朱樂全 何德英

【摘要】目的：探討人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期進(jìn)行規(guī)范康復(fù)訓(xùn)練的臨床療效。方法：2011年1月至2013年10月我科收治的人工全髖關(guān)節(jié)置換住院患者84例，為康復(fù)組，給予系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練程序；回顧分析2008年1月至2010年12月我科收治的人工全髖關(guān)節(jié)置換住院患者74例，為對照組，進(jìn)行常規(guī)的護(hù)理及隨意的訓(xùn)練。結(jié)果：兩組患者術(shù)后2周并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后6個月髖關(guān)節(jié)功能評價恢復(fù)優(yōu)良率比較,均有顯著性差異(P＜0.01)。結(jié)論：對人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者實施系統(tǒng)、規(guī)范的康復(fù)訓(xùn)練，能有效預(yù)防并發(fā)癥，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能良好恢復(fù)。

【關(guān)鍵詞】全髖關(guān)節(jié)置換；康復(fù)訓(xùn)練；Harris評分。

【中圖分類號】R687.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1004-4949(2014)06-0061-01

隨著社會的發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在臨床已經(jīng)是一種比較安全有效的關(guān)節(jié)手術(shù)，但以往由于沒有進(jìn)行良好的康復(fù)訓(xùn)練程序致使患者術(shù)后功能恢復(fù)往往不夠理想，并且容易出現(xiàn)深靜脈血栓形成、肺部感染、壓瘡、假體感染、脫位等術(shù)后并發(fā)癥，導(dǎo)致患者住院時間長、花費高，并且影響生活質(zhì)量。人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患肢功能的恢復(fù)程度，不僅取決于假體的選擇和關(guān)節(jié)置換手術(shù)的技術(shù)水平，術(shù)前及術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練程序更是在其中起著重要作用［1］。2011年1月至2013年10月我科收治的人工全髖關(guān)節(jié)置換住院患者84例，為康復(fù)組；回顧分析我科2008年1月至2010年12月收治的人工全髖關(guān)節(jié)置換住院患者74例，為對照組。康復(fù)組給予系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練程序，對照組進(jìn)行常規(guī)的護(hù)理及隨意的訓(xùn)練。兩組比較，康復(fù)組效果滿意?，F(xiàn)將具體介紹如下：

1臨床資料與方法

1.1 一般臨床資料2011年1月至2013年10月我科收治的住院患者84例，為康復(fù)組：其中男51例，女33例；年齡48 -93歲，平均年齡72.6歲；股骨頸骨折46例，股骨頭壞死21例子，其他髖關(guān)節(jié)疾患7例；采用骨水泥型固定31例，采用非骨水泥型固定53例。2008年1月至2010年12月我科收治的住院患者74例，為對照組：其中男48例，女26例；年齡42-89歲，平均年齡70.3歲；股骨頸骨折40例，股骨頭壞死29例子，其他髖關(guān)節(jié)疾患5例；采用骨水泥型固定27例，采用非骨水泥型固定47例。兩組患者在年齡，性別、病因、假體類型上均無顯著性差異。

1.2方法康復(fù)組給予系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練程序；對照組進(jìn)行常規(guī)的護(hù)理及隨意的訓(xùn)練。

1.2.1系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練程序：

（1）、術(shù)前康復(fù)指導(dǎo)①預(yù)防肺部并發(fā)癥：術(shù)前進(jìn)行胸肺訓(xùn)練，床上做擴胸運動及縮唇式深呼吸，或讓患者吹氣泡、氣球，加強胸、膈呼吸肌的肌力和耐力，增加肺活量。②防止關(guān)節(jié)粘連、維持和恢復(fù)肌力：做股四頭肌等長收縮練習(xí)、踝關(guān)節(jié)的背伸跖屈及旋轉(zhuǎn)運動等，以保持患肢關(guān)節(jié)與肌肉的活動能力，減少關(guān)節(jié)攣縮和肌肉萎縮。③預(yù)防壓瘡及排便練習(xí)：為術(shù)后臥床做準(zhǔn)備，術(shù)前指導(dǎo)患者練習(xí)抬臀，抬臀活動8-10組/日，每組5-10個；老年體弱患者視體力而定。④預(yù)防深靜脈血栓及泌尿系統(tǒng)感染：指導(dǎo)患者多飲水，每日2000-2500ml，降低血液粘稠度，防止深靜脈血栓，同時還預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染。

（2）、術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練

1）、術(shù)后當(dāng)天患者術(shù)后患肢小腿下方墊一軟枕，使髖、膝關(guān)節(jié)稍屈曲可減輕疼痛，在兩腿間放一“T”形枕墊，患肢穿丁字鞋，以防患肢內(nèi)收，避免髖關(guān)節(jié)脫位，麻醉清醒后，指導(dǎo)雙踝關(guān)節(jié)背伸跖屈運動，術(shù)后6小時后可在床上做些簡單活動如深呼吸、擴胸等。

2）、術(shù)后1-2 天①踝關(guān)節(jié)主動運動練習(xí)：患肢踝關(guān)節(jié)的主動背伸跖屈運動、旋轉(zhuǎn)運動，每個運動保持5s，每組5-10次，每天3-4組。②髕骨推移按摩：進(jìn)行患肢髕骨上下、左右推移，加強髕骨的滑動和擠壓，同時進(jìn)行髕骨周圍、膝關(guān)節(jié)后部及小腿后部的按摩與擠壓。③髖關(guān)節(jié)周圍肌肉的等長收縮練習(xí)：術(shù)后第1天開始，進(jìn)行股四頭肌、腘繩肌、臀大肌、臀中肌等長收縮鍛煉，大腿及臀部肌肉同時收縮3 秒，再舒張3秒，每日3組，每組10次。

3）、術(shù)后3-7天（拔出引流管后）①髖、膝關(guān)節(jié)主動屈伸訓(xùn)練：患肢足尖伸直，足底緊貼床面，屈膝使足跟向臀部靠近，然后慢慢伸直。每組10次，每天2-3組。②抬臀動作：以雙肘支撐或利用床上吊環(huán)挺起上半身，臀部逐漸抬離床面，保持雙腿伸直，保持10s。每組5-10次，每天3-4組。③橋式運動：在患肢膝下墊枕使髖彎曲到10°-20°，以膝部為支點做挺髖動作。每組5-10次，每天3-4組。④外展訓(xùn)練：雙下肢保持中立位，患肢由中立位向外展（不超過30-40°），再回到中立位，注意雙足伸直，患肢不能內(nèi)旋。每組10次，每天2-3組。⑤抬腿伸膝訓(xùn)練：患肢膝下墊枕，利用膝部為支點逐漸將小腿抬離床面做伸膝動作，在空中保持10ｓ后逐漸放下。每組10次，每天2-3組。

4）、術(shù)后1-2周①向健側(cè)翻身：患側(cè)髖關(guān)節(jié)伸直，保持旋轉(zhuǎn)中立位，用同側(cè)手掌墊在大粗隆后面，向健側(cè)翻身。②仰臥位轉(zhuǎn)移至坐位：協(xié)助患者坐起，通過健肢和雙上肢將患肢移至床沿，雙下肢下垂，膝關(guān)節(jié)屈曲至90°。③坐位到站立位：協(xié)助患者先將健肢著地，用手撐住床沿或助行器，挺健髖站起，患肢不負(fù)重觸地。④站立位髖后伸訓(xùn)練、外展訓(xùn)練：保持身體站立位，挺胸抬頭，患肢慢慢后伸，拉伸屈髖肌群；保持身體站立位下肢向外展，然后慢慢回收。每組30 次，每天3組。⑤在四角助行器或平行杠協(xié)助下進(jìn)行健肢支撐下三點式步行，術(shù)肢不負(fù)重。⑥從助行器或平行杠逐漸過渡到扶雙拐行走，以健肢及雙拐為支撐，三點式步態(tài)行走，術(shù)肢在不負(fù)重下作小范圍的觸地式擺動。⑦術(shù)肢觸地式負(fù)重訓(xùn)練：從術(shù)肢足尖著地（負(fù)重約30%）開始，逐漸到前腳掌著地（負(fù)重約60%），最后全腳掌著地。

（3）、出院后的訓(xùn)練指導(dǎo)患者出院后繼續(xù)進(jìn)行肌力、助力和步行的訓(xùn)練。上樓梯時，健肢先行；下樓梯時，患肢先行。在日常生活中，保持患肢處于外展位或中立位，6-8周內(nèi)髖關(guān)節(jié)屈曲不超過90°，禁止蹺二郎腿、交叉雙腿、坐矮凳子或沙發(fā)等動作，洗澡時用淋浴忌用浴缸，入廁坐式忌蹲式。使用助行工具至術(shù)后6個月，禁止跑跳、爬山、提重物，避免髖關(guān)節(jié)遭受各方壓力，減少人工髖關(guān)節(jié)的磨損。

2結(jié)果

2．1評價方法①術(shù)后2周進(jìn)行術(shù)后并發(fā)癥（深靜脈血栓形成、肺部感染、泌尿道感染、壓瘡、假體感染、脫位、便秘）發(fā)生率的統(tǒng)計。②術(shù)后6個月由手術(shù)醫(yī)師按Harris評分標(biāo)準(zhǔn)，對兩組患者髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行門診隨訪評定。其內(nèi)容主要包括疼痛(44分)、功能(47分)、關(guān)節(jié)活動范圍(5分)、畸形(4分)4個方面，90～100分為優(yōu)，8O～89分為良，70～79分為可，70分以下為差。

2．2評價結(jié)果術(shù)后2周2組患者并發(fā)癥發(fā)生率的對比統(tǒng)計（見表l）。術(shù)后6個月，Harris評分標(biāo)準(zhǔn)評定2組患者髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率的對比統(tǒng)計（見表2）。

表1 術(shù)后2周2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

組別例數(shù) 深靜脈 肺部泌尿道壓瘡假體脫位 便秘 并發(fā)癥血栓形成感染感染 感染 發(fā)生率康復(fù)組 840 0 00 0 0 44.8%對照組 74 22 4 21 4 628.3%注：*Fisher exact test:x2=16.47,P＜ O．01

表2術(shù)后6個月2組患者髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較

組別 例數(shù)優(yōu) 良 可 差 優(yōu)良率康復(fù)組8452 29 3 096.4%對照組7426329 778.4%注：* Fisher exact test: x2=18.25,P＜ O．01

3討論

上世紀(jì)70 年代以來，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在歐美發(fā)達(dá)國家已被廣泛應(yīng)用，每年施行全髖關(guān)節(jié)置換的病例數(shù)都在大幅度、穩(wěn)定增長中［2-3］。人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是解除髖關(guān)節(jié)疾患病人的病痛、矯正畸形、恢復(fù)功能的一種行之有效的方法，而康復(fù)指導(dǎo)是保證治療成功的重要因素［4］。目前，人工全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)方案已經(jīng)規(guī)范化，但國內(nèi)外還沒有相應(yīng)的能夠得到普遍認(rèn)可的、規(guī)范化的康復(fù)訓(xùn)練程序。在不同的國家、不同的醫(yī)療機構(gòu)之間所采用的康復(fù)訓(xùn)練程序也都存在著不同程度的差異，甚至分歧，這種現(xiàn)象在國內(nèi)的全髖關(guān)節(jié)置換的康復(fù)治療中顯得更為突出。

近年來，我們通過學(xué)習(xí)國內(nèi)外先進(jìn)的康復(fù)訓(xùn)練程序，“取其精華，去其糟粕”，制定了規(guī)范的人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練程序，建立了髖關(guān)節(jié)置換康復(fù)治療程序體系，這個體系內(nèi)包括了康復(fù)治療師、物理治療師、護(hù)士及醫(yī)生，甚至還包括少部分心理學(xué)家。治療過程中，各學(xué)科相互交融，手術(shù)、護(hù)理、康復(fù)為一體，并應(yīng)用于臨床。通過康復(fù)組與對照組的對比分析，康復(fù)組取得了滿意的康復(fù)效果，術(shù)后2周無深靜脈血栓形成、肺部感染、泌尿道感染、壓瘡、假體感染、脫位等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，并發(fā)癥的發(fā)生率與對照組比較具有統(tǒng)計學(xué)意義(p<0.01)；康復(fù)組經(jīng)過規(guī)范的康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)后6個月按Harris評分標(biāo)準(zhǔn)對髖關(guān)節(jié)進(jìn)行功能評定，優(yōu)良率與對照組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(p<0.01)?？祻?fù)治療的主要目的是通過訓(xùn)練加強關(guān)節(jié)周圍肌群功能，重建關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，改善患肢血運防治血栓及血腫形成［5］。在整體化、全面化、個體化、循序化、經(jīng)濟(jì)化的原則上制定的康復(fù)訓(xùn)練程序，對圍手術(shù)期人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者實施規(guī)范化系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練，能有效預(yù)防圍手術(shù)期的并發(fā)癥，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能良好恢復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

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