張晶，陳春紅，王艷飛

（河北大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi) 1 科，河北 保定 071000）

急性非ST段抬高型心肌梗死（acut-non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEAMI）是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的嚴(yán)重類型，目前認(rèn)為其主要的發(fā)病機(jī)制是冠狀動脈內(nèi)粥樣斑塊的不穩(wěn)定或破裂后觸發(fā)血小板激活、聚集和冠脈內(nèi)不完全閉塞性血栓的形成，從而引起心肌缺血壞死。其中血小板的激活、聚集是血栓形成的關(guān)鍵步驟，因此，抗血小板治療是治療急性非ST段抬高型心肌梗死的基礎(chǔ)和重要措施。目前臨床上主要使用阿司匹林、硫酸氫吡咯雷等作為常規(guī)藥物，而鹽酸替羅非班是血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa（GPⅡb/Ⅲa）受體拮抗劑，可拮抗血小板作用的最后通路，具有相對較強(qiáng)的抗血小板作用，可改善冠脈血流與心肌灌注。

本研究通過對醫(yī)院收治的急性非ST段抬高型心肌梗死患者，早期應(yīng)用鹽酸替羅非班進(jìn)行治療，觀察治療前后血小板聚集率的變化，以及主要心血管不良事件及出血事件的發(fā)生率，探討鹽酸替羅非班抗血小板的效果及藥物應(yīng)用的安全性。

1 對象與方法

1.1 對象

選擇2013年3月至2013年9月在河北大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)1科住院的急性非ST段抬高型心肌梗死患者99例。選取標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有病例均符合中華醫(yī)學(xué)會心血管分會和中華心血管病雜志編輯委員會制定的《不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)》。（2）均為急性非ST段抬高型心肌梗死患者，且需要排除以下情況者，急性感染患者；嚴(yán)重心力衰竭患者；肝、腎功能不全者；近3個月有腦卒中病史者；有肌病者；有惡性腫瘤患者；自身免疫性疾病患者；服用非甾體類抗炎藥物、糖皮質(zhì)激素患者。（3）發(fā)病24 h內(nèi)入院。

入選的非ST段抬高型心肌梗死患者99例，男性69例，女性30例，年齡在45～65歲，平均年齡（56.8±6.2）歲，將患者隨機(jī)分為鹽酸替羅非班組（A組）50例，平均病程（10.6±3.6）年；常規(guī)治療組（B組）49例，平均病程（9.9±3.9）年；2組在年齡、性別、吸煙、血脂、血糖、血壓等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 方法

2組均給予急性非ST段抬高型心肌梗死的常規(guī)治療，包括阿司匹林片（入院診斷后立即給予阿司匹林300 mg嚼服，此后為100 mg，1次/日口服）、硫酸氫氯吡格雷片（入院診斷后立即給予硫酸氫氯吡格雷片300 mg嚼服，此后為75 mg，1次/日口服）、硝酸酯類、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及β受體阻滯劑等。A組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予鹽酸替羅非班（商品名欣維寧，武漢遠(yuǎn)大制藥集團(tuán)有限公司生產(chǎn)）靜脈微量泵入，起始30 min靜脈滴注速率為0.4μg/(kg?min)，繼續(xù)以0.1μg/(kg?min)的速率持續(xù)靜脈泵入，持續(xù)72 h。

1.3 觀察指標(biāo)

2組分別于給予鹽酸替羅非班前、給予鹽酸替羅非班72 h后測定血小板聚集率（2組同時抽取靜脈血）；應(yīng)用濃度為5μ mol/L ADP作為致聚劑，測定血小板聚集率。監(jiān)測用藥期間出血不良反應(yīng)、血小板計數(shù)、血紅蛋白的含量以及肝、腎功能的變化。隨訪30 d，統(tǒng)計主要心血管不良事件發(fā)生率，包括急性心肌梗死、再發(fā)心絞痛、心源性猝死。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

所有資料用SPSS13.0統(tǒng)計分析軟件進(jìn)行處理，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間均數(shù)比較計量資料用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后差異采用配對t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 用藥前后血小板聚集率的變化

用藥前2組的血小板聚集率無差別，用藥治療72 h后，A組的血小板聚集率下降更明顯，與B組比較均有統(tǒng)計學(xué)意義；A組治療前后血小板聚集率差值與B組治療前后血小板聚集率差值比較有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 A組和B組血小板聚集率的比較（x±s）

2.2 隨訪心血管嚴(yán)重不良事件的發(fā)生情況

隨訪30 d，可見A組主要心血管不良事件的發(fā)生較B組明顯減少，見表2。

表2 A組和B組隨訪30 d主要心血管不良事件比較

2.3 不良反應(yīng)

2組給藥前后血小板、血紅蛋白、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、肌酐差異無統(tǒng)計學(xué)意義。替羅非班的主要不良反應(yīng)為出血和血小板減少，本研究A組中1例出現(xiàn)輕度牙齦出血，1例出現(xiàn)鼻出血，1例出現(xiàn)皮下淤血，未發(fā)生大出血及有臨床意義的血小板減少；B組無出血和血小板減少。

3 討論

冠狀動脈粥樣硬化斑塊是脂質(zhì)代謝紊亂、炎癥反應(yīng)、血管內(nèi)皮損傷共同作用的結(jié)果[1]。急性非ST段抬高型心肌梗死是由于不穩(wěn)定粥樣斑塊破裂，使血小板粘附、聚集，從而形成新的血栓導(dǎo)致的血管管腔部分堵塞?？寡“逅幬锸侵委熂毙苑荢T段抬高型心肌梗死的重要措施。鹽酸替羅非班是一種可逆性的非肽類GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑，具有特異性高、生物半衰期短、藥物不良反應(yīng)小等優(yōu)點(diǎn)。通過與GPⅡb/Ⅲa受體結(jié)合，來阻斷血小板的最后通路，以達(dá)到徹底抗血小板和抗血栓形成的作用[2]。

通過對99名急性非ST段抬高型心肌梗死患者用藥前后血小板聚集率的測定，發(fā)現(xiàn)A組血小板聚集率下降幅度明顯高于B組，說明在急性非ST段心肌梗死患者在早期聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林、硫酸氫氯吡格雷的基礎(chǔ)上靜脈使用鹽酸替羅非班，可使抗血小板作用更加強(qiáng)大、迅速、有效，從而更有效地預(yù)防血小板介導(dǎo)的血栓形成，改善預(yù)后。

30 d的隨訪，A組患者，主要心臟事件的發(fā)生率明顯減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，這正得益于其強(qiáng)大、有效的抗血小板作用，且抑制了血小板激活過程中釋放的大量炎癥因子和縮血管物質(zhì)，從而改善了微循環(huán)與心肌缺血狀態(tài)。許多國外大型臨床研究亦證明了鹽酸替羅非班在治療非ST段抬高型急性冠脈綜合征（不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死）中的臨床益處[3-4]。

雖然鹽酸替羅非班應(yīng)用越來越廣泛，但該藥的安全性及不良反應(yīng)也引起了廣泛關(guān)注。鹽酸替羅非班與肝素、阿司匹林聯(lián)合治療時，最常見的不良反應(yīng)是出血[5-6]。本組資料表明，在應(yīng)用鹽酸替羅非班期間，2組均無出現(xiàn)嚴(yán)重出血，僅出現(xiàn)個別牙齦出血、皮膚及黏膜出血，且血小板計數(shù)、血紅蛋白無明顯變化，無肝、腎功能損害。

綜上所述，鹽酸替羅非班是治療急性冠脈綜合征療效可靠的一種藥物。在急性非ST段抬高型心肌梗死早期應(yīng)用鹽酸替羅非班，可進(jìn)一步減低血小板聚集率，減少嚴(yán)重心血管事件的發(fā)生，改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后，且無嚴(yán)重出血、肝腎功能損害發(fā)生，安全有效，值得臨床推廣應(yīng)用。

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