李 進 林佳選 林加鋒

●消融園地

Aglilis NxT鞘支撐下消融左冠狀竇下室性期前收縮2例

李 進 林佳選 林加鋒

大部分特發(fā)性室性期前收縮（PVCs）起源于右心室流出道，少數(shù)起源于左心室流出道及二尖瓣、三尖瓣環(huán)、左心室間隔部附近。部分左冠狀竇下左纖維三角起源的PVCs，經主動脈逆行途徑因消融導管在此處無法貼靠而消融失敗。近期我院2例左冠狀竇下左纖維三角起源的PVCs采用股動脈逆行途徑消融失敗，而采用穿房間隔途徑在Aglilis NxT可調彎鞘管支撐下成功行射頻導管消融術（下稱消融），現(xiàn)報道如下。

例1患者男性，32歲。因反復胸悶、心悸3年，加重半年入院。曾多次在外院行常規(guī)心電圖及動態(tài)心電圖檢查，診斷為PVCs（PVCs總數(shù)47652次/24h）。行經股動脈逆行途徑消融治療失敗。入院體檢：血壓136/92mmHg，心率84次/min，心律不齊，心界向左下擴大，各聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音。血常規(guī)、出凝血時間、常規(guī)生化、甲狀腺功能等檢查均正常，超聲心動描記術提示左心室舒張末期內徑72mm，左心室射血分數(shù)（LVEF）46%。心電圖（圖1）示頻發(fā)PVCs，QRS時間0.17s，其QRS波群在Ⅱ、Ⅲ、aVF及V1～V6主波向上呈R型，aVR、aVL主波向下呈QS型，Ⅰ呈rs型，心電軸右偏，提示PVCs可能起源于左冠狀竇下的左纖維三角。

圖1 例1入院時的心電圖。

消融情況：患者入院后經適當?shù)男g前準備，于入院2d后行心臟電生理檢查及消融術。常規(guī)放置冠狀靜脈竇電極（CS），見CS1,2的V波領先體表心電圖QRS波群達32ms，同時仔細觀察PVCs的QRS形態(tài)，其假性“δ”波時間達67ms，考慮心大靜脈遠端移行區(qū)（前室間靜脈分叉前）PVCs可能性較大，故直接經右股靜脈放置消融導管至心大靜脈遠端進行標測（圖2A、B），結果此處心室電位領先體表心電圖QRS波群32ms，單極電圖呈QS型（圖2C），起搏標測的QRS波群與自發(fā)PVCs 12導聯(lián)完全相同（圖2D），考慮可能為有效靶點；冠狀動脈造影提示此處距其前降支與旋支均有一定距離，可安全進行放電消融。此處以冷鹽水灌注消融導管，預設溫度43°C，能量30W、阻抗300Ω試放電，反復試放電消融無效。

圖2 心大靜脈遠端無效靶點X線影像特征、激動順序、起搏標測。CS9,10.冠狀靜脈竇近端腔內電圖；CS1,2.冠狀靜脈竇遠端腔內電圖；ABL-d.消融導管雙極標測腔內電圖；ABL-s.消融導管單極標測腔內電圖。

隨后經股動脈逆行途徑在主動脈竇（左冠狀竇、右冠狀竇）及左冠狀竇下進行標測，結果左右冠狀竇心室電位無明顯領先，左冠狀竇下心室電位領先體表心電圖QRS波群約26ms，試消融無效。此時考慮通過穿刺房間隔途徑進行標測與消融，經穿刺房間隔置入Aglilis NxT可調彎鞘于左心房，將冷鹽水灌注消融導管在Aglilis NxT鞘的支撐下在左心室進行打彎、旋轉后到達左心室流出道，隨后在X線透視下微調Aglilis NxT鞘的彎度，并將消融導管頭端調整至左冠狀竇下方，此處的心室電位領先體表心電圖QRS波群28ms（圖3A），起搏標測的QRS波群與自發(fā)PVCs完全不同（圖3B），X線顯示消融導管在左冠狀竇下（圖3C、D），此處以冷鹽水灌注消融導管，預設溫度43°C，能量35W、阻抗150Ω試放電，約5.5sPVCs消失（圖4），鞏固消融90s并在其周圍補點消融，術后隨訪2個月無復發(fā)。

圖3 左冠狀竇下有效靶點激動順序、起搏標測及X線影像特征。ABL-1.左冠狀竇下消融導管；ABL-2.心大靜脈遠端消融導管。

例2患者男性，72歲。因反復胸悶、心悸2年，加重2個月入院。曾多次在外院行常規(guī)心電圖及動態(tài)心電圖檢查，診斷為PVCs（PVCs總數(shù)18 693次/24h）。入院體檢：血壓162/90mmHg，心率76次/min，律不齊，心界無擴大，各聽診區(qū)未聞及病理性雜音。血常規(guī)、出凝血時間、常規(guī)生化、甲狀腺功能等檢查均正常。常規(guī)12導聯(lián)心電圖（圖5）示頻發(fā)PVCs，QRS時間0.16s，其QRS波群在Ⅱ、Ⅲ、aVF及V1～V6主波向上呈R型，aVR、aVL主波向下呈QS型，Ⅰ呈rs型，心電軸右偏，提示PVCs可能起源于左冠狀竇下的左纖維三角。

患者入院后經適當?shù)男g前準備，于入院第2天行心臟電生理檢查及消融術。常規(guī)放置CS，同時仔細觀察PVCs的QRS形態(tài)，其假性“δ”波時間達58ms，考慮心大靜脈遠端移行區(qū)（前室間靜脈分叉前）PVCs可能性較大，故直接經右股靜脈放置消融導管至心大靜脈遠端進行標測，結果在前室間靜脈近端標測到其心室電位領先體表心電圖QRS波群30ms，單極電圖呈QS型（圖6A），起搏標測的QRS波群與自發(fā)PVCs 12導聯(lián)完全相同（圖6B），考慮可能為有效靶點。冠狀動脈造影提示消融導管頭端與冠狀動脈前降支相鄰，兩者相距＜0.5cm（圖6C、D），放棄在此處消融放電。

此后經股動脈逆行途徑至主動脈竇（左右冠狀竇）及左冠狀竇下進行標測，結果在左冠狀竇下的左纖維三角標測到PVCs的心室電位領先PVCs體表心電圖QRS波群21ms，此處反復試消融無效；最后經右股靜脈穿刺房間隔置入Aglilis NxT可調彎鞘于左心房，在Aglilis NxT鞘支撐下將消融導管調整至左心室流出道，隨后在X線透視下微調Aglilis NxT的彎度，并將消融導管頭端調整至左冠狀竇下方，此處的心室電位領先體表心電圖QRS波群僅23ms（圖7A），起搏標測的QRS波群與自發(fā)PVC s11導聯(lián)相同（圖7B），X線顯示消融導管在左冠狀竇下（圖7C、D），此處以冷鹽水灌注消融導管，預設溫度43℃，能量35W、阻抗150Ω試放電，約17.5sPVC消失（圖8），鞏固消融90s并在其周圍補點消融，術后隨訪3個月無復發(fā)。

圖4 有效靶點放電時的反應——室性期前收縮放電5.5s后消失。

圖5 例2入院時體表12導聯(lián)心電圖。

討論特發(fā)性PVCs是臨床最常見的室性心律失常，其最常見的起源為右心室流出道，約占60%。其次為左心室流出道、房室環(huán)（三尖瓣環(huán)、二尖瓣環(huán)）、左心室間隔部、主肺動脈干等，消融安全有效。有關左心室間隔部、左心室流出道、心大靜脈遠端移行區(qū)、三尖瓣環(huán)、右心室間隔部、鄰近二尖瓣環(huán)心內膜與心外膜PVCs的消融治療及心電圖特征我們已經作了相關的研究與報道[1-6]，多數(shù)患者安全有效、成功率較高。但起源于左冠狀竇下左纖維三角及左心室前間隔上部左前分支的PVCs有時因心臟的解剖關系，消融導管在此區(qū)域貼靠困難導致消融失敗[7]，此時采用Aglilis NxT可調彎鞘經股靜脈穿刺房間隔途徑進行標測與消融安全有效，提示經股動脈逆行途徑消融失敗的左心室室性心律失常患者，在Aglilis NxT可調彎鞘支撐下經股靜脈穿刺房間隔途徑對這些患者進行標測與消融是一種安全有效的新選擇。

本文兩例患者在心大靜脈遠端進行標測時，其心室電位的領先程度均明顯大于經穿刺房間隔途徑在左冠狀竇下左纖維三角標測時的領先度，且此處起搏的12導聯(lián)心電圖形態(tài)與自發(fā)PVCs完全相同，但例1在心大靜脈遠端消融無效，例2心大靜脈遠端距冠狀動脈前降支很近，放棄在此處放電消融。此后2例均經主動脈逆行途徑在主動脈竇（左右冠狀竇及左冠狀竇下）進行標測與試消融無效，最終經穿刺房間隔途徑在Aglilis NxT可調彎鞘支撐下在左冠狀竇下消融成功（其中例2消融放電17.5sPVCs方消失），提示此方法可能是消融左冠狀竇下左纖維三角起源PVCs的有效方法，對此區(qū)域起源的PVCs患者，若經主動脈逆行途徑標測與消融無效，經穿刺房間隔途徑在Aglilis NxT可調彎鞘支撐下在此區(qū)域進行標測與消融，可能是有效的替代途徑。此外，值得注意的是本文兩例經穿刺房間隔途徑Aglilis NxT可調彎鞘支撐下在此區(qū)域標測的心室電位領先度并不大（均小于心大靜脈遠端的領先度），例1起搏的QRS形態(tài)與自發(fā)PVCs亦明顯不同，但消融放電有效，提示此處激動標測時不應拘泥于其為心室最領先電位，起搏標測亦不應追求與自發(fā)PVCs 12導聯(lián)相同，放電時不必要求PVCs在10s內消失。

圖6 前室間靜脈近端激動順序、起搏標測及X線影像特征。ABL.消融導管。

[1]Li Y C,Lin J F，Li J,et al.Catheter ablation of idiopathic ventricular arrhythmias originating from left ventricular epicardium adjacent to

圖7 左冠狀竇下有效靶點激動順序、起搏標測及X線影像特征。ABL1.左冠狀竇下消融導管，ABL2.左冠狀竇消融導管。

圖8 有效靶點放電時的反應——室性期前收縮放電17.5s后消失。

the transitional area from the great cardiac vein to the anterior interventricular vein[J].Int J Cardiol,2013,167（6）∶2673-2681.

[2]Lian-Pin W,Yue-Chun L,Jing-Lin Z,et al.Catheter Ablation of Idiopathic Premature Ventricular Contractions and Ventricular Tachycardias Originating from Right Ventricular Septum[J].PLoS One,2013,8（6）∶e67038.

[3]Jia L,Yue-Chun L,Kang-Ting J,et al.Premature ventricular contractions originating from the left ventricular septum∶Results of RadiofrequencyCatheterAblationintwentypatients[J].BMC Cardiovascular Disorders,2011,11∶e27.

[4]Yue-Chun L,Cheng Z,Jun H,et al.Catheter ablation of idiopathic premature ventricular contractions and ventricular tachycardias originating from the vicinity of endocardial and epicardial mitral annulus[J].PLoS ONE,2013,8（11）∶e80777.

[5]Yue-Chun L,Wen-Wu Z,Na-Dan Z,et al.Idiopathic premature ventricular contractions and ventricular tachycardias originating from the vicinity of tricuspid annulus∶Results of radiofrequency catheter ablation in thirty-five patients[J].BMC Cardiovascular Disorders, 2012,12∶e32.

[6]Ge B,Ji K T,Ye H G,et al.Electrocardiogram features of premature ventricular contractions/ventricular tachycardia originating from the leftventricularoutflowtractandthetreatmentoutcomeof radiofrequency catheter ablation[J].BMC Cardiovasc Disord,2012，12∶e112.

2014-02-25）

（本文編輯：楊麗）

溫州市重大科研項目（Y2008086）；作者單位：325027溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院心內科；通信作者：林加鋒，E-mail：linjiafeng@medmail.com.cn