劉仁濟(jì)

[提要] “先看病、后付費”診療模式在試點過程中，不同的主體扮演著不同的角色，受各自阻滯因素的影響存在著不同的利益選擇。新模式要想進(jìn)一步的推廣需要一系列配套政策的跟進(jìn)，因地制宜，不可急于求成。

關(guān)鍵詞：“先看病、后付費”；試點推廣；阻滯因素；政策建議

中圖分類號：R197.1 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

原標(biāo)題：“先看病、后付費”診療模式推廣的阻滯因素分析及政策建議

收錄日期：2014年3月5日

一、引言

“看病難、看病貴”已經(jīng)演變成現(xiàn)今社會的一大頑疾，是從政府到普通百姓都時刻關(guān)注的民生話題。目前衛(wèi)生部公布的一項調(diào)查研究表明，由于“看病難、看病貴”的現(xiàn)實，我國有接近半數(shù)居民有病不醫(yī)治；在現(xiàn)今“先交錢，后看病”的預(yù)付費就診模式下，有近30%的患者被高額的住院費擋在了醫(yī)院大門之外。特別是當(dāng)貧困群眾患重病、急癥時往往在短時間內(nèi)很難籌集大額的押金，因為“門檻費”耽誤了救治的最佳時機(jī)，這也是現(xiàn)今醫(yī)療事件多發(fā)，醫(yī)患關(guān)系緊張的一個重要原因。

對于普通百姓而言，關(guān)鍵在于降低其醫(yī)療衛(wèi)生開支。據(jù)相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，群眾個人衛(wèi)生支出的絕對數(shù)呈現(xiàn)出金額大、持續(xù)上升的趨勢，2009～2011年個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出絕對數(shù)分別為6，571.20元、7，051.29元、8，465.28元，患重大疾病導(dǎo)致“因病致貧、因病返貧”的幾率大大提升。為響應(yīng)公立醫(yī)院改革，2010年山東省濟(jì)寧市兗州率先試點“先看病、后付費”這一新型診療模式，“先看病、后付費”實施一年后，兗州市中醫(yī)院平均每月門診量、住院量分別上升到1.8萬人次和1，350人次，同比增加176%，醫(yī)院業(yè)務(wù)收入增長近130%。目前“先看病、后付費”已經(jīng)在河北、河南、山東、江西等20多地先后試行，正在積累相關(guān)經(jīng)驗。

“先看病、后付費”診療模式的試點引起了廣泛的關(guān)注和討論，相關(guān)學(xué)者對新模式的推行提出了自己的見解。濟(jì)寧市政協(xié)陳穎（2013）在探索“先看病、后付費”的最佳方法時認(rèn)為，新模式將倒逼醫(yī)保制度改革，通過形成一個倒逼機(jī)制，倒逼政府部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)再造流程提高運作效率，新模式推廣要循序漸進(jìn)、由易到難。新模式大受老百姓的歡迎，究其原因，孫建方教授（2013）認(rèn)為，新模式不是簡單的就診流程次序顛倒，更標(biāo)志著醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性本質(zhì)的回歸，彰顯人性化的同時也緩解了醫(yī)患關(guān)系緊張局面。劉建華（2013）提出，在貧困群體中推行新模式必要且可行。王敏、蘭迎春等（2012）基于“有德推行定”認(rèn)為新模式最大的風(fēng)險就是道德風(fēng)險。鮑義志（2013）認(rèn)為，國家要建立一個基金庫形成機(jī)制保障。中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院孫建方教授（2013）認(rèn)為，先看病后付費可引入第三方支付方式醫(yī)院向第三方支付一定的費用如果發(fā)生欠費由第三方支付的建議，湖南省衛(wèi)生廳張?。?013）提出三方面的保障措施，首先，進(jìn)一步提高醫(yī)療保障水平；其次，加強(qiáng)誠信體系建設(shè)；最后，建立救助基金。（表1）

二、阻滯因素分析

衛(wèi)生部倡導(dǎo)在有條件地區(qū)開展試點。對此，下文筆者試圖從政府部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及患者三方角度分析影響“先看病、后付費”診療模式試點推廣的阻滯因素，闡述新模式在推廣過程中想要“叫好又叫座”，仍需詳細(xì)的相關(guān)配套措施來加以保障實施。影響“先看病、后付費”診療模式試點推廣的因素見圖1。（圖1）

（一）政府部門

1、補(bǔ)償機(jī)制。新模式下如果醫(yī)保資金“亮紅燈”，必然影響醫(yī)院的正常運行，甚至?xí)霈F(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為保住自身利益限制收治住院病人的數(shù)量情況。多年以來，在市場化運作的條件之下，財政補(bǔ)貼杯水車薪，“以藥養(yǎng)醫(yī)”自然就成了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的救命稻草。既要肅清“以藥養(yǎng)醫(yī)”的體制弊端，又想保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正常運轉(zhuǎn)，政府的補(bǔ)償投入就顯得尤為關(guān)鍵。

2、醫(yī)保覆蓋面和報銷比例?！跋瓤床?、后付費”以醫(yī)療保障制度為依托，關(guān)鍵在于社保兜底實現(xiàn)醫(yī)保全覆蓋，大幅度提高醫(yī)保報銷比例。覆蓋面越廣，醫(yī)療費用實際的報銷水平就越高，推廣的可行性就越好。目前，在各地推行試點的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，大多數(shù)是縣級以下的基層醫(yī)院。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，目前在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院可以報銷90%，在縣級醫(yī)院可以報銷75%，市級醫(yī)院可以報銷50%，在省級醫(yī)院或跨省醫(yī)療報銷比例就更低。

3、醫(yī)保結(jié)算聯(lián)網(wǎng)。上文提到由于報銷比例低，新模式在大醫(yī)院推行存在一定的難度；與此同時，一個地區(qū)一個網(wǎng)的現(xiàn)象普遍存在，甚至有在同一個省市之間還都不能實現(xiàn)相互結(jié)算，更不用說實現(xiàn)醫(yī)保和全國財政機(jī)構(gòu)的全國聯(lián)網(wǎng)，全國各地的醫(yī)療資源分布不均、不對稱導(dǎo)致了越來越多的異地就醫(yī)，醫(yī)保結(jié)算存在很大的難度。

（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)

1、墊付資金壓力。患者在新模式下就醫(yī)，先由醫(yī)院墊付資金。就目前試點的效果來看，試點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院患者人數(shù)迅速增加，這勢必會刺激院方在耗材和藥品等方面的開支。不斷增長的墊資壓力想要得到緩解需要醫(yī)療保障部門及時地進(jìn)行結(jié)算。2011年山東省濟(jì)寧市有200多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行了新模式，醫(yī)療機(jī)構(gòu)累計墊付資金達(dá)到10.07億元，到了2012年全省試點醫(yī)院累計墊資63.46億元，醫(yī)保部門無法做到及時結(jié)算，特別是中醫(yī)醫(yī)院以及鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算與墊付資金比僅分別為0.06和0.38，院方承擔(dān)著巨大的經(jīng)濟(jì)運行壓力。

2、欠費風(fēng)險。報銷的比例不高，自然患者自付的部分也就不低，尤其貧困線以下的患者在近年來醫(yī)療費用飛速上漲，大醫(yī)院醫(yī)療費用高、異地就醫(yī)患者人員構(gòu)成復(fù)雜，個人支付能力差的背景下，選擇逃費時有發(fā)生。2012年山東省開展新模式試點的醫(yī)院累計欠費1，253萬元。根據(jù)衛(wèi)生部的估算，全國的“三無”病人每年的欠費總額多達(dá)30億～40億元，病人欠費現(xiàn)象難以杜絕，畢竟“先看病、后付費”診療模式不等同于做公益。

（三）患者

1、服務(wù)對象的選擇。該模式既然帶有一定的公益性，就應(yīng)該惠及全體國民。從表1中的服務(wù)對象選擇上看，目前該模式的服務(wù)對象主要局限于城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保病人、新農(nóng)合病人和“三無”病人，而對于醫(yī)保報銷范圍之外的無醫(yī)保、無新農(nóng)合病人，特別是像農(nóng)民工隊伍這樣低收入的自費群體只能采取舊的付費方式，他們所處的大城市醫(yī)院醫(yī)療費用高、欠費的風(fēng)險大，新模式在服務(wù)對象的選擇上一定程度上保護(hù)了醫(yī)院但也在無形中把農(nóng)民工一類的困難群體排斥在外。endprint

2、個人誠信水平。國民的誠信水平越高，推行的可行性越好。我國的誠信水平低，個人誠信體系建設(shè)落后，“先看病、后付費”模式的推廣需要醫(yī)患雙方相互信任。醫(yī)院要向患者提供高質(zhì)量、高效率的服務(wù)；患者也需要配合醫(yī)院及時的繳清自己的醫(yī)療費用，控制自身惡意欠費的傾向。所謂惡意欠費，是指病人享受醫(yī)療服務(wù)，占有醫(yī)護(hù)人員的勞動及消耗醫(yī)療物化勞動，而不承負(fù)醫(yī)療費用的一種經(jīng)濟(jì)關(guān)系。

三、對策與措施

（一）設(shè)立財政專項資金，建立“周轉(zhuǎn)金預(yù)撥制度”。為了保障試點醫(yī)院資金的有效運轉(zhuǎn)，緩解其經(jīng)濟(jì)壓力，政府醫(yī)保部門有必要設(shè)立財政專項資金建立“周轉(zhuǎn)金預(yù)撥制度”。新農(nóng)合以及醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以以前一個年度與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的月平均結(jié)算金額為參照，給“先看病、后付費”的試點醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)撥一個月的金額作為其周轉(zhuǎn)金，到了年終時多退少補(bǔ)?，F(xiàn)在異地就醫(yī)往返于不同城市，報銷手續(xù)繁雜，患者自己要墊付費用。要解決這一難題需要設(shè)計一個醫(yī)療保險異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算系統(tǒng)。

（二）擴(kuò)大醫(yī)保制度覆蓋率和報銷比例?！跋瓤床　⒑蟾顿M”是建立在醫(yī)保制度之上，所以醫(yī)保制度的覆蓋率以及報銷比例就成為了能否最大范圍推廣的關(guān)鍵。如果按照原計劃到2015年全國醫(yī)保覆蓋率能夠達(dá)到75%，報銷比例得到大幅提升，那么即便出現(xiàn)惡意欠費和逃費的現(xiàn)象，醫(yī)院也只損失25%，足夠保住成本。但這也就要求醫(yī)保部門要和醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行及時的結(jié)算，緩解院方經(jīng)濟(jì)運行壓力。

（三）強(qiáng)化個人征信系統(tǒng)配套措施。世界各地的“先看病、后付費”已經(jīng)是司空見慣，比如香港的公立醫(yī)院實行包干制付費，日本采取全民健康保險制度以及美國的健康保險計劃，他們的共同點在于都依靠完善的社會信用體系支撐。政府部門可以出面與當(dāng)?shù)蒯t(yī)保機(jī)構(gòu)協(xié)商，醫(yī)院可以嘗試開通不良記錄預(yù)警模塊，將患者惡意拖欠費用的信息錄入系統(tǒng)。

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