方紅飛 鄭和豪 李 念

心率震蕩對(duì)擴(kuò)張型心肌病并發(fā)潛在惡性室性心律失常的預(yù)測價(jià)值

方紅飛 鄭和豪 李 念

目的探討竇性心率震蕩（HRT）對(duì)擴(kuò)張型心肌病并發(fā)潛在惡性室性心律失常的預(yù)測價(jià)值。方法45例擴(kuò)張型心肌病患者根據(jù)合并的良性或潛在惡性室性心律失常分為良性室性心律失常組（16例）及潛在惡性室性心律失常組（29例），30例健康體檢者作為對(duì)照組，行24h動(dòng)態(tài)心電圖檢查，計(jì)算并比較HRT的震蕩初始值（TO）、震蕩斜率（TS）。計(jì)算TO≥0，TS≤2．5ms/R-R、TO≥0＋TS≤2．5ms/R-R的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值。結(jié)果良性室性心律失常組及潛在惡性室性心律失常組TS[（4．68±3．87）ms/R-R，（2．48±2．76）ms/R-R]顯著低于對(duì)照組[（9．08±5．57）ms/R-R]，TO [（-0．11±3．16）%、（1．17±2．08）%]顯著高于對(duì)照組[（-2．96±3．42）%]，差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01）；潛在惡性室性心律失常組TS低于良性室性心律失常組，TO高于良性室性心律失常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）；TS≤2．5ms/R-R時(shí)，敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值（79．37%、93．48%、88．46%及87．76%）均高于TO≥0（75．86%、82．61%、73．33%及84．44%），TO≥0＋TS≤2．5ms/R-R特異度、陽性預(yù)測值（97．81%、95．24%）最高，敏感度、陰性預(yù)測值（68．97%、83．33%）最低。結(jié)論擴(kuò)張型心肌病患者HRT顯著變鈍，TS可作為擴(kuò)張型心肌病并發(fā)潛在惡性室性心律失常的預(yù)測指標(biāo)。

竇性心率震蕩；擴(kuò)張型心肌?。皇倚孕穆墒С?/p>

竇性心率震蕩（HRT）與心臟惡性事件有密切關(guān)系，在評(píng)價(jià)心臟自主神經(jīng)功能方面較心率變異性（HRV），可更敏感。本文對(duì)擴(kuò)張型心肌病并發(fā)室性心律失?；颊吆驼Ｈ巳旱腍RT指標(biāo)進(jìn)行分析，探討HRT對(duì)擴(kuò)張型心肌病并發(fā)潛在惡性室性心律失常的預(yù)測價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 一般資料選擇2011年1月至2013年1月在我院住院的擴(kuò)張型心肌病患者45例。其中男性32例，女性13例，年齡25～79（55.9±11.0）歲。經(jīng)體檢、胸部X線、超聲心動(dòng)描記術(shù)檢查發(fā)現(xiàn)有心臟擴(kuò)大，臨床排除其他原因所致，并符合WHO擴(kuò)張型心肌病診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)、二度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯和無室性期前收縮者。采用Myerburg分級(jí)分為潛在惡性室性心律失常組（Myerburg B～D級(jí)）29例及良性室性心律失常組（Myerburg A級(jí)）16例。其中潛在惡性室性心律失常組男性21例，女性8例，年齡28～78（56.1±11.0）歲；良性室性心律失常組男性11例，女性5例，年齡25～79（55.6±12.0）歲；選擇30例同期在我院健康體檢者作為對(duì)照組，男性20例，女性10例，年齡30～72（54.7±13.0）歲。經(jīng)病史、體檢、常規(guī)心電圖、超聲心動(dòng)描記術(shù)及血液生化檢查排除器質(zhì)性心臟病、其他重要臟器疾病及動(dòng)態(tài)心電圖記錄無室性期前收縮者。3組性別、年齡比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 方法采用美國美林公司生產(chǎn)動(dòng)態(tài)心電圖記錄儀對(duì)患者進(jìn)行24h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測，經(jīng)3.0版本HRT分析軟件自動(dòng)檢出符合條件的室性期前收縮（室性期前收縮前2個(gè)和后20個(gè)搏動(dòng)均為竇性），并計(jì)算竇性HRT的初始值（TO）和震蕩斜率值（TS）。TO＝（[R-R1+R-R2）-（R-R-1+R-R-2）]/（R-R-1+R-R-2）×100%；TS是分析室性期前收縮后是否存在竇性心律減速，先測量代償間歇后的前20個(gè)竇性R-R間期值為縱坐標(biāo)，R-R間期序號(hào)為橫坐標(biāo)，繪制成R-R間期值分布圖，再用任意連續(xù)5個(gè)序號(hào)的竇性心律R-R間期值計(jì)算并做出回歸線，其中正向的最大斜率為TS結(jié)果。計(jì)算TO≥0，TS≤2.5ms/R-R、TO≥0＋TS≤2.5ms/R-R的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 三組TO和TS指標(biāo)比較見表1。

表1 三組TO和TS指標(biāo)比較

由表1可見，潛在惡性室性心律失常組、良性室性心律失常組TO高于對(duì)照組，TS值低于對(duì)照組，差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01），潛在惡性室性心律失常組TO高于良性室性心律失常組，TS低于良性室性心律失常組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。2.2 TO、TS預(yù)測潛在惡性室性心律失常的價(jià)值見表2。

表2 TO、TS預(yù)測潛在惡性室性心律失常的價(jià)值（%）

由表2可見，以TO≥0、TS≤2.5ms/R-R、TO≥0+TS≤2.5ms/R-R為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行預(yù)測，TS≤2.5ms/ R-R的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值均高于TO≥0，在3個(gè)指標(biāo)中以TO≥0+TS≤2.5ms/R-R特異度、陽性預(yù)測值最高，敏感度、陰性預(yù)測值最低。

3 討論

HRT現(xiàn)象是指在一次室性期前收縮后，竇性心率先加速，隨后減速的雙相漲落式變化[1]。在正常人和低危患者中，存在典型的HRT現(xiàn)象，而在器質(zhì)性疾病存在猝死的高危因素患者，HRT現(xiàn)象鈍化。TO與TS是評(píng)價(jià)HRT的兩個(gè)指標(biāo)，當(dāng)TO＜0時(shí)，表現(xiàn)為室性期前收縮后竇性心律加速的正常現(xiàn)象；當(dāng)TO≥0表現(xiàn)為室性期前收縮后竇性心律無加速的異?，F(xiàn)象；TS＞2.5ms/R-R時(shí)，表現(xiàn)為室性期前收縮后心率有逐漸減速的正?，F(xiàn)象；當(dāng)TS≤2.5ms/R-R時(shí)表現(xiàn)為室性期前收縮后心率無逐漸減速的異?，F(xiàn)象。有研究表明迷走神經(jīng)在HRT發(fā)生的過程中起重要作用，TO和TS具有高度的迷走神經(jīng)依賴性，所以HRT可作為迷走神經(jīng)早期病變的有效指標(biāo)[2-3]。迷走神經(jīng)有心臟保護(hù)作用，可對(duì)抗心律失常的發(fā)生，HRT正常時(shí)，提示這種保護(hù)作用完整，而HRT減弱或喪失則提示這種保護(hù)機(jī)制喪失，預(yù)示著心臟性猝死的危險(xiǎn)性增加。

研究結(jié)果顯示，在擴(kuò)張型心肌病患者，室性期前收縮后的HRT現(xiàn)象明顯減弱，表現(xiàn)為擴(kuò)張型心肌病者的TO值升高，TS值降低，這與國外和國內(nèi)的研究相一致[4]。同時(shí)潛在惡性室性心律失常組較良性組TO增加，TS減小。擴(kuò)張型心肌病患者心室重構(gòu)呈球形，心肌擴(kuò)張、纖維化、心肌感受器末端變形，交感神經(jīng)興奮性增加，迷走神經(jīng)張力減低，隨著心功能惡化自主神經(jīng)受損加重，進(jìn)而造成壓力反射弧的遲鈍，而壓力反射主要是由迷走神經(jīng)介導(dǎo)，從而使HRT減弱或消失；而且其病理過程存在著神經(jīng)內(nèi)分泌體液因素的激活，交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增加，迷走神經(jīng)系統(tǒng)活性受抑制，而HRT具有高度迷走神經(jīng)依賴性，從而使TO值增高，TS值下降。迷走神經(jīng)有抗心律失常作用，構(gòu)成了自主神經(jīng)系統(tǒng)的抗心律失常的保護(hù)作用，當(dāng)迷走神經(jīng)作用減弱和消失時(shí)可能提示這種保護(hù)性機(jī)制已被破壞。自主神經(jīng)平衡的破壞與心臟性猝死有一定的內(nèi)在關(guān)系，而且室性期前收縮本身就有致心律失常的潛在作用，而此后的保護(hù)機(jī)制又受到不同程度的破壞，預(yù)示猝死的危險(xiǎn)將會(huì)增加，這也是HRT預(yù)測病死率和預(yù)后的病理生理基礎(chǔ)[5]。

研究表明HRT在預(yù)測心肌梗死、心肌病、心力衰竭等器質(zhì)性心臟病患者病死率中均有較高的敏感度和特異度[6-8]，在預(yù)測心臟猝死危險(xiǎn)性方面，TS異常較TO異常意義更大[7]。本研究表明雖然TS敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值均高于TO，提示TS是較TO更好的預(yù)測潛在惡性室性心律失常的指標(biāo)，其陽性預(yù)測值更高，聯(lián)合運(yùn)用TO、TS還可提高預(yù)測的特異度和陽性預(yù)測值。

綜上所述，擴(kuò)張型心肌病患者有顯著的HRT變鈍現(xiàn)象，其中合并潛在惡性室性心律失常者更加顯著，TS可作為擴(kuò)張型心肌病并發(fā)潛在惡性室性心律失常的預(yù)測指標(biāo)，聯(lián)合應(yīng)用TO及TS可及時(shí)監(jiān)測心臟自主神經(jīng)功能損害程度，及早預(yù)防惡性室性心律失常的出現(xiàn)，減少心臟性猝死的發(fā)生。

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The value of heart rate turbulence in predicting potentially malignant ventricular arrhythmia in dilated cardiomyopathy patients

FANG Hongfei,ZHENG Hehao,LI Nian.
Department of Electrocardiogram,the People’s Hospital of Quzhou, 324000,China

FANG Hongfei,E-mail:qzfanghongfei@126.com

Objective To investigate the value of heart rate turbulence(HRT)in predicting potentially malignant ventricular arrhythmia(VA)in dilated cardiomyopathy patients．Methods 45 patients with dilated cardiomyopathy were divided into benign VA group(n=16)and potentially malignant VA group(n=29)．30 healthy individuals were included as control group．They underwent 24 h dynamic ECG examination．HRT onset(TO)and turbulence slope(TS)were calculated and compared between groups．The sensitivity,specificity,positive and negative predictive value of TO≥0,TS≤2．5ms/R-R,TO≥0＋TS≤2．5ms/R-R were analyzed．Results TS was significantly lower and TO was higher in benign VA group[(4．68±3．87)%],(-0．11±3．16)%]and potentially malignant VA group[(2．48±2．76)%,(1．17±2．08)%] than that in control group[(9．08±5．57)%,(-2．96±3．42)%](all P＜0．01)．TS was significantly lower and TO was higher in potentially malignant VA group than in benign VA group(P＜0．05)．The sensitivity,specificity,positive and negative predictive value of TS＜2．5ms/R-R(79．37%,93．48%,88．46%,87．76%)were higher than those of TO≥0(75．86%, 82．61%,73．33%,84．44%),respectively．The combination of TO≥0 and TS≤2．5ms/R-R yielded the highest specificity and positive predictive value,but the lowest sensitivity and negative predictive value．Conclusion HRT is impaired in dilated cardiomyopathy patients．TS may be a predictor of potentially malignant VA in patients with dilated cardiomyopathy．

Heartrate turbulence;Dilated cardiomyopathy;Ventriculararrhythmias

2013-07-09）

（本文編輯：楊麗）

324000浙江省衢州市人民醫(yī)院心電圖室

方紅飛，E-mail:qzfanghongfei@126.com