張瑞紅，馬亞潔，王葉

（河北省唐縣人民醫(yī)院，河北 唐縣 072350）

·護理研究·

根本原因分析法在某二級綜合醫(yī)院護理不良事件中的應用實踐

張瑞紅，馬亞潔，王葉

（河北省唐縣人民醫(yī)院，河北 唐縣 072350）

目的 通過根本原因分析法（RCA）分析某二級綜合醫(yī)院的護理不良事件，進行原因分析并制定相應對策。方法對2013年某二級綜合醫(yī)院上報醫(yī)院的49例護理不良事件匯總行RCA分析。結果 護理不良事件前四位分別是墜床、跌倒、燙傷等意外事件，非計劃性拔管，輸液不良反應，藥物外滲；發(fā)生不良事件相對較多的科室為普外科、新生兒科、重癥監(jiān)護室、產(chǎn)科；5年以下低年資護士發(fā)生不良事件占66.4%。結論 應加強年輕護士的培訓，做好高危病人的評估，加強管路管理，減少意外事件的發(fā)生，以提升護理安全。

二級醫(yī)院；護理不良事件；根本原因分析法

護理不良事件是指與護理相關的損傷，在診療護理過程中任何可能影響患者的診療結果、增加患者痛苦和負擔并可能引發(fā)護理糾紛或事故的事件[1]?；颊甙踩珕栴}已經(jīng)成為一個全球性的公共衛(wèi)生問題，美國有關方面研究發(fā)現(xiàn)，4%的住院患者遭受不同程度的不良事件的傷害，而據(jù)英國統(tǒng)計，住院患者不良事件的發(fā)生率為10%[2]。衛(wèi)生事業(yè)和科技的發(fā)展并不能自然地減少或降低不良事件的發(fā)生率，加強不良事件的管理，以減少其發(fā)生勢在必行。而根本原因分析法（RCA）通過對不良事件的原因分析，達到整個系統(tǒng)及過程的改善，已經(jīng)在國內(nèi)醫(yī)療界得到廣泛的應用。某二級綜合醫(yī)院將其應用于護理不良事件的管理中，收到良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集某二級綜合醫(yī)院2013年度上報的護理不良事件，共計49例，涉及21個科室。

不良事件按事件的嚴重程度分4個等級（中國醫(yī)院協(xié)會分類）。（1）警告事件：指造成患者死亡或永久性功能喪失。（2）不良事件：因診療活動造成患者機體與功能損害。（3）未造成后果事件：雖有錯誤的事實，但未給患者機體與功能造成任何損害。（4）隱患事件：未形成事實[2]。

1.2 研究方法

對某二級綜合醫(yī)院2013年度所報護理不良事件49例匯總分析。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用頻數(shù)、百分比等方法描述一般資料，分析發(fā)生原因與護士護理工作年限的關系、不良事件類型。

2 結 果

2.1 護理不良事件分類和患者損傷結局

49例不良事件中，警告事件2例（4.1%），右股骨粗隆間骨折1例，床檔夾傷患兒手指1例；不良事件7例（14.3%），均為墜床、跌倒、燙傷等意外傷害，造成患者下肢、腳等部位的Ⅱ度燙傷，造成頭皮血腫等；未造成后果的事件35例（71.4%），其中非計劃性拔管14例，藥物外滲5例，靜脈炎、局部血腫等9例，皮損、壓瘡5例，抽血錯誤和C型臂故障致手術延遲各1例；隱患事件3例（6.1%），均為宣教不到位或服務問題引發(fā)的投訴。見表1。

表1 不良事件分類情況

2.2 不良事件所涉護士工作年限分布情況

2013年度上報的49例護理不良事件共涉及護理人員137人，其工作年限分布情況見表2。

表2 不良事件所涉護士工作年限分布情況

2.3 不良事件發(fā)生節(jié)點

從發(fā)生節(jié)點上看，非計劃性拔管與跌倒、墜床等對患者傷害較大的事件多發(fā)生在夜間、凌晨或晨起時，此時患者意識狀態(tài)較模糊、陪護人員易處于深睡眠階段，而此時護理人力也是最為薄弱的時段。

3 護理不良事件原因分析及護理對策

3.1 不良事件發(fā)生原因

3.1.1 不能將核心制度與日常臨床護理工作相聯(lián)系

護理人員認識不到核心制度的重要性，在日常臨床護理工作中未嚴格執(zhí)行核心制度，如患者身份識別制度、查對制度、分級護理制度、交接班制度等。因不認真執(zhí)行各種查對制度而出現(xiàn)的不良事件仍占較高比例，具體表現(xiàn)在加藥時查對不嚴，致使給患者加錯液體，抽血時不查對化驗單給錯誤的患者抽血。沒有嚴格按照分級護理制度對患者觀察和巡視，沒有認真落實患者交接班制度，健康教育沒有告知清楚，如：不按時巡視病房，觀察病情不仔細，護理措施不到位。

3.1.2 未嚴格遵守或簡化操作規(guī)程

高危藥物或高滲藥物仍從外周靜脈給藥，高滲藥物稀釋不夠，滲透壓過高給血管造成刺激引發(fā)靜脈炎，出現(xiàn)輕微異常時不及時采取措施。工作隨意性太強，隨意簡化工作流程，導致加藥錯誤、液體多輸或少輸。

3.1.3 低年資護理人員經(jīng)驗不足、預見性差

由于低年資護士較多，工作經(jīng)驗不足，對一些?？浦R、基本常識、操作規(guī)程掌握不牢固，工作流程不熟悉，查對制度落實不認真，不能預料哪些患者可能發(fā)生哪些問題或識別高?；颊?，對有可能發(fā)生的不良后果無預見性。

3.1.4 科學管理缺失且人力安排不當

護理管理人員自身管理能力有限，忙于日常事務性工作，質(zhì)量控制與管理敷衍了事，不會應用科學的管理工具如:品管圈、PDCA循環(huán)、失效模式分析等進行不良事件的管理，對薄弱環(huán)節(jié)管理缺失，不能做到護理質(zhì)量的持續(xù)改進。對一些經(jīng)常犯的錯誤重視程度不夠，如：靜脈炎的防范、高危藥物的應用、高?；颊叩淖R別等。因醫(yī)院規(guī)模急速擴展，人力緊缺，短期內(nèi)引進大量低年資護理人員充實到一線護理崗位中。新上崗護士培訓不到位，在?？浦R未掌握牢固的情況下急于安排單獨值班，致使出現(xiàn)年輕護理人員值班時不能正確處理中心靜脈導管堵塞、鎮(zhèn)靜與約束不到位而致患者自行拔管等情況。另外夜間或晨起時人力配置不足，也是導致不良事件發(fā)生的重要因素。

3.1.5 高?；颊哧P注不足

從患者因素來看，多發(fā)生在高齡患者；性別以男性居多，尤其是非計劃性尿管拔除，全部為男性；病情多為腦出血微創(chuàng)術后、呼衰、上消化道出血、CO中毒、農(nóng)藥中毒、肺部感染、顱腦損傷、股骨骨折、截肢術后等，此類患者相對其他患者易出現(xiàn)墜床、跌倒、難免性壓瘡、高危藥物外滲等不良事件。從病情上分析患者多有活動力障礙、意識異于常人，有的使用著鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛劑。

3.2 預防護理不良事件發(fā)生對策

3.2.1 落實核心制度并改進工作流程

認真學習十四項核心制度，嚴格執(zhí)行各類查對制度，嚴格執(zhí)行各項工作或操作流程，出現(xiàn)問題后及時查漏補缺，改進流程或流程再造，如重新制定靜脈加藥、抽取血標本、換液等的流程，每一步都有統(tǒng)一規(guī)范的要求，不得隨意增減。嚴格執(zhí)行分級護理制度，加強巡視，密切觀察患者病情變化，做好交接班。

3.2.2 應用科學工具減少不良事件發(fā)生

護士長加強管理，將科學的工具應用于不良事件的管理中，如基于JCI標準和國際患者安全目標制定護理質(zhì)量管理目標及實施方案，包括準確確認患者身份,醫(yī)護人員的有效溝通,高危藥物使用安全,降低醫(yī)院感染的風險，降低患者墜床跌倒所致傷害的風險等[3]。做好精細化管理，對各類物品定期檢查維修、保養(yǎng)，保證功能良好，保持最佳備用狀態(tài)。

3.2.3 做好評估并制定相關的防范流程嚴格遵守

全院范圍內(nèi)培訓強化墜床、跌倒、非計劃性拔管、壓瘡的高危因素，做好評估，高危患者有記錄，制定詳細的防范流程并與家屬做好溝通。對老、幼、昏迷患者按需要加防護欄，對躁動患者科室應酌情應用安全約束帶或床檔防止墜床，懸掛安全警示卡，防止因護理人員疏忽大意而發(fā)生意外。各項護理措施實施到位，健康教育達到預期效果，防止墜床、跌倒、燙傷、壓瘡的發(fā)生，降低護理風險。

3.2.4 合理安排人力并加強低年資護士培訓

在臨床工作中，低年資護士因知識欠缺、經(jīng)驗不足，缺乏對高危因素的認識而致不良事件頻發(fā)，同時醫(yī)院存在護患配比不足，缺乏足夠仔細的評估、溝通與巡視時間，溝通不良已經(jīng)成為醫(yī)院不良事件的主要原因之一[4]。所以對低年資護士給予更多的關注，除培訓她們專業(yè)知識外，還要進行法律法規(guī)的培訓，提高其風險意識。另外醫(yī)院管理層也應認識到人力不足帶來的風險，應根據(jù)患者實際配置足夠的護理人員，加強巡視，及時了解和滿足患者的需求。對護理人員進行科學合理的排班，保證重點環(huán)節(jié)、重點時段、重點人員的護理安全，增加夜班護士，安排高年資護理人員與低年資護士共同值班。

3.2.5 重視意外傷害事件的管理

從不良事件發(fā)生的嚴重性與頻率上分析，以非計劃性拔管和墜床、跌倒、暖瓶燙傷等意外事件為多見。應用品管圈進行不良事件的管理，分析事件發(fā)生的根本原因，采取針對性的措施[5]，如：改進導管固定材料，讓患者更舒適，固定更牢固，并請專人培訓、改進固定的方法，加強宣教，適當約束。全院一盤棋，共同行動，創(chuàng)造安全的病室環(huán)境，地面應防滑、保持干燥，購買質(zhì)量合格的暖瓶等以減少燙傷、跌倒等意外事件的發(fā)生。

[1] 郭瓊娥. 獎懲護理管理制度對預防護理失誤的作用[J]. 護理學雜志, 2010, 25(24): 58-60.

[2] 梁銘會. 醫(yī)院患者安全目標手冊[M]. 北京: 科學技術出版社, 2013: 95.

[3] 倪潔. JCI標準下國際患者安全目標應用于重癥監(jiān)護病房護理管理[J]. 護理學雜志, 2013, 28(19): 10-12.

[4] 楊莘, 王祥, 邵文利, 等. 335起護理不良事件分析及對策[J]. 中華護理雜志, 2010, 45(2): 130-132.

[5] 黃彩云, 覃紅梅. 品管圈在降低ICU患者氣管插管非計劃性拔管發(fā)生率中的應用[J]. 中國護理管理, 2013, 13(8): 47-49.

（責任編輯：劉俊華）

Applications of root cause analysis on nursing adverse events in one local general hospital

ZHANG Ruihong, MA Yajie, WANG Ye
(The People's Hospital of Tangxian County, Tangxian 072350, China)

Objective To analyze the root cause of nursing adverse events and formulate the corresponding measures. Methods The status of 49 nursing adverse events were analyzed retrospectively, the primary causes were traced to enable control measures to be devised. Results Accidents which including bed fall, tumble and empyrosis, unplanned extubation, infusion reaction, extravasation of drugs were the top four rankings of nursing adverse events. In the departments including general surgery, Neonatology, ICU, Obstetric, the incidence of adverse events was higer than that of other departments. The nurses with less than 5 years of service were predominant in the nurse responsible for the adverse events, accounting for 66.4%. Conclusion It shoud be strengthened to train the junior nurse and to manage variety catheters, the risk assessment of a high-risk group should be carried out to reduce the occurrence of accidents and to ensure the patients safety.

grade-two hospital; nursing adverse events; root cause analysis methods

R47

A

1674-490X(2014)03-0054-04

2014-02-24

張瑞紅（1980—），女，河北保定人，副主任護師，碩士，主要從事護理管理工作。E-mail: 13931391449@163.com