田 力 國建真 郭愛武 張彥芳

（河北省衡水市第五人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北 衡水 053000）

青年腦卒中傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素以外的常見病因分析

田 力 國建真 郭愛武 張彥芳

（河北省衡水市第五人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北 衡水 053000）

目的探討青年腦卒中的常見危險(xiǎn)因素以外的病因問題。方法回顧性調(diào)查148例青年腦卒中病歷資料，歸納統(tǒng)計(jì)病因及危險(xiǎn)致病因素，復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，進(jìn)一步探討腦卒中發(fā)病的常見危險(xiǎn)因素以外病因。結(jié)果青年腦卒中最主要的病因是高血壓。其他病因如動(dòng)脈炎、動(dòng)脈夾層、可逆性腦血管收縮綜合征（RCVS）為青年腦卒中的另一重要危險(xiǎn)因素。結(jié)論青年患者應(yīng)重視不明原因的發(fā)熱、頭痛、頸痛等癥狀，及早診斷和治療，避免青年腦卒中事件的發(fā)生。

青年；腦卒中；其他病因；動(dòng)脈炎；頸部動(dòng)脈夾層；可逆性腦血管收縮綜合征

青年腦卒中導(dǎo)致患者高失業(yè)率和高離婚畢，給家庭和社會(huì)帶米沉重的負(fù)擔(dān)。青年腦卒中是指45歲以下成人發(fā)生的腦卒中，西方國家及國內(nèi)報(bào)道的比例分別為5%和13.44%[1]。發(fā)病率高、致殘率高、病死率高使腦卒中已成危害青年人健康和生命安全的嚴(yán)重疾病。為研究青年腦梗死危險(xiǎn)閃素，為治療和預(yù)防青年腦卒中提供指導(dǎo)，我們對(duì)我院2005年1月至2011年6月所收治的148例青年腦卒中患者資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)探討常見危險(xiǎn)因素以外病因如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

男性112例，女性36例，男∶女為3.08∶1，平均年齡36.5歲。所有病例均表現(xiàn)為急性卒中發(fā)作，經(jīng)CT和MRI檢查，確定診斷。缺血性卒中85（男性71例，女性14例）例，占57.4%，出血性卒中54（男性36例，女性18例）例，占42.6%。

1.2 危險(xiǎn)因素

本組有高血壓病91例，有吸煙史58例，脂代謝紊亂82例，糖尿病史19例，心臟病史24例，大量飲酒史78例，有卒中史31例，偏頭痛11例，高同型半胱氨酸45例。各組分布見表1。

表1 危險(xiǎn)因素分析[n（%）]

1.3 病因分析

本組缺血性卒中除9例病因不明外，動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死12例，血管炎8例（結(jié)節(jié)性動(dòng)脈炎2例，感染性血管炎例5例，其他1例），心源性栓塞21例（風(fēng)濕性心臟病2例，房顫19例），偏頭痛性梗死11例，動(dòng)脈夾層3例，RCVS 2例。出血性卒中中，高血壓性50例，血管畸形6例，動(dòng)脈瘤8例，煙霧病4例，凝血機(jī)制障礙例3，病因未明11例。

2 討 論

本項(xiàng)研究顯示一些傳統(tǒng)的腦血管病的危險(xiǎn)因素諸如高血壓、高脂血癥、高Hey血癥、吸煙、飲酒等仍是青年卒中的主要危險(xiǎn)因素，故在缺血性卒中組中動(dòng)脈粥樣硬化是第一位病因，國內(nèi)一項(xiàng)大型研究顯示青年腦卒中患者高血壓病占38%[1]，均顯示高血壓亦是青年卒中的首位危險(xiǎn)因素。本研究出血性卒中組中因高血壓引起的出血占42.8%，是首位原因。腦卒中的病理基礎(chǔ)主要為動(dòng)脈硬化，現(xiàn)已證實(shí)青年時(shí)期動(dòng)脈硬化病變即已開始，30歲以后發(fā)展加快，腦卒中發(fā)病率也隨著迅速上升。本組患者有高血壓病者占66.9%，僅5例是30歲以下患者。

隨著腦卒中發(fā)病率的不斷明顯增高，腦卒中發(fā)病的常見危險(xiǎn)因素越來越多地被認(rèn)識(shí)到。但是近年來，其他原因如動(dòng)脈炎性疾病、動(dòng)脈夾層、可逆性腦血管收縮綜合征等導(dǎo)致青年卒中的病例有增多趨勢(shì)。

2.1 慢性感染雖然已經(jīng)證實(shí)與動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)，但在青年腦卒中中，近期發(fā)生的急性感染才是重要的危險(xiǎn)因素，特別是免疫缺陷患者所發(fā)生的急性感染。感染性血管炎、感染的促凝作用以及感染介導(dǎo)的免疫反應(yīng)是誘導(dǎo)組中的主要機(jī)制[2]。與青年腦卒中發(fā)病密切相關(guān)的感染途徑主要是呼吸道、牙源性和泌尿系感染。常見的病原體有肺炎衣原體、幽門螺桿菌、巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒、乙肝病毒和鉤端螺旋體。各種腦動(dòng)脈炎均可導(dǎo)致局灶性腦缺血或出血，約占青年腦梗死病因的20%。非特異性感染（如嚴(yán)重的扁桃腺炎、淋巴結(jié)炎、伴有全身性癥狀的自身免疫性疾病）及非特異性腦動(dòng)脈炎等均可因?yàn)椴《靖腥竞竽X動(dòng)脈內(nèi)膜發(fā)生變態(tài)反應(yīng)性炎癥而使管腔狹窄和閉塞。感染負(fù)荷指數(shù)代表病原體的數(shù)量，有研究發(fā)現(xiàn)該指數(shù)與卒中的風(fēng)險(xiǎn)成正比。

2.2 腦動(dòng)脈夾層（CAD）是大約2.5%的所有卒中患者的潛在機(jī)制，是青年缺血性卒中的重要原因，有研究報(bào)道約占青年缺血性卒中的20%[3]，是年齡＜45歲卒中患者的第二主要病因[2]，占不到45歲卒中患者的20%。在CAD患者中，頸內(nèi)動(dòng)脈夾層（internal carotid artery dissection，ICD）較椎動(dòng)脈夾層（vetebral artery dissection，VAD）更常見。頸內(nèi)動(dòng)脈夾層可表現(xiàn)為頭頸部疼痛、腦神經(jīng)麻痹，50%～95%的患者有腦和視網(wǎng)膜缺血癥狀；20%的患者可無任何先兆而發(fā)生缺血性卒中。頸部疼痛及頭痛是CAD最主要的特征，也可以是唯一的臨床表現(xiàn)。通常在腦及視網(wǎng)膜缺血癥狀出現(xiàn)前數(shù)小時(shí)或數(shù)天出現(xiàn)，而動(dòng)脈粥樣硬化性卒中出現(xiàn)的頭痛一般會(huì)伴隨或在神經(jīng)功能缺損后出現(xiàn)，這是二者重要的鑒別點(diǎn)之一[4]。椎動(dòng)脈夾層早期癥狀不典型，可有頸后疼痛，90%有腦缺血癥狀。數(shù)字減影全腦血管造影是診斷頸部夾層動(dòng)脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn)。動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的確診應(yīng)當(dāng)看到動(dòng)脈內(nèi)壁的夾層腔（雙腔征），但實(shí)際DSA很少見到夾層的二重管腔構(gòu)造，這可能與目前造影時(shí)對(duì)比劑的高壓快速注射有關(guān)。臨床上常見的有不規(guī)則進(jìn)展的閉塞狹窄像或擴(kuò)張和狹窄混雜的不規(guī)則內(nèi)腔像、尖端細(xì)的閉塞、夾層腔與血管腔交界像、遠(yuǎn)端栓塞性閉塞等。動(dòng)脈壁肥厚、排空的減少或消失等也提示為動(dòng)脈夾層。CAD的DSA診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①夾層動(dòng)脈直接征象（包括雙腔征、雙向血流和晚期動(dòng)脈顯像對(duì)比劑夾層內(nèi)滯留）可確診；②僅有間接征象（包括動(dòng)脈管腔呈線珠狀或呈波紋狀或呈線樣征、管腔呈火焰狀、鼠尾狀閉塞），高分辨MRI可直接觀察到二重管腔和夾層腔內(nèi)血腫，故十分有用，T2加權(quán)軸位攝像檢出率高，可觀察到血管腔偏心性狹窄或周邊新月形血腫（新月征）、夾層血管全程信號(hào)增強(qiáng)等。③僅有間接征象，頸部血管二維超聲排除動(dòng)脈脈粥樣硬化，DSA排除血管痙攣和動(dòng)脈炎可確診。如果假腔內(nèi)為陳舊血栓，沒有血流通過，夾層內(nèi)未滯留對(duì)比劑，那么有可能為陰性，這時(shí)我們請(qǐng)有經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師反復(fù)動(dòng)態(tài)觀察超聲影像變化，對(duì)我們臨床的確診，亦有決定意義[5]。Rubinstein等[6]發(fā)現(xiàn)CAD與以下風(fēng)險(xiǎn)因素有強(qiáng)聯(lián)系：主動(dòng)脈根部直徑＞34 mm、偏頭痛、頸總動(dòng)脈心臟周期過程中相對(duì)直徑的變化和在頸部推拿療法中小的創(chuàng)傷。目前生活中頸部外傷后出現(xiàn)卒中的青年患者，應(yīng)早期完善血管影像學(xué)檢查，明確病因。

2.3 可逆性腦血管收縮綜合征（RCVS）是指由于可逆性、節(jié)段性腦動(dòng)脈收縮-舒張異常所引起的一組癥狀。1988年由Call和Fleming首次報(bào)道。RCVS以女性多見，發(fā)病年齡在45歲左右，是青年腦卒中的一種重要病因。RCVS的臨床表現(xiàn)特異性較低，多以嚴(yán)重的頭痛或偏頭痛為首發(fā)癥狀，20%伴有局灶性神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)，癥狀多在1～3個(gè)月內(nèi)自愈。出血性RCVS的發(fā)病年齡大，女性更多見，腦脊液多有異常，CT或MRI異常出現(xiàn)也早。腦葉出血可單發(fā)亦可多發(fā)，典型病灶常分布在分水嶺區(qū)，可能為梗死后的再灌注損傷造成，診斷需要血管造影。肯定的誘發(fā)因素包括服用血管收縮藥物及妊娠。由于顱內(nèi)血管受交感神經(jīng)傳入纖維的支配來調(diào)節(jié)血管張力，交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)功能失調(diào)可能是導(dǎo)致雷擊樣頭痛和誘發(fā)RCVS的主要原因，交感神經(jīng)功能失調(diào)的發(fā)生通常與服用特殊藥物、妊娠、產(chǎn)后及其他少見情況如顱腦創(chuàng)傷和代謝紊亂等因素有關(guān)[7]。診斷標(biāo)準(zhǔn)：①超急性起病的嚴(yán)重不能忍受的累計(jì)樣頭痛，可伴有或無神經(jīng)系統(tǒng)缺損的癥狀體征；②腦脊液正?；蚧菊＃虎叟懦渌虻念^痛；④影像學(xué)提示節(jié)段型的狹窄，呈“串珠樣改變”；⑤2個(gè)月證實(shí)血管狹窄可逆，復(fù)查血管造影顯示完全或者接近完全緩解[8，9]。發(fā)病48 h內(nèi)給予鈣離子拮抗劑尼莫地平能夠緩解爆炸樣頭痛，但對(duì)并發(fā)癥沒有肯定療效。應(yīng)常規(guī)進(jìn)行經(jīng)顱多普勒（TCD）超聲檢查，以了解是否存在腦血管痙攣并應(yīng)進(jìn)行轉(zhuǎn)歸的隨訪。

總之，青年腦卒中的發(fā)生是多重危險(xiǎn)因素單獨(dú)或共同作用的結(jié)果，而少見病因如血管炎、動(dòng)脈夾層、可逆性腦血管收縮綜合征等病因?qū)е履X卒中，近年來有逐步增加的趨勢(shì)，也應(yīng)引起高度重視。同時(shí)在青年人群中開展健康教育，改變不良生活方式，有效控制腦卒中的危險(xiǎn)因素是預(yù)防腦卒中發(fā)生的重要手段。

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Analysis of Cause And Risk Factors in Young People With Apoplexy

TIAN Li, GUO Jian-zhen, GUO Ai-wu, ZHANG Yan-fang
(Department of Neurology, The Fifth Hospital of Hengshui, Hengshui 053000, China)

Young people; Stroke; Other cause; Risk factors; Caritid artery dissection(CAD); Reversible cerebralvasoconstriction syndrome(RCVS)

R743.3

B

1671-8194（2014）21-0073-02

[Absract]ObjectiveTo study the cause and risk factors in young people with apoplexy.Methods148 case, the clinical date of 148 case of stoke whose ages were 18-45 were resrospectively analized.ResultsThe main cause of young people with appolexy is hypertension.Other cause, such as arteritis, caritid artery dissection(CAD), reversible cerebralvasoconstriction syndrome(RCVS), will be another important risk factors.ConclusionThe young people with appolexy should think high of who has the equivocal symtom such as, febrile, headache, and cervicodynia, to diagnose and cure as soon as possible and refrain from.