陳 澈，院立新，李凈婭，張根明

腦出血是臨床常見病、多發(fā)病，具有病死率高、致殘率高的特點(diǎn)。目前，對于腦出血的中醫(yī)內(nèi)科治療仍存在不同認(rèn)識，尚未形成規(guī)范。本研究系北京市科委科技計(jì)劃重大項(xiàng)目“腦卒中兩項(xiàng)中醫(yī)關(guān)鍵治療方案規(guī)范研究”的部分內(nèi)容。

1 資料與方法

1.1 病例資料 來源于北京市五家二級以上醫(yī)院住院患者，采用多中心、隨機(jī)開放對照盲法終點(diǎn)評估設(shè)計(jì)方案，運(yùn)用中央隨機(jī)方法，借助SAS統(tǒng)計(jì)軟件，產(chǎn)生隨機(jī)序號，按入院先后順序，拆取相應(yīng)信封得到隨機(jī)序號，實(shí)施臨床隨機(jī)分組。共60例患者，治療組30例，男21例，女9例，年齡（59.13±12.91）歲。對照組30例，男19例，女11例，年齡（60.83±11.55）歲。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，兩組性別、年齡、發(fā)病時間、神經(jīng)功能缺損評分等基線資料具有可比性（P＞0.05）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合1995年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)；適合內(nèi)科保守治療；年齡18歲～80歲；發(fā)病72h內(nèi)；神經(jīng)功能缺損程度（NIHSS）評分5分～22分；發(fā)病前改良Rankin量表評分為0分～1分；自愿參加本研究并且知情同意。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 蛛網(wǎng)膜下隙出血及動靜脈畸形、腦淀粉樣血管病引起的腦出血；由腫瘤、外傷、血液病引起的腦出血；合并骨關(guān)節(jié)病、精神病、嚴(yán)重癡呆等影響臨床評價者；活動性潰瘍及有出血傾向者；正在參加其他藥物臨床試驗(yàn)者。

1.4 剔除或脫落標(biāo)準(zhǔn) 納入后發(fā)現(xiàn)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病例，未按規(guī)定用藥，未能完成本臨床觀察；無法判斷療效或資料不全等影響療效或安全性判斷者；納入后出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)；自動要求退出者；研究者發(fā)現(xiàn)不符合入組標(biāo)準(zhǔn)及依從性差者。

1.5 退出病例的處理 無論何種原因，均應(yīng)保留其病例記錄表，并以最后一次檢驗(yàn)結(jié)果轉(zhuǎn)為最終結(jié)果，對療效和不良反應(yīng)進(jìn)行全數(shù)據(jù)集分析。

1.6 治療方法

1.6.1 治療組 ①醒腦靜注射液20 mL 加入生理鹽水250 mL中靜脈輸注，每日1次，連續(xù)用14d；②辨證選用中藥免煎顆?？诜虮秋?，血瘀證兼熱毒內(nèi)蘊(yùn)方：三七10g，莪術(shù)10g，生蒲黃9g，生大黃3g，山梔10g，黃芩10g，茯苓20g，全瓜蔞20 g；血瘀證兼肝風(fēng)內(nèi)動方：三七10g，莪術(shù)10g，生蒲黃9g，天麻12g，鉤藤15g，赤芍12g，茯苓20g，生石決明30g；血瘀證兼痰濁阻絡(luò)方：三七10g，莪術(shù)10g，生蒲黃9g，全瓜蔞30g，半夏10g，茯苓20g，生大黃3g。每日1劑，早晚各1次，連續(xù)服用21d；③腦血疏口服液每次10mL，每日3次，從發(fā)病后第22天到發(fā)病后3 個月；④內(nèi)科基礎(chǔ)治療。1.6.2 對照組 參照2005年中華醫(yī)學(xué)會頒布的《中國腦血管病防治指南》腦出血治療方案進(jìn)行內(nèi)科基礎(chǔ)治療。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 療效評價指標(biāo) ①血腫吸收：入組當(dāng)天和第7天采用多田公式計(jì)算頭顱CT 血腫體積（0.5×最大面積長軸×最大面積短軸×層數(shù)）；②神經(jīng)功能缺損改善：觀察治療前后NIHSS量表評分、改良Rankin量表評分的變化。

1.7.2 安全性指標(biāo) 治療前后進(jìn)行凝血功能、肝腎功能等實(shí)驗(yàn)室檢查的評估。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 以全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議［1］通過的腦卒中患者神經(jīng)功能缺損恢復(fù)程度評定。基本痊愈：91%～100%；顯著進(jìn)步：46%～90%；進(jìn)步：18%～45%；無效：不足17%或評分增加，包括死亡。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0分析。計(jì)量資料采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，當(dāng)為非參數(shù)時，使用秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 發(fā)病3個月后的臨床療效 治療組總有效2 9例（96.67%），無 效1 例；對照組總有效27 例（90.00%），無 效3例，其中1例因血腫增大，臨床死亡。經(jīng)χ2檢驗(yàn)，治療組總有效率明顯高于對照組（P＜0.01）。詳見表1。

表1 兩組治療后臨床療效 例

2.2 入組當(dāng)天與入組7d血腫體積比較（見表2） 基線值經(jīng)過非數(shù)參檢驗(yàn)，兩組在病情嚴(yán)重程度上無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。經(jīng)非參數(shù)檢驗(yàn)，治療后血腫吸收情況治療組優(yōu)于對照組（P＜0.01）。

表2 入組當(dāng)天與第7天血腫體積比較 cm3

表2 入組當(dāng)天與第7天血腫體積比較 cm3

與對照組相比，1）P＜0.01。

組別 n 入組當(dāng)天 入組第7天 血腫體積差值治療組 30 11.90±9.48 6.86±7.501） 5.07±5.451）對照組 30 7.11±6.02 7.50±7.29 －0.38±3.78

2.3 發(fā)病3個月后病殘程度比較（改良Rankin量表） 經(jīng)非參數(shù)檢驗(yàn)，發(fā)病3個月病殘改善程度治療組優(yōu)于對照組（P ＜0.01）。詳見表3。

表3 兩組改良Rankin量表評分 分

表3 兩組改良Rankin量表評分 分

與對照組相比，1）P＜0.01。

組別 n 入組21天 發(fā)病3個月治療組 30 1.87±1.43 0.80±1.221）對照組 30 2.50±1.49 2.17±1.26

2.4 國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS評分）比較 經(jīng)秩和檢驗(yàn)，發(fā)病3個月神經(jīng)功能缺損改善程度治療組優(yōu)于對照組（P＜0.01）。詳見表4。

表4 兩組NIHSS量表評分比較 分

表4 兩組NIHSS量表評分比較 分

與對照組相比，1）P＜0.01。

組別 n 入組當(dāng)天 發(fā)病3個月 治療前后積分差治療組 30 7.63±5.43 1.10±2.111） 6.53±4.491）對照組 30 7.50±3.34 2.55±2.76 4.72±2.51

2.5 安全性監(jiān)測 兩組治療前后肝腎功能、血凝等生化指標(biāo)均無明顯異常（P＞0.05）。

3 討 論

腦出血屬出血性中風(fēng)［2］，主因憂思惱怒、嗜食厚味等誘因，引起臟腑陰陽失調(diào)，氣血逆亂，直沖犯腦，導(dǎo)致血溢腦脈之外［2］。傳統(tǒng)理論認(rèn)為離經(jīng)之血即為瘀血，即《素問·調(diào)經(jīng)論》所云“孫絡(luò)外溢，則經(jīng)有留血”。瘀血阻于腦竅，壓迫腦髓及周邊腦絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢，脈道不利，津液滲于脈外，在局部形成異常水液，輕者為痰，重者化水為腫，進(jìn)一步阻礙氣血津液對腦髓的滲灌滋養(yǎng)［3］。痰瘀互阻，日久蘊(yùn)而化熱，蒙蔽清竅，釀毒傷腦。《素問·至真要大論》提出“疏其血?dú)?，令其調(diào)達(dá)”。瘀祛則腦脈氣機(jī)通暢，痰水生成之源消除，氣血運(yùn)行調(diào)達(dá)，有利于正常生理功能恢復(fù)。

針對上述病機(jī)，采用辨病與辨證相結(jié)合的方法，優(yōu)化出以下治療方案：①抓住病機(jī)轉(zhuǎn)化關(guān)鍵點(diǎn)［4］，采用靜脈給藥，予醒腦靜注射液清熱解毒、開竅醒神，以消痰水生成之源，防止病情進(jìn)展。②血瘀作為基本病機(jī)貫穿腦出血病程始終，而風(fēng)、痰、火熱證呈現(xiàn)動態(tài)過程。本研究在活血化瘀基礎(chǔ)上，根據(jù)病情變化，動態(tài)口服平肝熄風(fēng)、化痰通絡(luò)、瀉熱解毒的中藥顆粒劑，體現(xiàn)出辨證論治的思路。③急性期后，實(shí)邪漸消，正虛尤著，多見氣虛血瘀，予腦血疏口服液治療。其主要成分為黃芪、水蛭、石菖蒲、牛膝、川芎，具有益氣、活血、化瘀之功用，可使治療更加系統(tǒng)和全面［5］。

活血化瘀方案治療腦出血可改善腦部血液代謝，促進(jìn)血腫吸收，降低病殘程度、改善神經(jīng)功能癥狀，且療效好、副反應(yīng)小。

本研究應(yīng)用活血化瘀法方案治療腦出血，治療組總有效率高于對照組，入組7d后患者血腫吸收情況治療組明顯優(yōu)于對照組，發(fā)病3個月病殘改善程度治療組優(yōu)于對照組，神經(jīng)功能缺損改善程度治療組優(yōu)于對照組（P＜0.01），且不良事件發(fā)生率小于對照組。

腦出血中醫(yī)活血化瘀治療方案在提高總體生活質(zhì)量、降低血腫增大體積、改善病殘程度、恢復(fù)神經(jīng)功能缺損及減輕不良轉(zhuǎn)歸等方面均優(yōu)于對照組。

［1］ 陳清棠.腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損評分標(biāo)準(zhǔn)［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：381－383.

［2］ 王永炎，張伯禮.中醫(yī)腦病學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：137－138.

［3］ 張根明，周莉，崔方圓，等.出血性中風(fēng)病因病機(jī)新認(rèn)識［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2013，11（1）：87－88.

［4］ 張根明，周莉，馬斌，等.腦出血中醫(yī)活血化瘀治療方案及其理論依據(jù)［J］.中國藥物警戒，2013，10（6）：352－354.

［5］ 黃小鋒，周德生.活血化瘀法治療腦出血急性期研究進(jìn)展［J］.中國中醫(yī)急癥，2007，16（10）：1250－1252.