照其納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)研究對(duì)象為糖尿病患者，2型糖尿病診斷采用1999年WHO診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)文章中明確說(shuō)明靈敏度與特異度或能夠計(jì)算出靈敏度、特異度;(3)研究中測(cè)量ABI，診斷試驗(yàn)的“金標(biāo)準(zhǔn)”為彩色多普勒超聲;(4)樣本含量明確，具有代表性;(5)能夠獲取文獻(xiàn)全文;(6)研究設(shè)計(jì)合理。

1.3 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)

采用QUADAS方法［13］評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量。剔除重復(fù)發(fā)表、數(shù)據(jù)不完整或無(wú)法計(jì)算靈敏度、特異度的文獻(xiàn)。

1.4 ABI測(cè)定及彩色多普勒超聲

測(cè)定脛后動(dòng)脈、足背動(dòng)脈處收縮壓，取其高值，踝壓/上臂壓即為ABI。根據(jù)SCVIR(Society of Cardiovascular and Interventional Radiology)2002年發(fā)布的標(biāo)準(zhǔn)［14］，ABI≤0.9 為正常，ABI＞0.9 為異常。

彩色多普勒超聲診斷時(shí)，患者采取仰臥位及俯臥位，符合以下診斷標(biāo)準(zhǔn)中的一項(xiàng)即為PAD:動(dòng)脈內(nèi)膜厚度≥1 mm;斑塊(單發(fā)、多發(fā)、彌漫);狹窄。

1.5 方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

根據(jù)診斷性試驗(yàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)QUADAS(Quality Assessment for Diagnostic Accuracy Studies)的14個(gè)條目，逐條進(jìn)行評(píng)價(jià)，分為“是”“否”“不清楚”三個(gè)級(jí)別，由2位評(píng)價(jià)者獨(dú)立評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量，意見(jiàn)不同時(shí)，進(jìn)行討論。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

在診斷性試驗(yàn)中，為了判斷盲法試驗(yàn)的臨床價(jià)值，常將其結(jié)果與金標(biāo)準(zhǔn)診斷的結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，列出四格表［15］，見(jiàn)表 1。

表1 診斷試驗(yàn)四格表Tab.1 Four fold table of diagnostic test

TP(true positives):診斷試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性且金標(biāo)準(zhǔn)判定為“有病”的人數(shù);FP(false positives):診斷試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性且金標(biāo)準(zhǔn)判定為“無(wú)病”的人數(shù);FN(false negative):診斷試驗(yàn)結(jié)果陰性且金標(biāo)準(zhǔn)判定為“有病”的人數(shù);TN(true negative)診斷試驗(yàn)結(jié)果陰性且金標(biāo)準(zhǔn)判定為“無(wú)病”的人數(shù)。

靈敏度(sensitivity，Se)為診斷性試驗(yàn)診斷為陽(yáng)性的病例，在用金標(biāo)準(zhǔn)確定為“有病”的病例中所占的比例，Se=a/D。特異度(specificity，Sp)為診斷性試驗(yàn)檢測(cè)為陰性的病例，在用金標(biāo)準(zhǔn)確定為“無(wú)病”的病例中所占的比例，Sp=d/ND。

似然比(likelihood，LR)為反應(yīng)真實(shí)性的一種指標(biāo)，是同時(shí)反應(yīng)靈敏度和特異度的符合指標(biāo)。陽(yáng)性似然比(+LR)為診斷性試驗(yàn)的真陽(yáng)性率與假陽(yáng)性率之比，陰性似然比為假陰性率與真陰性率之比。

診斷比值比(diagnostic odd ratio，DOR)為陽(yáng)性似然比與陰性似然比的比值，在診斷試驗(yàn)中，該指標(biāo)相當(dāng)穩(wěn)定。

本研究中，按照納入、排除標(biāo)準(zhǔn)篩出符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，根據(jù)meta分析的有關(guān)要求提取四格表中的a，b，c，d組數(shù)據(jù)，進(jìn)行同質(zhì)性檢驗(yàn)，探討異質(zhì)性來(lái)源。首先，采用Spearman相關(guān)系數(shù)法，探討是否存在閾值效應(yīng)。若無(wú)閾值效應(yīng)，則采用 Cochran-Q、Incosistency index方法評(píng)價(jià)非閾值效應(yīng)引起的異質(zhì)性。Cochran-Q檢驗(yàn)方法中，Q值的計(jì)算如下［16］:

2 研究結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)基本情況

初檢篩出相關(guān)文獻(xiàn)343篇，其中中文142篇，英文201篇。根據(jù)研究對(duì)象納入排除標(biāo)準(zhǔn)，刪除重復(fù)發(fā)表、數(shù)據(jù)有誤的文獻(xiàn)，最終，共有8篇文章納入本次meta分析研究，見(jiàn)表2。

入選的8篇文獻(xiàn)發(fā)表于2005至2011年，研究類型包括橫斷面研究、對(duì)照研究，研究共包括884名受試者，其中，1型糖尿病患者2名，2型糖尿病患者869名，非糖尿病患者13名。所有受試者均接受踝臂指數(shù)法和多普勒法測(cè)定下肢動(dòng)脈病變情況。

表2 文獻(xiàn)基本情況Tab.2 General information of included studies

2.2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

采用QUADS對(duì)入選的8篇文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行逐條評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示:疾病發(fā)展偏倚(條目4)、部分參照偏倚(條目5)及混合偏倚(條目7)評(píng)價(jià)為“是”的文獻(xiàn)均占100%，說(shuō)明發(fā)生以上偏倚的可能性較小;疾病譜組成(條目1)評(píng)價(jià)為“是”的文獻(xiàn)占87.5%，可認(rèn)為原始研究中疾病譜代表性較好;選擇標(biāo)準(zhǔn)(條目2)評(píng)價(jià)為“是”的文獻(xiàn)占75%，說(shuō)明發(fā)生偏倚的可能性較小;“金標(biāo)準(zhǔn)”(條目3)評(píng)價(jià)為“是”的文獻(xiàn)占87.5%，能夠確診糖尿病PAD，可認(rèn)為“金標(biāo)準(zhǔn)”尚需在臨床進(jìn)一步推廣使用。多重參照偏倚(條目6)、待評(píng)價(jià)試驗(yàn)的實(shí)施(條目8)及臨床解讀偏倚(條目12)評(píng)價(jià)為“是”的文獻(xiàn)均占62.5%，可認(rèn)為發(fā)生以上偏倚的可能性不大;金標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施(條目9)評(píng)價(jià)為“是”的文獻(xiàn)占75%，可認(rèn)為發(fā)生偏倚的可能性較小。試驗(yàn)解讀偏倚(條目10)評(píng)價(jià)為“不清楚”的文獻(xiàn)占75%，可認(rèn)為發(fā)生偏倚的可能性較大;金標(biāo)準(zhǔn)解讀偏倚(條目11)、難以解釋的實(shí)驗(yàn)結(jié)果(條目13)評(píng)價(jià)為“否”和“不清楚”的文獻(xiàn)占87.5%，可認(rèn)為發(fā)生偏倚的可能性較大;退出病例(條目14)的報(bào)告較差，評(píng)價(jià)為“否”和不清楚的文獻(xiàn)占75%，見(jiàn)圖1。

2.3 meta分析結(jié)果

meta分析結(jié)果顯示，入選文獻(xiàn)的靈敏度范圍為25% ～100%，特異度范圍為75% ～100%。綜合靈敏度為0.85(95%CI為 0.82 ～0.88)，見(jiàn)圖 1，綜合特異度為0.94(95%CI為0.91 ～0.96)，見(jiàn)圖2。

圖1 ABI＞0.9診斷PAD的綜合敏感度的森林圖Fig.1 The forest plot of pooled sensitivity for PAD diagnosed by ABI＞0.9

圖2 ABI＞0.9診斷PAD的綜合特異度的森林圖Fig.2 Forest plot of pooled specificity for PAD diagnosed by ABI＞0.9

經(jīng)Cochran-Q、Incosistency index檢驗(yàn)，本研究存在明顯的異質(zhì)性。診斷試驗(yàn)中，引起異質(zhì)性的重要原因分別為閾值效應(yīng)、非閾值效應(yīng)［20］。采用Spearman相關(guān)系數(shù)方法檢測(cè)是否存在閾值效應(yīng)，Spearman相關(guān)系數(shù)為0.262，P值為0.531，說(shuō)明不存在閾值效應(yīng)。研究間可能存在非閾值效應(yīng)，但納入文章較少，不適合進(jìn)行亞組分析，因此，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Q=17.54，P＜0.05，I2=60.1%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，綜合陽(yáng)性似然比為 9.24(95%CI為4.65～18.39)，見(jiàn)圖 3;Q=256.97，P＜0.05，I2=97.3%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，綜合陰性似然比為0.21(95%CI為0.08 ～0.53)，見(jiàn)圖 4;Q=38.91，P＜0.05，I2=82.0%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，綜合診斷比值比為68.17(95%CI為14.12 ～329.17)，見(jiàn)圖5。

經(jīng)Meta-Disc軟件分析，綜合ROC曲線是不對(duì)稱的，因此選用Moses-Shapiro-Littenber模型來(lái)合并DOR，從而來(lái)擬合綜合ROC曲線。通過(guò)綜合ROC曲線下面積和Q*來(lái)評(píng)價(jià)合并統(tǒng)計(jì)量的效用。

圖3 ABI＞0.9診斷PAD的綜合陽(yáng)性似然比的森林圖Fig.3 Forest plot of pooled positive likelihood ratio for PAD diagnosed by ABI＞0.9

本研究結(jié)果顯示，綜合 ROC曲線下面積為0.971 3，Q*值為 0.921 9，見(jiàn)圖 6，兩者均接近于 1，說(shuō)明，踝臂指數(shù)在診斷糖尿病合并外周動(dòng)脈疾病方面，具有良好的診斷價(jià)值。

圖4 ABI＞0.9診斷PAD的綜合陰性似然比的森林圖Fig.4 Forest plot of pooled negative likelihood ratio for PAD diagnosed by ABI＞0.9

圖5 ABI＞0.9診斷PAD的綜合診斷比值比的森林圖Fig.5 Forest plot of pooled diagnostic odds ratio for PAD diagnosed by ABI＞0.9

圖6 ABI＞0.9診斷PAD的ROC曲線圖Fig.6 SROC plot for PAD diagnosed by ABI＞0.9

3 討 論

進(jìn)行診斷試驗(yàn)研究，關(guān)鍵是要確定金標(biāo)準(zhǔn)，各種篩選方法應(yīng)以金標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)。診斷糖尿病下肢動(dòng)脈病變的金標(biāo)準(zhǔn)為動(dòng)脈造影［21］。然而，動(dòng)脈造影為有創(chuàng)檢查，且造影劑有毒，現(xiàn)在越來(lái)越被磁共振血管造影(MRA)、CT血流造影(CTA)和多普勒超聲檢查等無(wú)創(chuàng)檢查代替。多普勒超聲檢查技術(shù)發(fā)展迅速，特別是超聲血管檢測(cè)的診斷準(zhǔn)確性不斷提高。李鏑等［21］研究表明應(yīng)用彩色多普勒超聲檢查診斷PAD的敏感性和定位準(zhǔn)確性分別為96.0%和87.3%。Alexander等［22］也認(rèn)為，多普勒超聲檢查能準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)下肢動(dòng)脈的解剖學(xué)改變，以動(dòng)脈造影為金標(biāo)準(zhǔn)，其敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為96.9%、96.2%、94.6% 和 97.8%，總準(zhǔn)確率為96%，表明多普勒超聲檢查診斷PAD的敏感度和特異度幾乎與動(dòng)脈造影相當(dāng)。因此，本研究選擇多普勒超聲檢查結(jié)果作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，進(jìn)一步探討ABI≤0.9在糖尿病患者合并外周動(dòng)脈疾病中的診斷價(jià)值。

近年來(lái)，越來(lái)越多的研究者開(kāi)始關(guān)注踝臂指數(shù)與外周動(dòng)脈疾病的關(guān)系的研究以及其診斷價(jià)值的評(píng)價(jià)。2010年，Dachun［7］等對(duì)踝臂指數(shù)診斷下肢動(dòng)脈疾病的靈敏度和特異度的系統(tǒng)評(píng)價(jià)表明，在血管狹窄≥50%的患者中，ABI≤0.9診斷下肢動(dòng)脈疾病的靈敏度、特異度均較高。2013年，他們又對(duì)踝臂指數(shù)診斷下肢動(dòng)脈疾病的診斷價(jià)值做了一項(xiàng)meta分析［23］，結(jié)果表明曲線下面積為0.869 4，說(shuō)明其診斷價(jià)值較高。目前，國(guó)內(nèi)外發(fā)表的文章中，還未找到踝臂指數(shù)對(duì)糖尿病合并下肢動(dòng)脈疾病的診斷價(jià)值方面的研究。因此，本研究通過(guò)檢索文獻(xiàn)，納入了國(guó)內(nèi)外8篇相關(guān)文獻(xiàn)，研究踝臂指數(shù)對(duì)糖尿病合并外周動(dòng)脈疾病的診斷價(jià)值。

本研究meta分析結(jié)果顯示，其綜合靈敏度為85%，綜合特異度為94%，由此可見(jiàn)，踝臂指數(shù)用于糖尿病合并PAD診斷的準(zhǔn)確度、特異度均較高。綜合陽(yáng)性似然比為9.24，提示踝臂指數(shù)診斷試驗(yàn)結(jié)果為陽(yáng)性時(shí)，其疑似為糖尿病外周動(dòng)脈病變的可能性很大;綜合陰性似然比為0.21，提示診斷試驗(yàn)結(jié)果為陰性時(shí)，排除疑似糖尿病合并外周動(dòng)脈病變的可能性較大。綜合診斷比值比為68.17，綜合ROC曲線下面積為0.971 3，接近于1.0，提示踝臂指數(shù)診斷糖尿病外周動(dòng)脈病變的診斷價(jià)值總體較高。各項(xiàng)綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)的異質(zhì)性檢驗(yàn)均提示各研究間存在較大的異質(zhì)性。這可能與各研究樣本量大小、研究對(duì)象患病時(shí)間長(zhǎng)短、年齡分布較大有關(guān)，因此，本研究建議采用ABI診斷糖尿病患者的PAD時(shí)，應(yīng)按照其患有糖尿病的時(shí)間長(zhǎng)短分為若干組，分別進(jìn)行研究。

由于時(shí)間關(guān)系，本研究尚存在一些不足。如入選的文獻(xiàn)大部分都有明確的金標(biāo)準(zhǔn)、疾病譜組成，但是金標(biāo)準(zhǔn)解讀、難以解釋的實(shí)驗(yàn)結(jié)果、退出病例等方面尚存在較大偏倚，在以后的研究中需要多加注意。踝臂指數(shù)診斷糖尿病合并外周動(dòng)脈疾病的靈敏度變化范圍較大，特異度較為穩(wěn)定。這可能與研究對(duì)象的年齡分布、疾病持續(xù)時(shí)間有關(guān)。納入的文獻(xiàn)中，Ena等［17］的研究中患者年齡均在50歲以上，然而隨著年齡逐漸增大，血管彈性逐漸下降，硬度增加，動(dòng)脈血壓升高，踝臂指數(shù)會(huì)受到一定的影響。而且，研究對(duì)象的糖尿病病程范圍較大(1至20年以上)，疾病持續(xù)時(shí)間、嚴(yán)重程度不同，患者的血管彈性、鈣化及狹窄情況不同，通過(guò)測(cè)量踝臂指數(shù)診斷出下肢動(dòng)脈病變的難易程度不同。

綜上所述，本研究表明，踝臂指數(shù)對(duì)診斷糖尿病合并外周動(dòng)脈病變具有一定的診斷價(jià)值，能夠?yàn)榕R床疾病的診斷提供一定的參考依據(jù)。

［1］ 陳若飛，羅文軍，唐博.踝肱指數(shù)和趾肱指數(shù)評(píng)估糖尿病下肢缺血的意義［J］.實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2006，3(5):35-36.

［2］ 童強(qiáng)，徐梓輝，鄭宏庭，等.與DSA對(duì)照評(píng)價(jià)ABI指數(shù)在糖尿病下肢血管病變中的診斷價(jià)值［J］.重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，35(7):1114-1116.

［3］ 趙建喜，李會(huì)超，鹿強(qiáng)，等.64排螺旋CT血管造影診斷下肢動(dòng)脈病變的臨床分析［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2010，13(9):1003-1004.

［4］ 王健全，劉炯鷗.高頻彩色多普勒超聲在糖尿病患者下肢動(dòng)脈病變?cè)\斷中的價(jià)值［J］.中國(guó)藥物與臨床，2011，11(9):998-999.

［5］ 秦紅衛(wèi)，樊長(zhǎng)姝，趙曉梅，等.透視跟蹤技術(shù)3DCEMRA在診斷下肢動(dòng)脈病變中的應(yīng)用［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)影像雜志，2011，12(6):386-389.

［6］ 吳明華，馮靖涵.踝臂指數(shù)與缺血性卒中相關(guān)性的研究進(jìn)展［J］.中華臨床醫(yī)師雜志(電子版)，2012，6(1):133-135.

［7］ Dachun X，Jue L，Liling Z，et al.Sensitivity and specificity of the ankle-brachial index to diagnose peripheral artery disease:a structured review［J］.Vasc Med，2010，15(5):361-369.

［8］ Sahli D，Svensson M，Lidgren J，et al.Evaluation of simple non-invasive techniques for assessment of lower extremity arterial disease［J］.Clin Physiol Funct Imaging，2005，25(3):129-134.

［9］ 張炳英，田向東，張竹鋒.踝、趾臂指數(shù)與下肢動(dòng)脈超聲檢查聯(lián)合診斷2型糖尿病的價(jià)值［J］.寧夏醫(yī)學(xué)雜志，2011，33(10):942-944.

［10］ Parameswaran G I，Brand K，Dolan J.Pulse oximetry as a potential screening tool for lower extremity arterial disease in asymptomatic patients with diabetes mellitus［J］.Arch Intern Med，2005，165(4):442-446.

［11］ 王艷霞.踝肱指數(shù)診斷糖尿病下肢血管病變的臨床意義［D］.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)，2010.

［12］ 李玲.2型糖尿病患者踝肱指數(shù)與下肢動(dòng)脈病變、頸動(dòng)脈內(nèi)膜厚度的相關(guān)性研究［D］.廣西醫(yī)科大學(xué)，2009.

［13］ Penny F W，Marie E W，Anne W R，et al.Evaluation of QUADAS，A Tool for the Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies(update)［J］.Chinese Journal of Evidence-Based Medicine，2007，7(7):531-536.

［14］ Sacks D，Bakal CW，Beatty PT，et al.Position statement on the use of the ankle brachial index in the evaluation of patients with peripheral vascular disease［J］.J Vasc interv Radial，2002，13(4):353.

［15］ 王家良.循證醫(yī)學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010.95-107.

［16］ Deeks JJ. Systematic reviews of evaluations of diagnostic and screening tests.In Egger M，Smith GD，Altman DG(eds).Systematic Reviews in Health Care.Meta-analysis in context.London:BMJ Books;2001:248-282.

［17］ Premanath M，Raghunath M.Ankle-Brachial index by oscillometry:A very useful method to assess peripheral arterial disease in diabetes［J］.Int J Diabetes Dev Ctries，2010，30(2):97-101.

［18］ Ena J，Lozano T，Verdu G，et al.Accuracy of anklebrachial index obtained by automated blood pressure measuring devices in patients with diabetes mellitus［J］.Diabetes Res Clin Pract，2011，92(3):329-336.

［19］ 吳東紅，柳杰，徐濱華，等.踝肱動(dòng)脈比篩查糖尿病下肢周圍血管病變的臨床應(yīng)用［J］.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2011，31(1):57-58.

［20］ 張?zhí)灬?，鐘文?meta-Disc軟件在診斷試驗(yàn)Meta分析中的應(yīng)用［J］.循證醫(yī)學(xué)，2008，8(2):97-108.

［21］ 李鏑，劉振堂.經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療外周動(dòng)脈閉塞性疾病55例［J］.醫(yī)用放射技術(shù)雜志，2002(12):86-87.

［22］ AlexanderJQ， LeosSM， Katz SG. Isduplex ultrasonography an effective single modality for the preoperative evaluation of peripheral vascular disease?［J］.Am Surg，2002，68(12):1107-1110.

［23］ Xu D，Zou L，Xing Y，et al.Diagnostic Value of Ankle-Brachial Index in Peripheral Arterial Disease:A Meta-Analysis［J］.Can J Cardiol，2013，29(4):492-498.