劉瑩

【摘要】 肝內(nèi)膽管結(jié)石是臨床較常見的肝膽系統(tǒng)疾病，作者通過(guò)對(duì)28例肝內(nèi)廣泛泥沙結(jié)石患者，成功實(shí)施左肝次全切、膽管-空腸吻合術(shù)的手術(shù)室配合工作進(jìn)行了總結(jié)，強(qiáng)調(diào)了對(duì)手術(shù)相關(guān)因素的觀察及護(hù)理重點(diǎn)，不斷提高手術(shù)室護(hù)理工作質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 左肝次全切；膽腸吻合；手術(shù)配合

文章編號(hào)：1004-7484（2014）-06-3045-01

肝內(nèi)膽管結(jié)石是臨床較常見的肝膽系統(tǒng)疾病。膽管-空腸吻合術(shù)（Roux-en-Y吻合術(shù)），就是臨床上應(yīng)用于肝內(nèi)廣泛結(jié)石、膽管狹窄、膽道腫瘤等疾病的一種內(nèi)引流術(shù)。通過(guò)對(duì)28例病情較重的肝內(nèi)膽管結(jié)石病人施行左肝次全切、Roux-en-Y吻合術(shù)取得滿意效果。

1 資料和方法

本組28例病人中，男性18例、女性10例，年齡45-60歲，均為肝內(nèi)膽管廣泛結(jié)石，其中8例肝斷面取石200余粒以上、膽總管結(jié)石總重30g左右。

2 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1 手術(shù)病人心理干預(yù) 大多數(shù)病人對(duì)手術(shù)都有不同程度的恐懼心理。術(shù)前一日，由擔(dān)任本次手術(shù)的巡回護(hù)士到病房對(duì)病人進(jìn)行訪視，了解病人最擔(dān)心、最關(guān)心、最需要解決的問(wèn)題。首先強(qiáng)調(diào)“人”的概念，其次才是病[1]。針對(duì)不同疾病、不同文化層次、不同性別及年齡的手術(shù)病人有針對(duì)性地進(jìn)行心理干預(yù)。通過(guò)介紹手術(shù)室環(huán)境及麻醉方法等，解答其疑問(wèn)，告知自己會(huì)一直在他身邊，會(huì)盡最大努力保障其舒適安全，并建議病人與同病房術(shù)后病人交流，鼓勵(lì)其樹立信心，針對(duì)具體問(wèn)題做耐心細(xì)致的解釋安慰工作，減輕或解除病人的負(fù)面情緒。

2.2 器械、儀器、藥物準(zhǔn)備 除常規(guī)開腹器一套外，另備米氏分離鉗2把、大彎止血鉗6把、蚊式鉗6把、眼科手術(shù)剪一把、深腹拉鉤一套、銀夾鉗2把、銀夾數(shù)粒、雙極電凝器等。

2.3 環(huán)境要求無(wú)菌，冬季室溫保持在25度左右。

3 麻醉和手術(shù)體位

3.1 采用氣管插管、靜脈復(fù)合麻醉

3.2 手術(shù)體位 選用平臥位或右肋緣下抬高15度-45度。

4 手術(shù)配合

4.1 手術(shù)方法及步驟 常規(guī)消毒、鋪巾。取上腹直肌旁切口或右上腹肋緣下切口，進(jìn)腹后探查腹腔，遞深腹拉鉤，長(zhǎng)平鑷，鹽水紗墊保護(hù)隔離周圍臟器，充分暴露手術(shù)野。

4.2 長(zhǎng)彎血管鉗、手術(shù)剪分離、切斷肝圓韌帶、鐮狀韌帶、左冠狀韌帶，4號(hào)絲線結(jié)扎止血。游離肝十二指腸韌帶，預(yù)置橡膠管止血帶于韌帶處，止血備用。直角鉗鈍性分離肝左動(dòng)脈及左肝管，4號(hào)絲線結(jié)扎。同時(shí)分離門靜脈左支，同樣結(jié)扎。

4.3 切肝 手術(shù)刀沿正中裂左側(cè)切開肝包膜，分次用刀柄或手指鈍性分離肝組織，切斷切除左肝外葉，取石鉗經(jīng)肝斷面取石。

4.4 止血 熱鹽水紗墊敷于肝斷面止血，小圓針4號(hào)絲線將肝斷面作褥式縫合止血，最后行肝斷面帶蒂大網(wǎng)膜覆蓋。

4.5 肝門膽管-空腸吻合 直角鉗橫斷膽總管，膽總管遠(yuǎn)端1號(hào)絲線間斷縫合，封閉膽總管。腸鉗在距十二指腸懸韌帶6厘米處橫斷空腸，空腸遠(yuǎn)端與肝門膽管做端側(cè)吻合，空腸近端盲袢用銀夾2-3粒標(biāo)記后埋于切口皮下，小圓針1號(hào)絲線在距膽腸吻合口25厘米處做空腸與空腸端側(cè)吻合。

4.6 40度溫鹽水沖洗腹腔，置腹腔引流管。清點(diǎn)器械、紗布無(wú)誤后逐層關(guān)腹。

5 結(jié) 果

28例病人手術(shù)順利，手術(shù)中出血少，盡管手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，卻未發(fā)生因護(hù)理不當(dāng)而致的并發(fā)癥。

6 討 論

6.1 正確擺放手術(shù)體位 這類手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，難度大，因此必須維持一個(gè)既有利于充分暴露手術(shù)野，又不引起并發(fā)癥的體位。除常規(guī)在肝區(qū)背部襯墊海綿方枕外，對(duì)建立靜脈通道的左上肢外展不能超過(guò)90度，防止臂叢神經(jīng)損傷，受壓處墊棉墊。過(guò)度外展可使鎖骨下血管和腋部血管牽拉受壓于鎖骨和第一肋，使橈動(dòng)脈博動(dòng)消失，供血中斷。應(yīng)將托手板調(diào)節(jié)至手術(shù)床墊同一高度，固定應(yīng)穩(wěn)妥，同時(shí)防止下滑。在骶尾部放氣墊防壓傷。

6.2 靜脈通道的選擇 在切肝時(shí)常需阻斷肝門靜脈或下腔靜脈，以減少出血。但同時(shí)也引起下肢靜脈回流受阻，為準(zhǔn)確及時(shí)地補(bǔ)充血容量，故必須將靜脈通道建立在上肢，并同時(shí)開放兩路通道，保證輸血、輸液及麻醉給藥的通暢。通常用18號(hào)留置針建立通道用于補(bǔ)充血容量及緊急出血用，9號(hào)針用于麻醉給藥。

6.3 有效的止血 熱力能使蛋白質(zhì)凝固變形，當(dāng)血液遇熱而凝固時(shí)，可起到止血作用。我們?cè)谔幚砀螖嗝鏉B血時(shí)利用這一原理，將生理鹽水加熱至80度后，把紗布?jí)|浸于熱水中，擰干后敷于創(chuàng)面進(jìn)行止血。本組均采用熱敷與縫扎相結(jié)合的止血方法，對(duì)肝斷面進(jìn)行處理，收到滿意效果。

6.4 保證手術(shù)室溫度，維持患者正常體溫 腹部手術(shù)由于大面積體表和腹腔創(chuàng)面長(zhǎng)時(shí)間暴露，術(shù)中大量輸液輸血及全身麻醉狀態(tài)下體溫調(diào)節(jié)功能受抑制等多種因素常導(dǎo)致患者術(shù)中體溫下降，低體溫可對(duì)機(jī)體帶來(lái)多種不利影響，導(dǎo)致凝血功能降低、麻醉復(fù)蘇延遲及增加傷口感染率等[2]，因此保持術(shù)中正常體溫非常重要。

6.5 巡回護(hù)士配合工作對(duì)保證手術(shù)安全起到重要作用，必須全面了解病情，熟悉手術(shù)進(jìn)程，隨時(shí)注意手術(shù)步驟，注意觀察術(shù)中出血情況，初步估計(jì)紗布中含血量及負(fù)壓吸引瓶?jī)?nèi)血液量，特別是在斷肝時(shí)更要嚴(yán)密觀察血壓、心率及出血量，斷肝時(shí)易出血，可引起血容量急劇減少，造成血壓劇降。這時(shí)需采加壓輸血器，快速輸注血液，及時(shí)大量快速輸血輸液，以補(bǔ)充血容量，改善循環(huán)。

6.6 對(duì)尿量的觀察 術(shù)前常規(guī)留置導(dǎo)尿管。不僅利于膀胱的及時(shí)排空，更重要的是通過(guò)尿量的觀察了解臟器的灌注情況，大出血經(jīng)過(guò)及時(shí)補(bǔ)血補(bǔ)液，是否循環(huán)得以改善，如果每小時(shí)尿量少于30毫升，要及時(shí)向麻醉醫(yī)師報(bào)告，以便隨時(shí)調(diào)整輸血輸液量。

7 小 結(jié)

綜上所述，肝左葉次全切，Roux-en-Y吻合術(shù)作為肝內(nèi)廣泛膽管結(jié)石的重要治療手段，在我院廣為開展。雖然手術(shù)難度大，但只要我們?cè)谑中g(shù)中做到認(rèn)真、細(xì)致的觀察與護(hù)理，密切配合手術(shù)醫(yī)師及麻醉師操作，就能提高手術(shù)的成功率，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

[1] 張海芬，趙愛平，劉艷珍.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)在手術(shù)室護(hù)理中的應(yīng)用[J].全科護(hù)理雜志，2012，10（1）：259-260.

[2] 胡彩虹，管訊.術(shù)中保溫對(duì)全身麻醉后腹部手術(shù)患者的護(hù)理效果觀察，2009，25（5）：12-13.