肖 濱 陳愛民 俞子?xùn)| 劉春霞 黃鶴飛 俞海風(fēng) 呂仲蘭

自發(fā)性冠狀動脈夾層2例

肖 濱 陳愛民 俞子?xùn)| 劉春霞 黃鶴飛 俞海風(fēng) 呂仲蘭

自發(fā)性冠狀動脈夾層（SCAD）是一種比較罕見的心血管疾病。主要表現(xiàn)為冠狀動脈內(nèi)膜自發(fā)撕裂或冠狀動脈壁內(nèi)出血造成血管夾層，影響或阻斷冠狀動脈血流，導(dǎo)致不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死或心臟性猝死[1]。本院收治并明確診斷2例SCAD患者，1例選擇介入治療，1例選擇藥物保守治療，治療效果較好，現(xiàn)報道如下。

例1患者男性，50歲。因“突起胸痛伴惡心、嘔吐1h”入院。患者1h前在酒席期間突然出現(xiàn)胸骨中段后悶壓性劇痛，伴惡心、嘔吐，全身大汗，有瀕死感，既往無高血壓、糖尿病史，吸煙約60支/d。急診測血壓165/90mmHg，心率70次/min。心電圖（圖1A）示前壁導(dǎo)聯(lián)（V2～V4）ST段弓背向上抬高、與T波升支融合，心肌損傷標(biāo)志物CK112U/L、CK-MB32U/L、肌鈣蛋白I定量0.2μg/L，考慮“冠心病、急性前壁心肌梗死”，即予阿司匹林、氯吡格雷各300mg嚼服，美托洛爾25mg、厄貝沙坦150mg、阿托伐他汀20mg口服，同時給予硝酸甘油微泵根據(jù)血壓調(diào)整、嗎啡5mg皮下注射等處理后癥狀緩解，病情告知并取得患者以及家屬授權(quán)后，行急診經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）。造影（圖1B）見冠狀動脈前降支近端螺旋型夾層，長約30mm，導(dǎo)致血管真腔閉塞90%，即予病變處支架植入（指引導(dǎo)管EBU3.5、導(dǎo)絲Whisper LS、支架為3.5mm×33mm雷帕霉素藥物洗脫支架），術(shù)后患者胸痛癥狀即明顯緩解，繼續(xù)常規(guī)冠心病Ⅱ級預(yù)防藥物治療，7d后病情穩(wěn)定出院，隨訪半年無心肌缺血事件發(fā)生。

例2患者男性，42歲。因“反復(fù)胸悶伴體力下降1個月”入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈贰⒎冒甭鹊仄狡岸蜇惿程蛊委?，血壓控制在正常范圍，無糖尿病史，吸煙約40支/d。住院后測血壓135/ 70mmHg，心肌損傷標(biāo)志物、胸部CT、胸腹主動脈B超以及腹腔B超均未見明顯異常。心電圖（圖2A）示竇性心律、非特異性ST-T改變（以R波為主的導(dǎo)聯(lián)ST段水平壓低約0.05mV伴T波低平）。超聲心動描記術(shù)示左心室前壁節(jié)段性運動下降、左心室射血分?jǐn)?shù)40%。臨床考慮“冠心病、心功能不全；高血壓病”。予完善相關(guān)準(zhǔn)備工作，住院后第3天行冠狀動脈造影檢查（圖2B）示左冠狀動脈前降支、第一對角支幾乎全程線狀夾層，導(dǎo)致血管真腔閉塞60%左右，心室造影示左心室前壁運動明顯減低。術(shù)后予藥物（阿司匹林、美托洛爾緩釋片、阿托伐他汀片、曲美他嗪片以及氨氯地平片、厄貝沙坦片）保守治療，觀察5d后癥狀穩(wěn)定，隨訪1年心功能穩(wěn)定，無心肌缺血事件發(fā)生。

討論SCAD是一種少見的冠狀動脈疾病，其發(fā)病機制尚不完全清楚，國外文獻(xiàn)報道最常見于圍生期女性，可能與體內(nèi)激素水平改變，動脈壁中層囊性壞死，血管局部炎癥和結(jié)締組織缺陷有關(guān)[2-3]。但本文報道2例均為男性，且有明確吸煙史，提示國人長期攝入大量煙草可能對冠狀動脈血管壁有損蝕作用。此外，胸部外傷、主動脈夾層、劇烈活動及某些藥物濫用也可能為本病的誘因，本文例2在發(fā)病前即有過度用力情況。

目前，冠狀動脈造影和血管內(nèi)超聲（IVUS）是目前診斷SCAD的主要方法。而在我國冠狀動脈造影開展得更為普遍，因此是更重要的診斷方法，常有如下表現(xiàn)[4]：（1）冠狀動脈內(nèi)可見內(nèi)膜分離所形成的薄而透亮的線樣影，該線樣影平行于管腔或呈螺旋形；例2即為此類表現(xiàn)。（2）造影劑充盈假腔，真腔受壓變窄或無改變，假腔內(nèi)造影劑排空延遲或滯留。（3）冠狀動脈管腔內(nèi)孤立的隨血流擺動的內(nèi)膜撕裂片。（4）假腔擴大或血栓形成壓迫真腔，造成血管閉塞，例1即為此類表現(xiàn)。IVUS則能夠顯示冠狀動脈壁和血管腔結(jié)構(gòu)，見到新月形的組織斑塊及其后面的環(huán)形無回聲區(qū)，即可明確夾層的存在[5]。

對于SCAD治療目前國內(nèi)外還沒有指導(dǎo)性的建議，其治療策略主要取決于患者的臨床癥狀及血流動力學(xué)狀況、夾層累及冠狀動脈的位置及數(shù)量、冠狀動脈血流情況等。治療方法主要有藥物保守治療、PCI以及冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）[4]。例1由于夾層導(dǎo)致血管真腔急性嚴(yán)重狹窄，而夾層本身也比較局限，故選擇PCI治療，植入支架覆蓋整個夾層，防止其擴大而穩(wěn)定血管腔。若此類患者選擇藥物溶栓治療，則有可能導(dǎo)致內(nèi)膜下血腫增大繼而使夾層擴大，故對于診斷明確者不推薦；如常規(guī)溶栓治療后病情不緩解或反加重，則需要急診冠狀動脈造影進一步明確血管病變情況[6]。而對于亞急性甚至慢性SCAD，或夾層范圍廣，但血管真腔壓迫不嚴(yán)重者（如本文例2）則多選擇藥物保守治療，一般為冠心病常規(guī)用藥，包括阿司匹林和氯吡格雷、硝酸酯類、ACEI/ARB、鈣離子拮抗劑預(yù)防冠狀動脈痙攣、β受體阻滯劑降低冠狀動脈內(nèi)血流剪切力等，也能取得很好效果。但是，如果SCAD累及左主干或多支血管，血管真腔狹窄嚴(yán)重，則建議行CABG治療。

圖1 例1的心電圖（A）及冠狀動脈造影圖（B）。箭頭示冠狀動脈夾層，下同。

圖2 例2的心電圖（A）及冠狀動脈造影圖（B）。

[1]王天杰,趙杰,楊躍進,等.光學(xué)相干斷層成像技術(shù)在冠心病介入診療中的優(yōu)勢和前景[J].中華心血管病雜志,2011,39（5）：479-480.

[2]Hering D,Piper C,Hohmann C,et al.Prospective study of the incidence,pathogenesis and therapy of spontaneous,by coronary angiography diagnosed coronary artery dissection[J].Z Kardiol, 1998,87（12）：961-970.

[3]Celik S K,Sagcan A,Altintig A,et al.Primary spontaneous coronary artery dissect ion in atherosclerotic patients.Report of nine cases with review of the pertinent literature[J].Eur J Cardiothorac Surg,2001, 20（3）:573-576.

[4]鄭志峰,張國兵.自發(fā)性冠狀動脈夾層研究進展[J].國際心血管病雜志,2009,36（6）：342-345.

[5]周玉杰,William k,趙迎新.冠狀動脈血管內(nèi)超聲的臨床應(yīng)用與實踐[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008：120-150.

[6]Buys E M,Suttorp M J,Morshuis W J,et al．Extension of a spontaneous coronary artery dissection due to thrombolytic therapy[J]. Cathet Cardiovasc Diagn,1994,33（2）：157-160.

2013-07-22）

（本文編輯：馬雯娜）

312500浙江省新昌縣人民醫(yī)院心內(nèi)科

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