梁衍祥 高啟龍 陳建琨 吳繼昆

【摘要】揪皮椎體成形術(shù)(PVP)和椎體后凸成形術(shù)(PKP)是一種骨科微創(chuàng)方法，與傳統(tǒng)手術(shù)比，其手術(shù)時間短，效果顯著，病人比較滿意；主要用于椎體壓縮性骨折、椎體轉(zhuǎn)移瘤、椎體血管瘤及骨髓瘤等疾病。這兩種術(shù)式都向病椎推注骨水泥，達起到增加椎體強度、恢復(fù)椎體高度、預(yù)防椎體塌陷、穩(wěn)定椎體、迅速止痛、改善患者活動狀況、局部殺滅腫瘤等作用。因此，手術(shù)也伴有并發(fā)癥，了解PVP和PKP術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的原因、發(fā)病率及其防治措施，總結(jié)前人經(jīng)驗，避免或減少類似情況發(fā)生，對臨床應(yīng)用有一定意義。

【關(guān)鍵詞】鬃堤宄尚問酰緩笸鉤尚問酰還撬泥；并發(fā)癥

【中圖分類號】R722.12 【文獻標(biāo)識碼】B【文章編號】1004-4949(2014)06-0038-01

在我國，老年性骨質(zhì)疏松、骨腫瘤導(dǎo)致的椎體骨折發(fā)病率不斷升高。隨著我國人口壽命的延長、經(jīng)濟水平不斷增加，對生活質(zhì)量要求提高，傳統(tǒng)治療手段已不能滿足患者的需求［1］，而經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(PKP)是近年來微創(chuàng)脊柱外科常用的技術(shù)，用于治療疼痛性椎體病變可收到立竿見影的效果。目前主要用于治療骨質(zhì)疏松所致椎體壓縮性骨折、椎體轉(zhuǎn)移性及其他原發(fā)性惡性腫瘤及椎體血管瘤?？善鸬皆黾蛹怪鶑姸群头€(wěn)定性、減輕患者疼痛、縮短臥床時間以及預(yù)防椎體再塌陷發(fā)生等作用。術(shù)后下地時間早；避免了患者長期臥床引起的各種并發(fā)癥。但如果在PVP與PKP治療時指征掌握不嚴(yán)，手術(shù)操作不當(dāng)，?？梢饑?yán)重的并發(fā)癥，甚至可引起死亡。不同骨水泥的化學(xué)成分和固化反應(yīng)、時間均不一樣，就常見的并發(fā)癥進行分析和總結(jié)，并提出一系列的防治策略。

1骨水泥滲漏

為最常見的并發(fā)癥。臨床醫(yī)生一般喜歡按滲漏部位將其分為椎管內(nèi)硬膜外滲漏、神經(jīng)孔滲漏、椎間盤滲漏、脊柱旁軟組織滲漏、椎旁靜脈滲漏和穿刺針道滲漏等。臨床研究表明，椎間盤滲漏和椎旁靜脈滲漏通常不會引起臨床癥狀。脊柱旁軟組織的少量滲漏通常也無明顯的臨床癥狀．但椎管內(nèi)硬膜外滲漏和神經(jīng)孔滲漏可能會引起脊髓和神經(jīng)根受壓癥狀。

1．1最常見原因主要有：①患者骨質(zhì)疏松較重、骨腫瘤破壞嚴(yán)重或損傷過嚴(yán)重，造成椎體皮質(zhì)不完整。②穿刺技術(shù)或操作不當(dāng)，在穿刺過程中損傷椎弓根皮質(zhì)或終板，多次穿刺使通道增寬。③為了追求更好的椎體復(fù)張，球囊擴張?zhí)^，造成損傷皮質(zhì)的不連續(xù)；為了追求骨水泥較好地彌散，骨水泥在“稀薄期”內(nèi)注射，注入量多，注射壓力大。④骨水泥注入后，拔針時間過早，骨水泥可沿不準(zhǔn)確穿刺導(dǎo)致的椎弓根或椎體皮質(zhì)破損處滲漏。⑤X線監(jiān)測不充分，術(shù)中需要連續(xù)監(jiān)測，由于設(shè)備及操作者的技術(shù)不同、術(shù)中圖像清晰度不同、每次透視位置角度的差異，均可誤導(dǎo)術(shù)者，發(fā)生骨水泥外漏。

1.2預(yù)防策略：準(zhǔn)確掌握適應(yīng)證及禁忌證是提高療效與減少并發(fā)癥的前提條件；標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)操作可降低骨水泥的滲漏；經(jīng)椎弓根入路有效預(yù)防骨水泥經(jīng)靜脈路徑滲漏；骨水泥在注射過程中全程影像監(jiān)控，一旦發(fā)現(xiàn)滲漏立即停止注射；椎體壁有破損時，盡量避免手術(shù)，必要時采用分布注射法注射骨水泥；有研究［2］還指出，骨水泥的滲漏率與注射劑量呈正相關(guān)，根據(jù)術(shù)中情況，注入適量骨水泥，遵守寧少勿多的原則；骨水泥黏滯性是導(dǎo)致骨水泥滲漏的關(guān)鍵因素，骨質(zhì)疏松嚴(yán)重的患者注入相對高黏度的骨水泥滲漏率較低；

①術(shù)前通過CT和MRI檢查，評估椎體終板及椎體皮質(zhì)的完整性，尤其是后壁的完整性；椎體壓縮程度>75％，不建議行PVP或PKP治療。

②穿刺前應(yīng)用輔助定位器定位傷椎；穿刺時可用釘錘敲擊穿刺針，使其穿過皮質(zhì)，避免用手推進時力量難以掌握。

③球囊擴張時最佳位置應(yīng)該在椎體的前中部，與上下終板的距離一致且左右對稱，避免擴張時導(dǎo)致終板或側(cè)壁繼發(fā)骨折。

④骨水泥要臨時調(diào)制，嚴(yán)格按照比例調(diào)配，切勿過稀或過稠，一般在“拉絲后期”注射，切勿過早注射，否則骨水泥流動性大，注入椎體容易發(fā)生滲漏。

⑤骨水泥注入方法一定要準(zhǔn)確。穿刺針須穿刺至椎體的前1／3處．但若穿刺穿出椎體前緣，則必須退至椎體后1／2處再進行注射。骨水泥注射超過椎體中線后則需謹(jǐn)慎，達到椎體的后1／3時則應(yīng)停止注射；如注射阻力突然消失。則提示椎體破裂，骨水泥滲漏，須立即停止注射。因此高質(zhì)量的影像學(xué)監(jiān)視是防止?jié)B漏的關(guān)鍵。

⑥術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征及雙下肢感覺、活動情況。術(shù)中

應(yīng)經(jīng)常詢問患者有無不適情況，注意患者神志變化。

⑦對塌陷較嚴(yán)重，特別是明顯存在椎體骨皮質(zhì)裂隙者，是骨水泥滲漏的高危因素．則應(yīng)優(yōu)先選擇PKP；

⑧多個椎體連續(xù)注射骨水泥時，椎體內(nèi)壓力增加，骨水泥滲透率增加，一般椎體連續(xù)注射骨水泥不超過3個椎體。

有些學(xué)者［3］提出當(dāng)骨水泥滲漏并出現(xiàn)神經(jīng)癥狀需手術(shù)減壓時，椎板切除減壓術(shù)是最常用的手術(shù)方式。為了保證手術(shù)安全，減少

臨床滲漏并發(fā)癥的發(fā)生，程永紅［9］認(rèn)為胸椎每個椎體注入量一般不超過５ｍｌ，腰椎每個椎體注入量一般不超過７ｍｌ，在具體操作時根據(jù)每個患者實際情況隨機應(yīng)變，在規(guī)范操作的基礎(chǔ)上注意個性化處理，才是最明智的選擇。

2 肺栓塞

肺栓塞應(yīng)屬PVP或PKP引治療中最嚴(yán)重的并發(fā)癥，臨床上很少見，發(fā)生率約為0.3％，目前國內(nèi)有關(guān)肺栓塞報道很少；一旦引起臨床癥狀則后果嚴(yán)重。較常見的臨床表現(xiàn)是呼吸困難、胸痛、暈厥，稱之為三聯(lián)征，另外患者術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)難以解釋的咯血、呼吸急促、心悸、血壓下降等臨床表現(xiàn)時都應(yīng)高度懷疑。

2.1最常見原因主要有：①骨水泥向椎旁脈絡(luò)叢滲漏并經(jīng)靜脈回流擴散可引起肺栓塞。骨水泥注射入椎體內(nèi)時尚未完全聚合，部分

未聚合的單體可隨靜脈擴散，進入肺部也可能導(dǎo)致肺栓塞。②程永紅［4］研究認(rèn)為脂肪栓塞是肺栓塞的重要原因。高灌注壓可導(dǎo)致骨髓組織中脂肪進入靜脈血管，形成栓子，經(jīng)右心進入肺引起肺脂肪栓塞。

2.2預(yù)防策略：一旦診斷為急性肺栓塞，應(yīng)及早進行溶栓抗凝治療，對于由骨水泥滲漏至肺部形成肺栓塞造成嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)癥狀的患者，手術(shù)切開取栓子是非常必要的，但前提是經(jīng)CT或血管造影準(zhǔn)確定位栓子的部位。肺栓塞一旦引起臨床癥狀病情兇猛,因而重在預(yù)防。

①控制手術(shù)節(jié)段。有研究表明發(fā)生肺栓塞的幾率與一次手術(shù)的椎體數(shù)量及骨水泥注入量呈正相關(guān)關(guān)系。以臨床癥狀為主要依據(jù)謹(jǐn)慎選擇靶椎體，一次手術(shù)不宜超過3個節(jié)段。

②避免在稀薄期注入骨水泥，推注過程宜緩慢。以降低注射壓力。PVP手術(shù)中為減少滲漏，可先注射0．5～1ml，稍等片刻(約15～20s)后再繼續(xù)注射。Hulme等［5］建議，無論是否有癥狀發(fā)生，術(shù)后應(yīng)常規(guī)拍攝胸部X線片。以早期發(fā)現(xiàn)骨水泥栓子。

3骨水泥毒性反應(yīng)主要原因及預(yù)防

骨水泥毒性反應(yīng)是由于凝固時產(chǎn)生發(fā)熱反應(yīng)，大量游離單體經(jīng)血液進入心血管系統(tǒng)，抑制心肌收縮并擴張血管，從而降低心輸出率，使血壓降低，并出現(xiàn)心率反射性增快及心律失常。很多患者在椎體內(nèi)注入骨水泥后會出現(xiàn)血壓降低、頭暈、心悸、惡心等癥狀；預(yù)防骨

水泥毒性反應(yīng)可在注入骨水泥前靜脈注射地塞米松5mg，提高機體應(yīng)激能力，注射時密切觀察患者血壓和心電圖變化，若出現(xiàn)血壓進行性下降，則靜脈注射麻黃素［6］。注射骨泥前輸入適量的膠體液對預(yù)防血壓下降也有一定作用。

4與穿刺相關(guān)并發(fā)癥主要原因及預(yù)防

與穿刺有關(guān)的并發(fā)癥主要有3個：腦脊液漏、肋骨骨折和肋間神經(jīng)痛。腦脊液漏的發(fā)生多數(shù)因為穿刺角度過大，椎弓根內(nèi)側(cè)壁穿破損傷硬膜，其表現(xiàn)為穿刺完成置入導(dǎo)針后，自穿刺針道持續(xù)流出較稀薄、淡紅色、微粘稠的液體，此時需高度懷疑硬膜損傷所致的腦脊液漏，應(yīng)及時調(diào)整重新穿刺。肋骨骨折多發(fā)生在嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的老年病例，由于術(shù)中體位不當(dāng)［7］、穿刺時過分使用暴力按壓，或因穿刺點過于偏外導(dǎo)致。肋間神經(jīng)痛可由于穿刺失誤進入椎間孔損傷肋間神經(jīng)而發(fā)生，也可因骨水泥漏入椎間孔引起。以上3種并發(fā)癥只要注意規(guī)范操作、嚴(yán)密透視下監(jiān)視穿刺是完全可以避免的。

5小結(jié)

綜上所述，PKP作為一種治療骨質(zhì)疏松椎體壓縮骨折及椎體腫瘤等的微創(chuàng)介入療法，已經(jīng)被廣大臨床醫(yī)生所認(rèn)可，為提高患者晚年生活質(zhì)量，極大節(jié)約人力，減輕社會經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，但是其所存在的并發(fā)癥對手術(shù)療效及患者預(yù)后的影響不容忽視。應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，遵守操作規(guī)程，提高操作技能，以降低或避免并發(fā)癥的發(fā)生。

參考文獻

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