王洪杰 楊玉燕

●學(xué)術(shù)爭鳴

關(guān)于《心電與循環(huán)》雜志“肺栓塞樣心電圖改變1例原因探討”一文商榷

王洪杰 楊玉燕

《心電與循環(huán)》雜志2013年第5期第411頁“肺栓塞樣心電圖改變1例原因探討”一文拜讀后，發(fā)覺診斷有待商榷，具體如下。

患者系46歲中年女性，因?qū)m頸癌在全麻下行子宮切除術(shù)，術(shù)前檢查心肺未見異常，手術(shù)順利。術(shù)后患者在輸血、補液過程中突然出現(xiàn)呼吸困難，紫紺，急查心電圖（圖1），后患者出現(xiàn)呼吸停止，心率減慢至30次/min，血壓降至60/20mmHg，隨即心跳呼吸停止，經(jīng)心肺復(fù)蘇搶救成功后床旁X線胸片示雙肺斑片狀、片狀高密度影，考慮系肺泡出血，心電圖如圖2所示。文章作者考慮患者病情變化系一過性肺栓塞所致，認(rèn)為患者存在高血壓、長期服用雌激素、麻醉、手術(shù)等肺栓塞易患因素，心電圖改變提示“肺栓塞”。同時，D-二聚體陽性。兩次胸部CT均未見大面積栓塞表現(xiàn)，但有滲出，考慮為一過性肺栓塞，很快栓子進入末梢或栓子自溶所致。

圖1 患者癥狀出現(xiàn)時的心電圖。

圖2 患者癥狀出現(xiàn)2h后的心電圖。

討論如下：（1）患者圖1心電圖示竇性心動過速、aVR ST段抬高0.1mV，aVL ST段無明顯變化，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V2～V6ST段下斜型壓低0.1～0.4mV，尤以胸導(dǎo)聯(lián)ST段壓低為主，患者中年女性，有長期高血壓病史，有冠心病易患因素，急性心肌梗死，左主干、前三叉一過性閉塞或痙攣不排除。2010年國際動態(tài)心電圖和非侵入心電學(xué)委員會建議6個或更多導(dǎo)聯(lián)廣泛ST段壓低，伴T波倒置，與左主干或嚴(yán)重三支血管病變引起的缺血相關(guān)。AHA/AGGF/ HRS目前推薦：在靜息心電圖上有8個或更多體表導(dǎo)聯(lián)ST段壓低超過0.1mV，伴aVR和（或）V1ST段抬高超過0.1mV是左主干次全阻塞或嚴(yán)重三支血管病變導(dǎo)致心肌缺血的典型表現(xiàn)[1]。Atie等[2]提出左主干病變的另一特征性心電圖表現(xiàn)是V4ST段壓低幅度最大；Taglieri等報道57例左主干狹窄導(dǎo)致非ST段壓低急性冠狀動脈綜合征患者中有24例（42%）aVR ST段抬高，在多變量分析中，aVR ST段抬高≥0.5mV用于診斷左冠狀動脈主干或三支血管病變是一個較肌鈣蛋白更強有力的預(yù)測指標(biāo)。本例患者突然出現(xiàn)呼吸困難，心電圖aVR ST段抬高0.1mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V2～V6等8個導(dǎo)聯(lián)ST段下斜型壓低0.1～0.4mV，尤以V4、V5ST段壓低幅度最大，符合左主干或嚴(yán)重三支血管病變心電圖特點。（2）患者經(jīng)心肺復(fù)蘇搶救成功后床旁X線胸片示雙肺斑片狀、片狀高密影，為急性肺水腫、肺淤血，系急性泵功能衰竭導(dǎo)致急性左心衰竭所致，X線胸片提示急性左心衰支持急性心肌梗死，如為肺栓塞，患者應(yīng)為肺缺血，雙肺斑片狀、片狀高密影難以解釋，如果為肺栓塞，雙側(cè)肺動脈同時栓塞更難解釋。（3）患者雖然兩次D-二聚體檢查陽性，但D-二聚體升高僅能提示體內(nèi)有可能有血栓形成，為排除肺栓塞指標(biāo)，急性心肌梗死時D-二聚體也會升高，不能因D-二聚體升高診斷肺栓塞。（4）患者發(fā)病后未進一步行肺動脈造影及肺動脈CTA檢查，肺栓塞缺乏確診依據(jù)；患者也未行心肌損傷標(biāo)志物檢查，冠狀動脈造影及冠狀動脈CTA檢查，缺乏排除急性心肌梗死依據(jù)。

綜上所述，患者為中年女性，有長期高血壓病史，術(shù)前心電圖檢查無異常，術(shù)后突然出現(xiàn)呼吸困難、紫紺，心電圖出現(xiàn)aVR ST段抬高，aVL ST段無明顯變化，下壁、前壁廣泛ST段下斜型壓低，首先考慮急性心肌梗死、左主干病變，患者心肺復(fù)蘇后X線胸片檢查提示肺水腫、肺淤血時更支持急性心肌梗死診斷，應(yīng)盡快行心肌損傷標(biāo)志物檢查并注意動態(tài)觀察。本例患者心電圖很快恢復(fù)正常，待病情平穩(wěn)后可行冠狀動脈造影或肺動脈造影以明確診斷。本例患者有肺栓塞高危因素，術(shù)后突然出現(xiàn)呼吸困難、紫紺，心電圖出現(xiàn)右心負荷增高表現(xiàn)，需考慮肺栓塞可能，但從患者發(fā)病后臨床表現(xiàn)及心肺復(fù)蘇成功后X線胸片提示急性肺水腫來看更傾向于急性心肌梗死診斷，心電圖演變符合左主干及前三叉病變心電圖特點。至于圖1示心電軸右偏、aVR呈R型、順鐘向轉(zhuǎn)位、右心室電壓增高，考慮與急性左心衰竭，肺水腫導(dǎo)致右心室舒張末期容積增多以及左心室心肌缺血、心肌頓抑導(dǎo)致胸導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良有關(guān)。任何一份心電圖都可以有很多種解釋，但對于一個具體患者只有一種情況，必須結(jié)合患者臨床特征才能做出正確判斷。

編者按

急性肺動脈栓塞是由內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈引起肺循環(huán)障礙所致的一組病理生理綜合征，其發(fā)病率、死亡率及臨床誤診率均高。急性肺動脈栓塞是常見的心血管病急癥，在心血管疾病的發(fā)病率中，病死率僅次于腫瘤和心肌梗死。在美國每年有超過9萬例急性肺動脈栓塞患者住院，死亡率15%，約85%的肺栓塞患者未能得到及時正確的診斷和治療。在我國，臨床肺栓塞亦不少見，誤診率達70%～80%，因未能治療的死亡率高達25%～30%，嚴(yán)重威脅患者的生命。

1935年McGinn和White首先報道肺栓塞的心電圖表現(xiàn)，并發(fā)現(xiàn)肺栓塞經(jīng)典的SⅠQⅢTⅢ現(xiàn)象，但其敏感性僅為8.5%。肺栓塞心電圖表現(xiàn)由于肺動脈栓塞程度、速度和肺動脈痙攣情況不同，呈現(xiàn)多樣性、多變性，但缺乏特異性，實踐表明肺動脈栓塞的心電圖是一把雙刃劍，對診斷肺栓塞既可提供診斷線索又存在誤區(qū)。如將肺栓塞心電圖診斷為冠心病或急性冠狀動脈綜合征，尤其以誤診為右心室心肌梗死多見。當(dāng)栓子累及主動脈、肺動脈致大面積栓塞表現(xiàn)時，臨床上可出現(xiàn)類似心肌梗死的變化，二者均可以引起心輸出量減低，低血壓或休克，出現(xiàn)異常Q波，ST段抬高，T波改變，心電軸右偏，這些變化如出現(xiàn)在下壁導(dǎo)聯(lián)可能誤診為下壁心肌梗死。在V1出現(xiàn)右束支傳導(dǎo)阻滯和ST段抬高有患肺栓塞的可能，但也可見于前間壁心肌梗死伴右束支傳導(dǎo)阻滯。

因此，臨床醫(yī)師要在提高肺動脈栓塞診斷意識的基礎(chǔ)上，仔細分析心電圖變化，肺動脈栓塞心電圖變化多為一過性，持續(xù)時間不長，常在兩周內(nèi)消失，動態(tài)觀察心電圖時序變化，密切結(jié)合臨床及輔助檢查綜合正確判斷，提高心電圖在急性肺動脈栓塞診斷中的應(yīng)用價值，走出肺栓塞診斷的誤區(qū)，本文刊登王洪杰、楊玉燕兩位醫(yī)師撰寫的文章，希望通過爭鳴，大浪淘沙見真金，歷經(jīng)風(fēng)雨顯彩虹。

（吳祥）

[1]吳祥，蔡思宇，葉沈鋒.非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征的心電圖診斷線索[J].心電與循環(huán)，2013,32（5）∶364.

[2]Atie J,Brugada P,Smeets J L,et al.Clinical pressentation and prognosis of left main coronary artery disease in the 1980s[J].Eur Heart J，1991,12（4）∶495-501

2013-11-28）

（本文編輯：楊麗）

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王洪杰，E-mail：wanghongjiedm@126.com